妊娠與甲狀腺疾病

妊娠與甲狀腺疾病一、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（一）

定義是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素過高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列變化，妊娠合并甲亢在診斷、治療上與非孕期存在一定差異。（二）妊娠對甲亢的影響妊娠早期游離T3（FT3）、T4（FT4）達(dá)到高峰值。妊娠中、晚期由于TBG的增加，使結(jié)合型T3、T4增多。與妊娠早期相比FT3、FT4處于低水平，故臨床上妊娠早期可以出現(xiàn)類甲亢癥狀，給甲亢的診斷帶來一定難度，也可加重甲亢病情。（三）甲亢對妊娠的影響甲亢對妊娠影響主要取決病情控制程度輕癥或經(jīng)治療能控制的甲亢病例，通常對妊娠影響不大。重癥或未經(jīng)治療控制的甲亢病例，容易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)，胎兒生長受限，低體重兒出生率高。某些治療甲亢的藥物可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。（四）臨床表現(xiàn)妊娠期甲亢癥狀與非孕期相同，輕癥甲亢及妊娠期首次發(fā)生的甲亢有時與正常妊娠時代

謝亢進(jìn)、易激動、脈搏快等癥狀相混淆，常與GTT難以鑒別。妊娠早期惡心嘔吐、體重

下降也有類似甲亢之處。因此，妊娠期單獨出現(xiàn)以上癥狀不能作為妊娠期甲亢的診斷依

據(jù)。對既往有甲亢病史者較易診斷，但當(dāng)孕婦反復(fù)出現(xiàn)心悸、休息時心率超過100次/

分、食欲旺盛、但體重不能按孕周增加、脈壓差＞50mmHg、怕熱多汗、皮膚潮紅、

腹瀉等，應(yīng)警惕本病的可能。體格檢查可見皮溫升高、突眼、手震顫、心律不齊、心界

擴(kuò)大，血清T3、T4增高。（四）臨床表現(xiàn)

甲狀腺危象（thyroidcrisis）是本病惡化時的嚴(yán)重癥狀，多發(fā)生在較嚴(yán)重甲亢且未予

治療或治療不充分的患者。常見誘因為手術(shù)、分娩、感染以及各種應(yīng)激，孕產(chǎn)婦死亡率

較高，必須緊急處理。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、大汗淋漓、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大量

失水引起虛脫、休克甚至昏迷，體溫＞39℃，脈率＞140次/分、甚至＞160次/分，脈

壓差增大，常因房顫或房撲而病情危重，有時伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸，血白細(xì)胞

及FT3、FT4增高。（五）診斷根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高代謝率、甲狀腺對稱性彌漫性腫大以及突眼等體征，結(jié)合實驗室檢查多可確診。早孕期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以確定診斷及病因。血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4高于妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷可以成立。妊娠期禁忌131I碘攝取率和放射性核素掃描檢查。（六）處理1.甲亢患者孕前管理甲亢患者在備孕前應(yīng)該達(dá)到甲狀腺功能正常的穩(wěn)定狀態(tài)。每一種治

療手段都有各自的風(fēng)險和益處，包括131I治療，甲狀腺切除術(shù)或抗甲狀腺藥物治療?？?/p>

慮131I對胎兒影響，治療后至少6個月開始懷孕。2.妊娠合并甲亢處理一般應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師共同處置，原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保

胎兒的正常發(fā)育，安全度過妊娠及分娩期。甲亢不是終止妊娠的指征，應(yīng)全面評估包括

心臟、血壓等指標(biāo)，如伴甲亢性心臟病以及高血壓等嚴(yán)重情況，才能考慮終止妊娠。（六）處理妊娠期甲亢治療原則上首選藥物治療，只有藥物治療不能控制甲亢癥狀，抗甲狀腺藥物過敏者等到妊娠中期可以考慮行甲狀腺部分切除術(shù)。丙基硫氧嘧啶（PTU）與甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首選藥物。PTU通過胎盤量少、速度慢，能阻止甲狀腺激素合成并阻斷T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。為降低藥物對胎兒影響，PTU是妊娠期前16周的首選藥物。由于抗甲狀腺藥物均可通過胎盤，服用抗甲狀腺藥物時應(yīng)該為其最低有效劑量，臨床上甲亢療效是使FT4值接近或輕度高于參考值上限，每4周監(jiān)測一次FT4和TSH。（六）處理3.產(chǎn)科處理妊娠期：除孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意宮高、腹圍增長、每1~2個月進(jìn)行胎兒超聲檢查、評估胎兒體重。妊娠足月后加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，決定分娩方式，適時終止妊娠。分娩期：除有產(chǎn)科因素外原則上可選擇陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后給予精神安慰或?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛，吸氧，注意補(bǔ)充能量，病情嚴(yán)重者行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。無論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均應(yīng)預(yù)防感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，注意產(chǎn)后出血及甲狀腺危象。（六）處理4.新生兒的處理注意甲狀腺大小，有無雜音，有無甲亢或甲狀腺功能低下的癥狀和體征。5.產(chǎn)后哺乳問題部分甲亢患者產(chǎn)后有病情加重傾向，需要繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物，MMI是哺乳期首選

