外科病人的體液失調(diào)3

外科病人的體液失調(diào)華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科黃韜第一節(jié)概述體液容量滲透壓電解質(zhì)含量正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可能導致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，處理這些問題成為外科病人治療中一個重要的內(nèi)容。2024/9/93華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科在外科臨床，每天的診療工作中都會遇到不同性質(zhì)、不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡問題，隨時需要我們能識別并予以處理。許多外科急、重病癥，例如大面積燒傷、消化道瘺、腸梗阻或嚴重腹膜炎，都可直接導致脫水、血容量減少、低鉀血癥及酸中毒等嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象。及時識別并積極糾正這些異常是治療該病的首要任務(wù)之一，因為任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導致病人死亡。從外科手術(shù)角度，病人的內(nèi)環(huán)境對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證。2024/9/94華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科臨床上發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)的表現(xiàn)形式是多種多樣的。可以是只發(fā)生一種異常，例如低鉀血癥。但同時存在多種異常的現(xiàn)象相當常見，例如既有水、電解質(zhì)紊亂，又有酸堿失調(diào)。此時，應(yīng)予以全面糾正，不要疏漏。另外，外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見的，如合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等，這將會使治療更為復雜。2024/9/95華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科體液的含量分布和組成1，主要成分：水、電解質(zhì)2，含量：男性>女性兒童>成年>老年瘦人>肥胖人體液總量：男，60%；女，50-55%；新生兒，80%2024/9/96華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

男性女性新生兒2024/9/97華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科體液分布：細胞內(nèi)外1，細胞內(nèi)液（男：40%，女：35%）2，細胞外液（20%）血漿5%，組織間液15%（功能性細胞外液13-14%，無功能性細胞外液1-2%）2024/9/98華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科電解質(zhì)細胞外液：主要陽離子：Na+

主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液：主要陽離子：K+,Mg++

主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì)滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等290--310mmol/L2024/9/99華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)1，下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素恢復和維持體液的正常滲透壓2，腎素--醛固酮恢復和維持血容量2024/9/910華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科調(diào)節(jié)過程機體缺水--滲透壓增加：口渴---飲水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量減少：腎灌注壓降低------腎小球濾過濾降低--腎素--醛固酮:保鈉水交感神經(jīng)興奮

排氫鉀2024/9/911華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40±0.05酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎肺：呼吸調(diào)節(jié)HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分---PaCO2

---H2CO32024/9/912華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿調(diào)節(jié)機理1,H+-Na+交換2,HCO3-重吸收3,分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出4,尿的酸化而排出H+2024/9/913華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的作用外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科的治療效果2024/9/914華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類1，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）2，濃度失調(diào)：細胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3，成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低.高鉀，酸.堿中毒)2024/9/915華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水過多2024/9/916華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科（一）等滲性缺水等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2，體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積燒傷等）體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少,血容量降低,晚期細胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收2024/9/917華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重，為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。2024/9/918華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮2024/9/919華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科等滲性缺水的治療1，去除病因2，補充血容量：補什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2;1.25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）補多少？補喪失量3000ml左右，快速。另外加補當日需要量2000ml和氯化納4.5g2024/9/920華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1，胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2，大創(chuàng)面慢性滲液3，腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4，等滲性缺水治療時補充水分過多2024/9/921華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科體液變化的特點：1，水和鈉同時缺失2，缺水少于缺鈉3，血清鈉低于正常范圍4，細胞外液呈低滲狀態(tài)2024/9/922華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程：抗利尿激素分泌減少---尿量增加組織間液入血---血容量增加血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉,氯,水--尿量少，尿氯化鈉降低。血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少。血容量明顯下降----休克2024/9/923華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異輕度缺鈉:Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。中度缺鈉:Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。重度缺鈉：Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克2024/9/924華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科低滲性缺水的診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：尿鈉,氯降低，尿比重降低

