妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的護理（婦產(chǎn)科護理課件）

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的護理01葡萄胎目錄02

侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌01第一節(jié)

葡萄胎掌握葡萄胎的臨床表現(xiàn)、治療原則能夠對葡萄胎患者做出相應的護理措施關愛女性，具有良好的職業(yè)道德學習目標知識目標能力目標素質目標重難點重點：葡萄胎疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施難點：葡萄胎疾病的護理措施01概述及分類概述葡萄胎定義：指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質水腫，形成大小不等的水泡，水泡間有細蒂相連成串，形如葡萄而得名,亦稱水泡狀胎塊，是胚外組織變性、滋養(yǎng)層出現(xiàn)異常所致，是良性病變。分類

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎宮腔內(nèi)被水泡樣的組織充滿，沒有胎兒及附屬物。有胚胎或胎兒，胎盤絨毛部分水泡樣變性，有滋養(yǎng)細胞增生。02病因及病理病因及流行病學特點完全性葡萄胎地區(qū)差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素缺乏維生素A、前體胡蘿卜素、動物脂肪，葡萄胎發(fā)病率上升。年齡（＜20歲及＞35歲）既往葡萄胎史（1次，1%；2次，15～20%）遺傳（二倍體，均來自父系）其他：不孕、流產(chǎn)部分性葡萄胎尚不完全清楚不規(guī)則月經(jīng)和口服避孕藥與飲食及年齡無關染色體核型：三倍體病理完全性葡萄胎巨檢：水泡狀物占滿整個宮腔，可見猶如葡萄樣、成串水泡組織，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小不等，其間由纖維素相連成串，混有血塊及蛻膜碎片，無胎兒及附屬物。鏡下：可確認的胚胎或胎兒組織缺失；

絨毛水腫；

彌漫性滋養(yǎng)細胞增生；

種植部位滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著的異型性。病理完全性葡萄胎大體檢查病理部分性葡萄胎

僅有部分絨毛變?yōu)樗荩Ｓ信咛セ蛱航M織，但胎兒多死

亡，常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形，合并足月兒極少。

鏡下：有胚胎或胎兒組織存在；

局限性滋養(yǎng)細胞增生；絨毛大小及其水腫程度明顯不一；絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞包涵體；

種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性。病理部分性葡萄胎大體檢查03臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

完全性葡萄胎（癥狀）

1.停經(jīng)后陰道流血

為最常見癥狀。一般在停經(jīng)8～12周后出現(xiàn)間歇性、不規(guī)則陰道流血，量多少不定，也可反復大出血，在出血中有時可見水泡狀組織。長期出血可導致貧血和感染，葡萄胎自行排出時可大出血導致休克、甚至死亡。臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎（癥狀）2.腹痛葡萄胎增長迅速，子宮急劇增大，出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部隱痛或脹痛，不劇烈，常發(fā)生在陰道流血之前。若有卵巢黃素化囊腫蒂扭轉或破裂，可引發(fā)急性腹痛。3.妊娠嘔吐多發(fā)生在子宮異常增大和HCG異常升高者。癥狀出現(xiàn)早、重，持續(xù)時間長，可出現(xiàn)電解質紊亂。臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎（體征）1.子宮異常增大、變軟因絨毛水腫及宮腔積血，半數(shù)以上的子宮體積大于停經(jīng)月份，質地變軟，并伴有HCG的異常升高。1/3與停經(jīng)月份相符,少數(shù)小于停經(jīng)月份。在子宮大小如孕5個月時，仍觸不到胎體、聽不到胎心。2.子癇前期征象多發(fā)生在子宮異常增大的婦女。在妊娠24周前即可出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿。但子癇罕見。臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎（體征）3.卵巢黃素化囊腫大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。雙側，大小不等，壁薄，表面光滑。臨床多無癥狀，偶可因急性扭轉而發(fā)生急性腹痛。水泡狀胎塊清除后2～4個月自行消退。臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎（體征）4、甲狀腺功能亢進約7%患者合并輕度甲狀腺功能亢進，治愈后甲亢癥狀迅速消失。出現(xiàn)心動過速、皮膚潮濕、震顫，血清游離T3、T4水平升高，突眼少見。臨床表現(xiàn)

完全性葡萄胎（最典型）：

1.停經(jīng)后陰道流血為最常見癥狀。2.子宮異常增大變軟3.雙側卵巢黃素化囊腫臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎：1.不典型。2.陰道流血常見。3.常無子癇前期和卵巢黃素化囊腫，妊娠嘔吐輕。4.子宮大小與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份04處理原則處理原則清除宮腔內(nèi)容物：

