心律失常緊急處理4

心律失常緊急處理專家共識20131總體原則2常見心律失常緊急處理3常用技術目錄總體原則首先識別和糾正血液動力學障礙（休克，低血壓，心衰，胸痛、暈厥等）其次糾正與處理基礎疾病和誘因

（心肌缺血、心衰、電解質、酸堿、藥物）衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理（病史、家族史、心電圖、終止發(fā)作、改善癥狀）總體原則異位心動過速處理流程圖1總體原則2常見心律失常緊急處理3常用技術目錄竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分在很快時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆特點是逐漸加快，逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確竇性心動過速原因任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：

——發(fā)熱

——心衰

——缺血

——血容量不足

——休克

——甲亢

——……不適當竇性心動過速極少見竇性心動過速處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，可帶來不利后果：

——出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙

——出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關的減慢心率的藥物。室上性心動過速無器質性心臟病多見于中青年

突發(fā)突止心電圖為規(guī)律窄QRS心動過速老年人要與房撲（2:1）、房速鑒別室上速一般處理刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好深吸氣后屏氣，用力做呼氣動作（Valsalva法）用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感壓迫眼球（少用）按摩頸動脈竇（少用）改良版Valsalva讓患者半臥位（45°）或坐直，吹氣（40mmHg）15秒或10ml注射器吹氣（相當于40mmHg）15秒（方便患者在家中操作）之后立即平臥，并由他人抬高其雙腿（45°-90°）（使得回心血量增加）15s然后回到半臥位45s，后觀察心電圖變化室上速藥物治療藥品用法注意事項不良反應維拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般5mg）10min內(nèi)緩慢靜注。無效15~30min后可再注射一次。累積20-30mg。預激伴房顫心衰等器質性心臟病低血壓心動過緩加重心衰普羅帕酮1.0～2.0mg/kg（一般70mg），稀釋到20mlGS后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者10～15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。器質性心臟病誘發(fā)或加重心衰QRS增寬口干、頭暈室上速藥物治療室上速特殊情況治療房顫和房撲房顫和房撲初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉回竇律，但準備導管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉復上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期房顫和房撲急性發(fā)作室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：

胺碘酮、洋地黃類合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃房顫轉律房顫伴預激一般應立即電轉復若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑

如維拉帕米，地爾硫卓房顫復律藥物室早，非持續(xù)性室速室早，非持續(xù)性室速首先，仍然是問：

——是否合并血流動力學障礙?

——是否合并器質性心臟病?

——是否合并心肌缺血或心衰?

——有無誘因：低血鉀，低氧等?癥狀明顯可口服β-受體阻滯劑原發(fā)病，誘因的處理。放在首位

——心肌梗死再灌注治療

——急性心衰的糾正

——糾正電解質紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室早，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。室早，非持續(xù)性室速寬QRS心動過速血流動力學穩(wěn)定，在急診情況下的診斷:

——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮

——12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)

——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可常見：

——持續(xù)單形室性心動過速

——室上速伴差傳（見室上速）

——室上速伴預激旁路前傳（見室上速）單形性持續(xù)性室速胺碘酮用法：負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。

——需要時10~15分鐘后可重復150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；

隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg

——最高不超過2000mg不建議使用利多卡因:胺碘酮不適用或無效時次選室速胺碘酮用法加速性室性自主節(jié)律多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為尖端扭轉性室速（TdP）

——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

多形性室速處理流程尖端扭轉室速短長短周期現(xiàn)象心臟病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常突然發(fā)生長間歇電解質紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等尖端扭轉室速疾病因素尖端扭轉室速疾病因素停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0mmol/L心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速Q(mào)T正常多形性室速Q(mào)T正常多形性室速處理特殊多形性室速-Brugada室顫、無脈性室速室顫、無脈性室速藥物治療交感風暴緩慢性心律失常需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。主要常見的可影響血流動力學的有嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。評價心動過緩是否有血流動力學意義：

——輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。這種情況可以觀察，不需特殊處理

——但若心動過緩造成低血壓，心絞痛，加重心衰，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處理緩慢性心律失常處理根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：