藥物。20～30mg/d劑量是安全的。PTU作為二線藥物。服用方法是哺乳后分次服藥，

且應(yīng)定期檢查嬰兒甲狀腺功能。二、妊娠合并甲狀腺功能減退癥（一）

定義是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。主要

分為臨床甲減和亞臨床甲減。（二）

對母兒的影響1.對孕產(chǎn)婦的影響甲減患者孕早、晚期產(chǎn)科并發(fā)癥均明顯增加。流產(chǎn)增加60%，子癇前

期風(fēng)險增加20%，除此之外，胎盤早剝、胎兒窘迫、心力衰竭、低出生體重兒、胎死宮

內(nèi)發(fā)生率也會增加。多次流產(chǎn)者體內(nèi)抗甲狀腺抗體水平增加明顯。2.對圍產(chǎn)兒的影響嚴(yán)重甲減的孕婦經(jīng)過合理治療，圍產(chǎn)兒預(yù)后良好。但未經(jīng)治療的甲減

孕婦，其胎兒死亡、流產(chǎn)、循環(huán)系統(tǒng)畸形、低出生體重新生兒發(fā)生率明顯增加，先天性

缺陷與智力發(fā)育遲緩的發(fā)生率也增加。（三）

臨床表現(xiàn)

妊娠期甲減的癥狀及體征主要有全身疲乏、困倦、記憶力減退、食欲減退、聲音嘶啞、

便秘、言語徐緩和精神活動遲鈍等，但常與妊娠早期表現(xiàn)相混淆。水腫主要在面部，

特別是眼眶腫脹并下垂，面部表情呆滯，頭發(fā)稀疏，皮膚干燥，出汗少，低體溫，下

肢粘液性水腫，非凹陷性。嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心包積液、心動過緩、腱反射遲鈍

等。先天性甲減治療較晚的患者，身材矮小。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者甲狀腺腫

大，質(zhì)地偏韌，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀。（四）

診斷1.早期篩查高危因素妊娠前已服用甲狀腺激素制劑者；有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎、甲狀腺部分切除及131I治療者；有甲狀腺病家族史者；已知存在甲狀腺自身抗體者；甲狀腺腫大者；提示存在甲減癥狀或體征者；患有1型糖尿病患者；患有其他自身免疫疾病者；（四）

診斷1.早期篩查高危因素有頸部不適病史者；不育婦女也應(yīng)行TSH檢查以除外甲減。2.臨床甲減：TSH大于妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4小于妊娠期參考值下限，結(jié)合癥狀可診斷3.亞臨床甲減：TSH大于妊娠期參考值的上限，F(xiàn)T4正常；單純低T4血癥（isolatedhypothyroxinemia）：TSH正常，僅FT4降低。（五）

處理1.孕前處理既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃妊娠，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L。2.臨床甲減妊娠期處理妊娠期母體與胎兒對甲狀腺激素的需求量從妊娠第6周開始增加，直到孕20周達(dá)到平衡狀態(tài)。所以，妊娠期間L-T4用量較非孕期增加30%~50%，于妊娠1~20周，應(yīng)每4周監(jiān)測1次甲功，妊娠26~32周至少監(jiān)測1次，根據(jù)甲功調(diào)整用藥量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分別控制在0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L、0.3~3.0mIU/L。（五）

處理3.亞臨床甲減妊娠期處理對單純亞臨床甲減孕婦是否需要治療，目前尚無統(tǒng)一意見。4.對單純低T4血癥患者目前不推薦L-T4治療。5.分娩后，L-T4應(yīng)減至孕前的劑量，產(chǎn)后6周需要再進(jìn)行甲狀腺功能檢測。6.除上述治療外，孕期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況遲緩；加強(qiáng)孕期和分娩期胎兒的監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫；除外其他產(chǎn)科因素應(yīng)鼓勵陰道試產(chǎn)，注意預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。7.新生兒監(jiān)護(hù)新生兒出生后應(yīng)查甲狀腺功能，孕婦血中TGAb和TP