血清鈉降低RBC，HB，Ht升高NPN，BUN升高2024/9/925華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科低滲性缺水的治療去除病因補液：補什么？含鹽溶液或高滲鹽水補多少？輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計補缺鈉量×體重/2+4、5怎么補？先快后慢，分次補足重度缺鈉：休克者先補足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補高滲液補鈉量mmol=血鈉正常值–血鈉測得值×體重×0.6（女0.5）2024/9/926華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科（三）高滲性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水主要原因：1，水的攝入不足，如食道癌2，水分喪失過多，出汗燒傷等體液變化特點：1，水鈉同時喪失,缺水多余缺鈉2，血清鈉升高3，細胞外液滲透壓升高2024/9/927華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科機體調(diào)節(jié)過程：1，下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水2，細胞外高滲--抗利尿激素--少尿3，血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收4，細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移2024/9/928華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科高滲性缺水的臨床表現(xiàn)主要為口渴輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁重度缺水：>6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷2024/9/929華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科高滲性缺水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：1，尿鈉升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清鈉升高＞150mmol/L2024/9/930華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科高滲性缺水的治療去除病因補液1，補液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）2，補液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失1%補400-500ml*：按血清鈉濃度計算補水量ml=血清鈉測得值–血清鈉正常值×體重×4（分兩天補給）注意：適當補鈉及補鉀2024/9/931華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科水中毒水中毒又稱水過多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。2024/9/932華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科二、鉀的異常血鉀濃度：3.5--5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L2024/9/933華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科（一）低鉀血癥低鉀血癥的常見原因：1，長期進食不足2，應(yīng)用利尿劑3，補液未補鉀靜脈營養(yǎng)未補鉀4，嘔吐，腸瘺等丟鉀5，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2024/9/934華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1，肌無力---軟癱等2，消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3，心臟傳導及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出現(xiàn)4，堿中毒反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性2024/9/935華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科診斷：病史，癥狀，化驗，心電治療：去除病因，補充KCl判斷補鉀量：<3mmol/L補200-400mmo/L3.0-4.5mmol/L補100-200mmol/L可提高血鉀1mmol/L（1克KCl=13.4mmol）補鉀注意事項：速度不能過快<20mmol/h濃度不宜超過40mmol/L，量不能過多<100-200mmol/日，見尿補鉀（尿量>40ml/h）2024/9/936華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科（二）高鉀血癥高鉀血癥的常見原因1，入量多（口服、靜點等）2，腎排差（腎衰、保鉀利尿等）3，細胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等）臨床表現(xiàn)：一般無特異癥狀，也可四肢無力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊--停搏心電：T波高尖,QT，PR延長，QRS變寬2024/9/937華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科診斷：高鉀病因而癥狀不符,化驗,心電治療：去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀：1，使鉀進入細胞內(nèi)（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。25%Glucose

100-200ml+Insulin（5g:1u）,ivgtt.

腎功能不全者10%CaCl2

100ml,11.2乳酸鈉50ml,25%Glucose

400ml,insulin20uivgtt2，陽離子交換樹脂15g,po,q6h.3，透析：口服,血液4,抗心律失常：用鈣劑2024/9/938華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科三、鎂的異常鎂過多：>1.10mmol/L鎂缺乏：<0.70mmol/L原因：進少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過度興奮等診治：注意病史，注意補鎂0.25-1mmol/L，長期補鎂0.25-1.00mmol/L,1-3wk2024/9/939華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科四、鈣異常低鈣血癥血鈣<2.0mmol/L（2.25-2.75)原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)Chvostek’s征，Trousseau’s征診斷：病史，體征，化驗治療：治療原發(fā)病補鈣：口服，靜脈等途徑2024/9/940華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科高鈣血癥血鈣>3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、四肢痛等，過高時有生命危險。治療：手術(shù)，對癥：補液、乙二胺四乙酸等2024/9/941華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科五、磷的異常低血磷：＜0.96mmol/L(0.96-1.62)原因：甲旁亢、嚴重燒傷或感染、大量輸糖和胰島素、磷攝入不足、補充不當表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。頭暈，厭食，肌無力重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸及無力而死亡治療：注意補磷，甲旁亢手術(shù)。2024/9/942華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科高磷血癥＞1.62mmol/L原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中毒或淋巴瘤等化療時細胞內(nèi)磷外逸表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。治療：治原發(fā)病，補鈣，腎衰者透析2024/9/943華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素:pH(酸堿度),HCO3-(代謝因素),PaCO2(呼吸）

種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況部分代償、代償、代償過度2024/9/944華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒：HCO3-原發(fā)性減少陰離子空隙--未定陰離子（血漿鈉濃度減去HCO3-

和CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。2，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機酸生成過多。腎功不全排H+障礙

3，腎功不全排氫少2024/9/945華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科機體調(diào)節(jié)過程1，HCO3-

減少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中樞興奮--呼吸深快--H2CO3減少--代償性代謝性酸中毒。2，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+--

H+減少--NaHCO3重吸收增加--代償性代謝性酸中毒。2024/9/946華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等2024/9/947華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科代謝性酸中毒的診斷：三要素治療：去除病因糾酸：HCO3->16-18mmol/L無需給堿性液HCO3-<10mmol/L立即補堿性液所需HCO3-量mmol=HCO3-正常值–測得值×體重×0.4(2-4小時補一半）5%NaHCO320ml含Na+和HCO3-各12mmol2024/9/948華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科二、代謝性堿中毒代謝性堿中毒H+丟失過多或HCO3-原發(fā)性增多病因：1，酸性胃液喪失過多2，堿性物質(zhì)攝入過多3，缺鉀4，排鈉利尿劑2024/9/949華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科機體調(diào)節(jié)過程肺：呼吸調(diào)節(jié)--淺慢--CO2潴留--酸增加腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低--NH3+H+=NH4+生成少--

H+排除少代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯亂、嗜睡、昏迷等2024/9/950華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科治療：治療原發(fā)病輕度代堿補液補鉀即可重度代堿（HCO3-＞45-5