微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療前言頸、腰椎間盤突出的發(fā)病率僅次于流感。椎間盤髓核和纖維環(huán)發(fā)生不同程度的退行性病變，在外界因素的作用下，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出或脫出椎管內(nèi)，刺激壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織。在其引起癥狀方面，除了神經(jīng)根的直接壓迫，髓核作為免疫源性物質(zhì)在神經(jīng)根周圍產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)也占有重要地位。另外，椎間盤內(nèi)、后縱韌帶和硬膜囊的竇椎神經(jīng)受到刺激也是產(chǎn)生諸多癥狀的因素之一。椎間盤突出癥的治療保守治療手術(shù)治療微創(chuàng)治療3保守治療按摩阻滯理療牽引4創(chuàng)傷大穩(wěn)定性差費(fèi)用高手術(shù)治療5微創(chuàng)治療

特點(diǎn)：創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快膠原酶髓核化學(xué)溶解臭氧髓核氧化術(shù)射頻熱凝（普通射頻、盤內(nèi)電熱凝術(shù)、雙極水冷）激光盤內(nèi)減壓術(shù)經(jīng)皮髓核切吸術(shù)椎間孔鏡技術(shù)1.膠原酶作用機(jī)理

膠原酶注入到突出的椎間盤內(nèi)或盤外，能使膠原蛋白迅速溶解吸收，促進(jìn)椎間盤退化，從而使椎間盤突出物縮小，解除神經(jīng)根壓迫達(dá)到治愈的目的。特點(diǎn)：膠原酶特異性溶解椎間盤內(nèi)膠原蛋白。而對(duì)神經(jīng)和硬膜無(wú)溶解作用。可以在盤內(nèi)注射，也可在盤外注射。穿刺注射方法基本要求：根據(jù)酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)基本理論和膠原酶注射療法的作用機(jī)理，“藥達(dá)病所，酶達(dá)低物”，是膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療的基本要求。存在的基礎(chǔ)：療效、安全性和微創(chuàng)性；重要的保證手段：影像學(xué)監(jiān)視。無(wú)論設(shè)計(jì)何種穿刺途徑和注射方法，都應(yīng)該遵循這三個(gè)要素。注射可簡(jiǎn)單分為盤外注射法和盤內(nèi)注射法。盤外注射法注入造影劑注入膠原酶9盤外法將注射用膠原酶注射到突出的腰椎間盤髓核周圍的方法即盤外法。盤外法又主要分為：硬膜外前間隙注射法硬膜外后間隙注射法硬膜外后間隙穿刺注射法，由于注射點(diǎn)遠(yuǎn)離突出的椎間盤髓核或纖維環(huán)，給藥量相對(duì)要大，臨床療效較差臨床不推薦應(yīng)用。盤內(nèi)注射法盤內(nèi)法將膠原酶注射到突出的腰椎間盤髓核或纖維環(huán)內(nèi)的方法即盤內(nèi)法。

由于盤內(nèi)注射膠原酶后發(fā)生膨脹，盤內(nèi)壓力增加，對(duì)神經(jīng)根壓迫加重，導(dǎo)致劇烈腰痛和下肢疼痛，甚至發(fā)生馬尾綜合征。目前應(yīng)用較少。盤內(nèi)注射膠原酶對(duì)于盤內(nèi)注射膠原酶的劇烈腰痛和下肢疼痛，可以給與鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)給與硬膜外注射；嚴(yán)重者，或發(fā)生馬尾綜合征者需要緊急開(kāi)椎板手術(shù)。膠原酶溶解術(shù)療效可靠適應(yīng)證廣并發(fā)癥少脊柱穩(wěn)定142.射頻熱凝術(shù)原理使致病部分的髓核變性、凝固、收縮，減少體積，解除壓迫。毀損竇神經(jīng)末梢，減少椎間盤退變組織對(duì)神經(jīng)的刺激。溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用。靶點(diǎn)注射

靶點(diǎn)消融安全性高適應(yīng)證窄

射頻熱凝特點(diǎn)3.臭氧消融術(shù)治療原理

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，能氧化髓核內(nèi)蛋白聚糖及破壞髓核細(xì)胞，使椎間盤萎縮，椎間盤內(nèi)壓力降低，纖維環(huán)回縮，突出物還納，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到治療的目的。臭氧還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、減輕組織的化學(xué)性及免疫性炎性反應(yīng)的作用。適應(yīng)證：頸腰椎間盤膨出、突出。原理：氧化髓核中蛋白4.激光髓核氣化術(shù)原理：汽化髓核降低盤內(nèi)壓，膨出的纖維環(huán)回縮器械：激光光纖、激光發(fā)生器適應(yīng)證：頸腰椎間盤膨出22激光髓核氣化術(shù)23激光髓核氣化術(shù)減壓明顯并發(fā)癥少適應(yīng)證窄