一經(jīng)確診，立即清宮。一般先用大號吸管，待子宮縮小后再謹慎刮宮，并將刮出物送檢，一次刮不凈，可一周后再次刮宮。預防性化療：惡變率10～25%。（高危因素、隨訪困難）。部分性葡萄胎不做化療。全子宮切除術：年齡超過40歲或無生育要求者可行子宮全切術，保留雙側卵巢。卵巢黃素化囊腫的處理：一般不需處理，發(fā)生囊腫蒂扭轉時應手術治療。處理原則預防性化療：惡變率10～25%，高?；颊吣挲g大于40歲；清宮后HCG下降速度緩慢或下降后又升高者；子宮增大迅速；卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm者；滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生;出現(xiàn)可疑轉移灶；無條件隨訪者。05護理評估護理評估健康史：年齡、月經(jīng)史、生育史、家族史等。身體狀況：全身情況（頭暈、乏力、心慌、心動過速、水腫、高血壓、蛋白尿），妊娠嘔吐、陰道流血、腹痛、子宮大小情況等。心理狀況：對今后生育的擔心，焦慮、恐懼。輔助檢查護理評估輔助檢查1、絨毛膜促性腺激素（HCG）測定（重要方法）正常孕8～10周達高峰，持續(xù)1～2周后，逐漸下降。但葡萄胎時，滋養(yǎng)細胞高度增生，HCG高于相應孕周的正常值或到停經(jīng)8～10周持續(xù)不降。45%患者超過100000U/L。護理評估輔助檢查2、超聲檢查：（可靠、敏感方法）完全性葡萄胎：

子宮明顯大于孕周，宮腔內(nèi)見不到正常胎體，而充滿不均質密集狀或條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大則呈“蜂窩狀”?？蓽y到卵巢囊腫。部分性葡萄胎宮腔內(nèi)可見水泡狀胎塊及胎兒，胎兒常合并畸形。護理評估輔助檢查3、組織學檢查：全部或部分胎盤絨毛變性、腫脹呈葡萄樣水泡，無胚胎、臍帶、羊膜等。4、DNA倍體分析：完全：二倍體；

部分：三倍體。5、母源表達印跡基因檢測06護理診斷/問題護理診斷/問題1.焦慮：與擔心清宮手術及預后有關2.自尊紊亂：分娩愿望得不到滿足3.有感染的危險：與長期陰道流血、貧血造成機體免疫力低下及清宮手術有關。07護理措施護理措施

1.一般護理2.病情觀察3.治療護理4.檢查配合

5.心理護理6.健康指導護理措施1.一般護理進食高蛋白、富含維生素A、易消化食物。保證充足睡眠、適當活動。勤換會陰墊，每日清潔外陰，流血時間長者，給予抗生素預防感染。2.病情觀察陰道流血量、色、性質及陰道排出物。腹痛：位置、程度、持續(xù)時間等。出血多者觀察生命體征。血、尿HCG,有無咳嗽、咯血、頭暈、頭疼等。護理措施3.治療護理術前建立靜脈通道，并備好血液、縮宮素、氧氣等搶救藥品。清宮術過程中注意觀察面色及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術后禁止性生活1個月，保持會陰清潔干燥。吸刮宮術，小于12周，一次刮凈。大于12周，一周后進行第二次刮宮。刮出物送組織學檢查。

注意事項：

*在手術室進行，搶救條件具備（防大出血）。*充分擴張頸管，大號吸管吸引。*子宮明顯縮小后，用刮匙輕刮。護理措施4.檢查配合教會患者正確留取尿液標本。抽血檢測HCG變化及進行相關檢查。清宮時，對刮出組織選擇靠近宮壁的小水泡，及時送檢。幫助患者進行B超等相關檢查。5.心理護理向患者及家屬解釋病情，消除恐懼心理。讓患者了解清宮手術的必要性，平靜接受手術。護理措施6.健康教育指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當活動，保證充足睡眠，增強機體抵抗力。注意保持外陰清潔，刮宮術后，禁止性生活及盆浴1個月。指導患者定期隨訪（因葡萄胎排空后，有較高惡變率）

隨訪時間1年：術后1次/周→至3次陰性→1次/1月→6個月，1次/2月→6個月，自第1次陰性后共計1年。護理措施6.健康教育計劃生育指導：時間—1年；HCG呈對數(shù)下降者陰性后6個月可以妊娠，下降緩慢者，延長避孕時間。方法—避孕套（首選）、陰道隔膜。注意：①不宜用含EH的避孕藥(因為能促使滋養(yǎng)細胞生長)②不宜上環(huán)(混淆子宮出血原因)。課后練習1.葡萄胎患者最常見的癥狀是

