抗血小板藥物應(yīng)該如何服用

抗血小板藥物應(yīng)該如何服用？腦血管病的常用藥有很多，包括抗血小板藥物、抗凝藥物、他汀類藥物、溶栓藥物、促進(jìn)微循環(huán)藥物、神經(jīng)保護(hù)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。我們先講應(yīng)用最廣泛的藥物---抗血小板藥物。一、什么是抗血小板藥？抗血小板藥物是抗血小板聚集藥物的總稱，它能抑制血小板的粘附和聚集功能，減少凝血酶形成和釋放，進(jìn)而減少血栓形成，臨床上主要用于預(yù)防和治療因血小板聚集性增高引起的心、腦及外周動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病，如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、腦卒中，心肌梗死等。二、什么情況下需要服用抗血小板藥物？1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?？寡“逯委熤饕糜谖雌屏扬B內(nèi)動(dòng)脈瘤和置入支架的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。（1）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者：長(zhǎng)期服用單一抗血小板藥不會(huì)增加顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，但抗血小板治療可能會(huì)增加蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率。（2）置入支架的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者：術(shù)前2h負(fù)荷劑量雙抗或術(shù)中替羅非班（破裂性），術(shù)前應(yīng)用雙抗治療達(dá)到最大藥理作用后開展手術(shù)（未破裂）；術(shù)后再采取個(gè)性化抗血小板治療（單抗或雙抗）。2、缺血性腦血管病?？寡“逯委熢谌毖宰渲屑毙云诩伴L(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療中具有基石地位，主要用于急性缺血性卒中和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者。（1）治療：急性缺血性卒中患者在發(fā)病后24~48h內(nèi)服用阿司匹林；對(duì)于輕型卒中及高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療。（2）預(yù)防：對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，高?；颊?，首選抗血小板藥物治療。三、抗血小板藥物分幾類？抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、緩釋型雙嘧達(dá)莫和西洛他唑等，臨床上最常用的是阿司匹林或氯吡格雷。最具代表性的藥物：阿司匹林。根據(jù)作用機(jī)制可分為：1.環(huán)氧化酶抑制劑：如阿司匹林、吲哚布芬等；2.血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑：如氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛；3.磷酸二酯酶抑制藥：如雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等；4.GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥：如依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。四、哪些情況不能服用抗血小板藥物？1.有出血癥狀的潰瘍病或其他活動(dòng)性出血時(shí)；2.血友病或血小板減少癥；3.潰瘍病或腐蝕性胃炎；4.葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷者(引起溶血性貧血偶見)；5.痛風(fēng)(該品可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留)；6.肝功能減退時(shí)可加重肝臟毒性反應(yīng)，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)；7.心功能不全或高血壓，大量用藥時(shí)可能引起心力衰竭或肺水腫；8.腎功能衰竭時(shí)可有加重腎臟毒性的危險(xiǎn)。五、服用抗血小板藥物期間應(yīng)注意什么？抗血小板藥物是一柄雙刃劍，需警惕其出血副作用；同時(shí)藥物存在代謝個(gè)體性，需注意藥理學(xué)監(jiān)測(cè)。1.服藥期間應(yīng)觀察有無異常出血現(xiàn)象：嘔血、便血、黑便、牙齦出血、皮下淤血、流鼻血、咯血、月經(jīng)增多等。對(duì)腎功能不全者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。2.掌握適宜劑量。一個(gè)納入287項(xiàng)研究的薈萃分析顯示口服阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%；口服75~150mg/d，心血管事件下降32%，為最大療效；口服150~325mg/d，心血管事件下降不到25%。3.對(duì)于有消化性潰瘍的患者，長(zhǎng)期口服抗血小板藥前應(yīng)檢測(cè)和根除幽門螺桿菌。4.有服用阿司匹林禁忌癥的患者，可選用氯吡格雷替代，但應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出血事件的發(fā)生。5.部分患者存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗，這可導(dǎo)致患者即使服用了這兩種藥物，仍然無法達(dá)到治療效果，這可能是臨床上部分患者出現(xiàn)動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的病因之一。目前可以通過血栓彈力圖檢查快速而準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)阿司匹林、氯吡格雷對(duì)血小板的抑制效果。6.抗血小板藥物的藥效與其血漿濃度無關(guān)，其作用時(shí)間與血小板存活半衰期有關(guān)(大概7天)。因此，對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)且存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)咨詢您的主管醫(yī)生，必要時(shí)需在術(shù)前1周停用抗血小板藥物，以減少術(shù)中或術(shù)后大出血的發(fā)生。7.飲酒后不宜服用阿司匹林，因?yàn)槟芗觿∥刚衬て琳蠐p傷，從而導(dǎo)致胃出血。06常用的抗血小板藥物上下滑動(dòng)查看：1、阿司匹林阿司匹林作為經(jīng)典的抗血小板藥物，在臨床中應(yīng)用范圍最廣。作用機(jī)制：在動(dòng)脈血栓形成過程中，TXA2是活化血小板的重要因素。而阿司匹林屬于環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板作用。臨床特點(diǎn)：主要用于動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。對(duì)于靜脈血栓栓塞性疾病和心腔內(nèi)血栓的形成抑制作用較弱，其抗栓療效明顯弱于其他抗凝藥物，不作為首選。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于預(yù)防腦卒中的效果，男性較好，這可能與女性的血小板環(huán)氧酶對(duì)阿司匹林的耐受性較高有關(guān)。用法：一般為長(zhǎng)期服用75-100mg/d。在PCI圍術(shù)期，以往未規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)在擇期PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg。術(shù)后：阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期維持，并需要聯(lián)合應(yīng)用另外一種P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷或替格瑞洛）。注意：阿司匹林在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，及主要血管事件上的療效上有一定的局限性。此外，不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，除此以外，阿司匹林哮喘也偶有出現(xiàn)。2、氯吡格雷作用機(jī)制：選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，而抑制血小板聚集。用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病，如近期發(fā)作的腦卒中、心肌梗死、確診的外周動(dòng)脈疾病，療效略優(yōu)于阿司匹林。用法：口服吸收迅速，每日一次，每次75mg。注意：阿司匹林、萘普生、華法林、肝素、溶栓藥等可增加本藥出血風(fēng)險(xiǎn)；奧美拉唑可降低本藥血藥濃度，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。以上介紹了阿司匹林和氯吡格雷的單獨(dú)用法，當(dāng)二者相遇的時(shí)候，又會(huì)擦出哪些火花呢？3、當(dāng)阿司匹林遇到氯吡格雷（1）.

伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用：（氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d）+阿司匹林(75～150mg/d），治療應(yīng)持續(xù)9～12個(gè)月。（2）.

對(duì)于有房顫并經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的建議，有華法林適應(yīng)證的房顫患者，應(yīng)短期應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷+華法林。但不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，對(duì)于具有華法林禁忌證的患者可用阿司匹林單藥治療。（3）.需要注意的是，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，并不能進(jìn)一步降低死亡率或再住院的風(fēng)險(xiǎn)，卻增加了危及生命或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血，尤其是胃腸道出血，定期（3個(gè)月）復(fù)查血常規(guī)和便常規(guī)。4、雙嘧達(dá)莫作用機(jī)制：雙嘧達(dá)莫能抑制磷酸二酯酶，抑制血小板的粘附和聚集，防止血栓形成。單獨(dú)應(yīng)用作用較弱。與華法林合用防止心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后血栓形成。用法：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用療效不及與阿司匹林合用者，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，每日口服3次，每次25-100mg；與阿司匹林合用時(shí)其劑量可減少至每日100-200mg。注意：與抗凝劑、抗血小板聚集劑及溶栓劑合用時(shí)應(yīng)注意出血傾向，心肌梗死低血壓患者慎用。5、噻氯匹啶作用機(jī)制：為一強(qiáng)效血小板抑制劑，能抑制ADP、AA、膠原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。用于預(yù)防腦中風(fēng)、心肌梗死及外周動(dòng)脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于阿司匹林。用法：口服后易吸收，tmax1-2小時(shí)，t1/26小時(shí)左右，第4-6天達(dá)到最大作用。注意：需要注意與其他血小板聚集抑制藥，溶栓藥及血小板減少的藥物合用，有加重出血的危險(xiǎn)。不良反應(yīng)常見惡心、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少等?？墒共鑹A血藥濃度升高，可使環(huán)孢素血藥濃度降低。6、替羅非班作用機(jī)制：GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥，對(duì)各種因素誘發(fā)的血小板都有抑制作用?？蓽p少急性冠脈綜合征，和冠脈內(nèi)介入治療后冠心病事件的發(fā)生率。用法：與肝素合用，靜脈給藥。開始30分鐘給藥速度為0.4μg/（kg·min）,然后減為維持量0.1μg/（kg·min）。2-5天一個(gè)療程，至少給藥48小時(shí)。參考文獻(xiàn)：1、劉建民,黃清海.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤抗血小板治療中國專家共識(shí).國際腦血管病雜志,2021,29(9):646