適應(yīng)證

設(shè)備

椎間盤切吸器

方式

椎間盤內(nèi)減壓經(jīng)皮髓核切吸術(shù)腰椎間盤膨出

經(jīng)皮髓核切吸術(shù)26穿刺途徑病人取俯臥位，與相應(yīng)的椎間隙水平，從棘突向患側(cè)旁開(kāi)7－9cm，穿刺方向與軀體矢狀面呈40ο－60ο夾角進(jìn)針，其路徑為：皮膚－皮下脂肪－深筋膜－腰方肌－神經(jīng)根下方－安全三角區(qū)－椎間盤。腰椎間盤穿刺途徑1－安全三角途徑安全三角入路腰椎間盤穿刺途徑2－小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣途徑中央和旁中央型突出物位于患側(cè)神經(jīng)根內(nèi)側(cè)者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊之間進(jìn)入盤內(nèi)，詳細(xì)路徑為皮膚－皮下脂肪－骶棘?。S韌帶－硬膜外腔側(cè)間隙－突出物－盤內(nèi)。腰椎間盤穿刺途徑3－經(jīng)骶裂孔穿刺置入導(dǎo)管（膠原酶）簡(jiǎn)要介紹幾種腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療方法一、膠原酶盤外注射法體位體位及定點(diǎn)：

俯臥位

C型臂X光機(jī)定位

操作程序

入路途徑選擇：小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路（L5/S1及L4/5）；棘間旁開(kāi)約1-1.5cm。

安全三角入路（除L5/S1外）棘突外側(cè)8-10cm為穿刺點(diǎn)。穿刺途徑操作程序進(jìn)針至目標(biāo)盤外硬膜囊前間隙進(jìn)行造影脊麻實(shí)驗(yàn)注射膠原酶（每間盤600U）C臂下定位穿刺經(jīng)安全三角在L4-5左側(cè)緣穿刺入硬膜囊前間隙，進(jìn)行造影經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣在L5-S1左側(cè)緣穿刺入硬膜囊前間隙，進(jìn)行造影脊麻實(shí)驗(yàn)陰性后注射膠原酶

治療后情況治療后3天下床活動(dòng)治療后第3-5天，腰部脹痛明顯，較前加重第7天時(shí)疼痛明顯好轉(zhuǎn)第9天出院。（VAS評(píng)分3分）治療前治療后6個(gè)月

二射頻、臭氧、膠原酶三聯(lián)治療法三種治療方法比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)射頻作用部位精確且安全性高，鎮(zhèn)痛快作用范圍小，對(duì)椎間盤髓核的熱凝消融范圍有限。對(duì)突出或膨出有效膠原酶溶解突出物效果好，遠(yuǎn)期效果高鎮(zhèn)痛效果差，且術(shù)后近期可有疼痛加重對(duì)突出療效較好臭氧無(wú)明顯副作用，治療突出同時(shí)又有消毒抗炎作用氣體易彌散，療效不穩(wěn)定對(duì)膨出型療效較好設(shè)計(jì)原理射頻、膠原酶聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。原理是盤內(nèi)射頻聯(lián)合注射臭氧消融部分突出組織，降低盤內(nèi)壓力，使突出物在一定程度上回縮；同時(shí)消除周圍組織因炎癥、水腫產(chǎn)生的疼痛，快速減輕疼痛；而盤外注射膠原酶，使突出物溶解，解除其對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，產(chǎn)生穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。彌補(bǔ)了單純盤內(nèi)射頻熱凝或注射臭氧不能充分溶解突出物和單純盤外注射膠原酶不能降低盤內(nèi)壓導(dǎo)致近期疼痛加重的不足。操作程序進(jìn)針至目標(biāo)盤內(nèi)進(jìn)行射頻治療60°-80°各1個(gè)周期，90°3-4個(gè)周期隨后進(jìn)行盤內(nèi)臭氧治療（50цg／ml3-5ml，突出巨大者退針至椎間孔處再注入40цg／ml5-10ml。）退出盤外至前間隙行膠原酶注射。對(duì)椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的幾點(diǎn)思考我國(guó)是一個(gè)以農(nóng)村人口為主的國(guó)家，因?yàn)槲?chuàng)治療操作技術(shù)簡(jiǎn)便、安全，更適合在我國(guó)廣泛推廣。對(duì)椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的幾點(diǎn)思考治療效果評(píng)估。

突出物時(shí)間、大小、部位和硬度等均與治療效果密切相關(guān)。治療前主診醫(yī)生要認(rèn)真分析患者的影像資料和患者病史，針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化治療完全可以保證患者的療效。治療方案的選擇。

對(duì)于疼痛較輕，突出較小、出現(xiàn)“