A.子宮異常增大

B.卵巢黃素化囊腫

C.陰道流血

D.腹痛

E.咯血課后練習2.葡萄胎患者刮宮前，應準備好靜脈通路并配血，其理由是

A.刮宮前需要輸血

B.患者要求

C.醫(yī)生建議

D.防止刮宮時大出血造成休克

E.刮宮中要給藥物課后練習3.關于葡萄胎的處理方法，錯誤的是A.一經(jīng)確診應立即行清宮術B.清宮前應建立有效的靜脈通路C.所有患者均需預防性化療D.所有患者均需定期隨訪E.一般情況下黃素化囊腫不需要處理

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的護理01葡萄胎目錄02

侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌02第二節(jié)

侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌掌握侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)、治療原則、護理措施能夠對患者做出相應的護理措施關愛女性，具有良好的職業(yè)道德學習目標知識目標能力目標素質目標重難點重點：侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施難點：滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期、預后評分01概述概述侵蝕性葡萄胎：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外的組的其他組織器官，引起局部組織破壞。侵蝕性葡萄胎只繼發(fā)于葡萄胎，惡性程度低，多為

局部侵蝕，僅4%患者有遠處轉移，預后較好。概述絨毛膜癌：惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄樣結構，散在地侵蝕子宮肌層或轉移到其他器官。多見于生育期女性，惡性程度高，早期即可通過血運轉移至全身，如果不進行化療，死亡率高達90%。60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠02病理病理侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織病灶接近子宮漿膜層時，子宮表面紫藍色結節(jié)病灶可穿透子宮漿膜層或侵入闊韌帶內(nèi)鏡下：可見水泡狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結構及滋養(yǎng)細胞增生和異型性。但絨毛結構也可退化，見絨毛陰影。病理絨毛膜癌大體觀：腫瘤常侵入子宮肌層內(nèi)，大小不等，單個或多個，無固定形態(tài)，質地軟，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞片狀高度增生，明顯異型，不形成絨毛或水泡狀結構，廣泛侵入子宮肌層腫瘤不含間質和自身血管，瘤細胞靠侵蝕母體血管獲取營養(yǎng)物質03臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.無轉移灶妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

大多繼發(fā)于葡萄胎之后。(1)不規(guī)則陰道流血葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，仍有間歇性陰道流血，量多少不定；或月經(jīng)正常后停經(jīng)又出現(xiàn)流血。（2）子宮復舊不全或不均勻增大葡萄胎排空4-6周后，子宮未恢復到正常大小或子宮不均勻增大。（3）卵巢黃素化囊腫葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，囊腫持續(xù)存在。臨床表現(xiàn)1.無轉移灶妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

大多繼發(fā)于葡萄胎之后。（4）腹痛

病灶穿破子宮漿膜層引起腹腔出血及腹痛；黃素化囊腫發(fā)生扭轉或破裂可出現(xiàn)急性腹痛；子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛及膿性白帶。（5）假孕癥狀乳房增大，乳頭乳暈著色，甚至乳汁分泌，外陰、陰道、宮頸著色等。臨床表現(xiàn)2.轉移灶妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

癥狀和體征視部位而異。主要經(jīng)血行播散。最常見的轉移部位為肺，其次陰道、盆腔、肝、腦等。破壞血管，導致局部出血。肺轉移：胸痛、咳嗽、血痰、反復咯血、呼吸困難等。陰道轉移：紫藍色結節(jié)，破潰后可引起大出血。肝轉移：右上腹或肝區(qū)疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。腦轉移：預后兇險，為主要死亡原因。瘤栓期：一過性腦缺血，突然昏倒、暫時性失語、失明。腦瘤期：頭痛、噴射樣嘔吐、偏癱、抽搐直至昏迷等。腦疝期：顱壓增高，腦疝形成，壓迫生命中樞而死亡。其他轉移：如脾、腎、膀胱等，視轉移部位而異。04處理原則處理原則化療為主，手術和放療為輔。治療前要進行正確的臨床分期，在進行預后評分，最好制定合適的治療方案。1.化療滋養(yǎng)細胞腫瘤是所有婦科惡性腫瘤中對化療最敏感的疾病，幾乎全部的無轉移和低危轉移患者均能治愈。藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線菌素D、更生霉素、環(huán)磷酰胺等方法：低危：單一藥物；高危：聯(lián)合途徑：靜脈注射、肌內(nèi)注射、口服、局部注射、鞘內(nèi)注射等處理原則化療為主，手術和放療為輔。治療前要進行正確的臨床分期，在進行預后評分，最好制定合適的治療方案。2.手術治療—輔助治療

子宮切除術：無生育要求、低危、無轉移肺葉切除術：多次化療未吸收的獨立肺轉移耐藥病灶3.放射治療—輔助治療較少應用，主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶05護理評估護理評估健康史末次月經(jīng)、陰道流血、腹痛情況，治療經(jīng)過（清宮、化療），輔助檢查結果等。身體狀況全身情況，有無貧血、休克等；腹痛、陰道流血情況，子宮復舊情況等。心理狀況恐懼、悲哀、沮喪，對治療和生活失去信心。輔助檢查護理評估輔助檢查（1）血hCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準①hCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日②hCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日非葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后血hCG在4周左右轉為陰性，若超過4周血hCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升護理評估輔助檢查（2）B超檢查：診斷子宮原發(fā)病灶最常用方法。

