抗血小板藥物應該如何服用

抗血小板藥物應該如何服用？腦血管病的常用藥有很多，包括抗血小板藥物、抗凝藥物、他汀類藥物、溶栓藥物、促進微循環(huán)藥物、神經保護及神經營養(yǎng)藥物等。我們先講應用最廣泛的藥物---抗血小板藥物。一、什么是抗血小板藥？抗血小板藥物是抗血小板聚集藥物的總稱，它能抑制血小板的粘附和聚集功能，減少凝血酶形成和釋放，進而減少血栓形成，臨床上主要用于預防和治療因血小板聚集性增高引起的心、腦及外周動脈循環(huán)障礙疾病，如下肢動脈硬化閉塞癥、腦卒中，心肌梗死等。二、什么情況下需要服用抗血小板藥物？1、顱內動脈瘤?？寡“逯委熤饕糜谖雌屏扬B內動脈瘤和置入支架的顱內動脈瘤患者。（1）未破裂顱內動脈瘤患者：長期服用單一抗血小板藥不會增加顱內動脈瘤破裂風險，但抗血小板治療可能會增加蛛網膜下腔出血患者的顱內出血并發(fā)癥發(fā)生率。（2）置入支架的顱內動脈瘤患者：術前2h負荷劑量雙抗或術中替羅非班（破裂性），術前應用雙抗治療達到最大藥理作用后開展手術（未破裂）；術后再采取個性化抗血小板治療（單抗或雙抗）。2、缺血性腦血管病?？寡“逯委熢谌毖宰渲屑毙云诩伴L期二級預防治療中具有基石地位，主要用于急性缺血性卒中和顱內動脈狹窄患者。（1）治療：急性缺血性卒中患者在發(fā)病后24~48h內服用阿司匹林；對于輕型卒中及高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，在發(fā)病24h內啟動雙重抗血小板治療。（2）預防：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，高?；颊?，首選抗血小板藥物治療。三、抗血小板藥物分幾類？抗血小板藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、緩釋型雙嘧達莫和西洛他唑等，臨床上最常用的是阿司匹林或氯吡格雷。最具代表性的藥物：阿司匹林。根據(jù)作用機制可分為：1.環(huán)氧化酶抑制劑：如阿司匹林、吲哚布芬等；2.血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑：如氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛；3.磷酸二酯酶抑制藥：如雙嘧達莫、西洛他唑等；4.GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥：如依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。四、哪些情況不能服用抗血小板藥物？1.有出血癥狀的潰瘍病或其他活動性出血時；2.血友病或血小板減少癥；3.潰瘍病或腐蝕性胃炎；4.葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷者(引起溶血性貧血偶見)；5.痛風(該品可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時可能引起尿酸滯留)；6.肝功能減退時可加重肝臟毒性反應，加重出血傾向，肝功能不全和肝硬變患者易出現(xiàn)腎臟不良反應；7.心功能不全或高血壓，大量用藥時可能引起心力衰竭或肺水腫；8.腎功能衰竭時可有加重腎臟毒性的危險。五、服用抗血小板藥物期間應注意什么？抗血小板藥物是一柄雙刃劍，需警惕其出血副作用；同時藥物存在代謝個體性，需注意藥理學監(jiān)測。1.服藥期間應觀察有無異常出血現(xiàn)象：嘔血、便血、黑便、牙齦出血、皮下淤血、流鼻血、咯血、月經增多等。對腎功能不全者應定期監(jiān)測腎功能。2.掌握適宜劑量。一個納入287項研究的薈萃分析顯示口服阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%；口服75~150mg/d，心血管事件下降32%，為最大療效；口服150~325mg/d，心血管事件下降不到25%。3.對于有消化性潰瘍的患者，長期口服抗血小板藥前應檢測和根除幽門螺桿菌。4.有服用阿司匹林禁忌癥的患者，可選用氯吡格雷替代，但應嚴格監(jiān)測出血事件的發(fā)生。5.部分患者存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗，這可導致患者即使服用了這兩種藥物，仍然無法達到治療效果，這可能是臨床上部分患者出現(xiàn)動脈支架術后再狹窄的病因之一。目前可以通過血栓彈力圖檢查快速而準確地評價阿司匹林、氯吡格雷對血小板的抑制效果。6.抗血小板藥物的藥效與其血漿濃度無關，其作用時間與血小板存活半衰期有關(大概7天)。因此，對于準備進行手術且存在較大出血風險的患者，應咨詢您的主管醫(yī)生，必要時需在術前1周停用抗血小板藥物，以減少術中或術后大出血的發(fā)生。7.飲酒后不宜服用阿司匹林，因為能加劇胃粘膜屏障損傷，從而導致胃出血。06常用的抗血小板藥物上下滑動查看：1、阿司匹林阿司匹林作為經典的抗血小板藥物，在臨床中應用范圍最廣。作用機制：在動脈血栓形成過程中，TXA2是活化血小板的重要因素。而阿司匹林屬于環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板作用。臨床特點：主要用于動脈血栓栓塞性疾病的預防和治療。對于靜脈血栓栓塞性疾病和心腔內血栓的形成抑制作用較弱，其抗栓療效明顯弱于其他抗凝藥物，不作為首選。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于預防腦卒中的效果，男性較好，這可能與女性的血小板環(huán)氧酶對阿司匹林的耐受性較高有關。用法：一般為長期服用75-100mg/d。在PCI圍術期，以往未規(guī)律服用阿司匹林的患者，應在擇期PCI術前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。術前給予阿司匹林負荷量300mg。術后：阿司匹林100mg/d長期維持，并需要聯(lián)合應用另外一種P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷或替格瑞洛）。注意：阿司匹林在預防卒中復發(fā)，及主要血管事件上的療效上有一定的局限性。此外，不良反應以胃腸道反應為主，除此以外，阿司匹林哮喘也偶有出現(xiàn)。2、氯吡格雷作用機制：選擇性地抑制ADP與血小板受體的結合，抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，而抑制血小板聚集。用于預防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾病，如近期發(fā)作的腦卒中、心肌梗死、確診的外周動脈疾病，療效略優(yōu)于阿司匹林。用法：口服吸收迅速，每日一次，每次75mg。注意：阿司匹林、萘普生、華法林、肝素、溶栓藥等可增加本藥出血風險；奧美拉唑可降低本藥血藥濃度，增加心血管事件風險。以上介紹了阿司匹林和氯吡格雷的單獨用法，當二者相遇的時候，又會擦出哪些火花呢？3、當阿司匹林遇到氯吡格雷（1）.

伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者，可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用：（氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d）+阿司匹林(75～150mg/d），治療應持續(xù)9～12個月。（2）.

對于有房顫并經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的建議，有華法林適應證的房顫患者，應短期應用阿司匹林+氯吡格雷+華法林。但不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，對于具有華法林禁忌證的患者可用阿司匹林單藥治療。（3）.需要注意的是，聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷，并不能進一步降低死亡率或再住院的風險，卻增加了危及生命或嚴重出血的風險。治療期間嚴密監(jiān)測出血，尤其是胃腸道出血，定期（3個月）復查血常規(guī)和便常規(guī)。4、雙嘧達莫作用機制：雙嘧達莫能抑制磷酸二酯酶，抑制血小板的粘附和聚集，防止血栓形成。單獨應用作用較弱。與華法林合用防止心臟瓣膜置換術術后血栓形成。用法：單獨應用療效不及與阿司匹林合用者，單獨應用時，每日口服3次，每次25-100mg；與阿司匹林合用時其劑量可減少至每日100-200mg。注意：與抗凝劑、抗血小板聚集劑及溶栓劑合用時應注意出血傾向，心肌梗死低血壓患者慎用。5、噻氯匹啶作用機制：為一強效血小板抑制劑，能抑制ADP、AA、膠原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。用于預防腦中風、心肌梗死及外周動脈血栓性疾病的復發(fā)，療效優(yōu)于阿司匹林。用法：口服后易吸收，tmax1-2小時，t1/26小時左右，第4-6天達到最大作用。注意：需要注意與其他血小板聚集抑制藥，溶栓藥及血小板減少的藥物合用，有加重出血的危險。不良反應常見惡心、腹瀉、中性粒細胞減少等?？墒共鑹A血藥濃度升高，可使環(huán)孢素血藥濃度降低。6、替羅非班作用機制：GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥，對各種因素誘發(fā)的血小板都有抑制作用?？蓽p少急性冠脈綜合征，和冠脈內介入治療后冠心病事件的發(fā)生率。用法：與肝素合用，靜脈給藥。開始30分鐘給藥速度為0.4μg/（kg·min）,然后減為維持量0.1μg/（kg·min）。2-5天一個療程，至少給藥48小時。參考文獻：1、劉建民,黃清海.顱內動脈瘤抗血小板治療中國專家共識.國際腦血管病雜志,2021,29(9):646