子宮正常大或不均勻增大，肌層內(nèi)可見高回聲團，邊界清楚，無包膜?；蚣觾?nèi)有回聲不均區(qū)域或團塊，邊界不清且無包膜。并顯示豐富的血信號或低阻力型血流頻譜。（3）胸部X線攝片

如有肺轉移早期可見肺紋理增粗，典型表現(xiàn)為棉球狀或團塊狀陰影。轉移灶以右側肺及中下部較為多見。（4）CT和MRI

CT--肺部、腦、肝MRI—腦部和盆腔轉移病灶（5）組織病理學檢查

在子宮肌層或轉移灶中見到絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛結構為絨毛膜癌。06護理診斷/問題護理診斷/問題營養(yǎng)失調：低于機體的需要量與化療所致的消化道反應有關自我形象紊亂：與化療藥物副作用有關?；顒訜o耐力與腹痛、化療導致的副反應有關有感染的危險與化療引起的白細胞減少有關潛在并發(fā)癥：肺、陰道或腦轉移07護理措施護理措施

1.一般護理2.觀察病情3.檢查配合4.轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的護理

5.化療患者的護理

6.心理護理7.健康指導護理措施1.一般護理進食高蛋白、富含維生素、易消化食物；保證充足睡眠；保持外陰清潔、避免感染2.病情觀察注意觀察腹痛及陰道流血情況；注意生命體征；有無轉移灶征象，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。HCG變化。護理措施3.檢查配合化療前：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝臟、腎臟功能檢查化療中：白細胞、肝功能，用藥前及用藥期間白細胞低于4.0*109/L，不能用藥，低于3.0*109/L，考慮停藥。用藥后1周：復查生化指標。護理措施4.轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的護理（1）陰道轉移觀察陰道流血量、形狀、顏色等需局部注射化療的患者，應配合醫(yī)生在嚴格無菌技術操作的情況下進行，每次操作時注意觀察陰道轉移結節(jié)有無縮小，以觀察藥物的療效禁止性生活及不必要的陰道檢查，以防轉移灶破潰大出血床旁應準備好各種搶救物品并配血備用注意患者血壓、脈搏、呼吸的變化，按醫(yī)囑給靜脈輸血、止血藥等護理措施4.轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的護理（1）陰道轉移

如發(fā)生陰道轉移灶出血應積極配合醫(yī)生搶救，用消毒大紗條填塞陰道，以達到局部止血。陰道填塞紗條者一般24～48小時如數(shù)取出填塞期間應密切觀察陰道流血、生命體征的變化，外陰擦洗2次/日，以保持外陰部清潔，并按醫(yī)囑給抗生素治療。護理措施4.轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的護理（2）肺轉移注意觀察患者有無咳嗽、咯血、呼吸困難，并注意觀察咳嗽頻率，有無痰中帶血等；囑患者臥床休息，減少患者消耗，有呼吸困難者取半臥位，并間斷給氧；如有大量咯血者，應立即通知醫(yī)生搶救，同時將患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，可輕拍背，將積血排出。護理措施4.轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的護理（3）腦轉移注意觀察：患者有無顱內(nèi)壓升高及生命體征的變化，注意有無一過性腦轉移的癥狀。治療、檢查配合：按醫(yī)囑補液，給止血藥、脫水藥、吸氧、化療等，配合醫(yī)生作好鞘內(nèi)化療，常用藥物為MTX。配合醫(yī)生作hCG測定，腰穿抽腦脊液送檢和CT等檢查。積極預防意外事故的發(fā)生：如患者昏迷應專人守護，采取安全防護措施等。護理措施5.化療患者的護理（1）用藥護理準確測量體重以確定藥量：用藥前、中分別測量一次；應在清晨、空腹，排空大小便時。正確使用化療藥物：執(zhí)行查對制度，控制輸液速度。藥物應現(xiàn)配現(xiàn)用：放置時間不超過1h，放線菌D及順鉑避光；聯(lián)合用藥注意使用順序。合理使用及保護靜脈血管：選深靜脈置管；外周靜脈：從遠至近；刺激性大：大血管；刺激性?。盒⊙?。預防藥液外滲：用藥前注入少量生理鹽水；若有外滲，停止滴注，局部冷敷、生理鹽水或普魯卡因局部封閉后外敷金黃散。嚴格控制輸液速度，保證用藥時間。護理措施5.化療患者的護理