圍術(shù)期過敏反應(yīng)

圍術(shù)期過敏反應(yīng)2020.6.3發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素圍術(shù)期過敏反應(yīng)的診斷圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療CONTENT目錄過敏反應(yīng)的定義0203040101過敏反應(yīng)的定義圍術(shù)期過敏反應(yīng)的特殊性

圍術(shù)期用藥——復(fù)雜

主要臨床特征

——需要鑒別

快速診斷方法

——臨床上尚缺乏是否發(fā)生過敏反應(yīng)？過敏原如何鑒別？過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的，危及生命的，全身性或系統(tǒng)性速發(fā)超敏反應(yīng)。超敏反應(yīng)也稱變態(tài)反應(yīng)，是指機(jī)體對(duì)某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時(shí)，發(fā)生的一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。Ⅰ型：速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)Ⅱ型：細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)Ⅲ型：免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)由IgE介導(dǎo)的反應(yīng)由非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)類過敏反應(yīng)02過敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素圍術(shù)期過敏反應(yīng)既往過敏史哮喘肌松藥-化學(xué)物質(zhì)乳膠-水果綜合征既往病史雞蛋/大豆過敏史丙泊酚明膠過敏史明膠代血漿制品全麻后過敏史當(dāng)時(shí)使用的所有藥物化妝品過敏史甾類肌松藥某些常見化學(xué)制品，如牙膏、清潔劑、洗發(fā)劑及止咳藥物等，與肌松藥含有相同的季胺基團(tuán)，引起交叉過敏反應(yīng)。肌松藥引起的過敏反應(yīng)占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的50%-70%琥珀酰膽堿是最可能引起過敏反應(yīng)的肌松藥阿曲庫銨引起肥大細(xì)胞釋放組胺，可導(dǎo)致非過敏性過敏反應(yīng)順式阿曲庫銨盡管由于結(jié)構(gòu)的改變認(rèn)為不會(huì)引起組胺的釋放，但在歐洲已有過敏反應(yīng)病例的報(bào)道在法國，羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)的病例數(shù)幾乎與琥珀酰膽堿相似肌松劑患遺傳性過敏癥進(jìn)行多項(xiàng)外科手術(shù)的兒童，如脊柱裂患有嚴(yán)重手部皮炎健康護(hù)理工作人員對(duì)香蕉、栗子等過敏長期接觸乳膠乳膠抗生素是除麻醉藥物外引起圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)比例最高的過敏原，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求術(shù)前0.5～2.0h內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用抗生素以降低手術(shù)感染率，但抗生素在抗感染的同時(shí)給患者的麻醉過程帶來了額外的過敏風(fēng)險(xiǎn)。因此，有學(xué)者主張?jiān)诼樽矸€(wěn)定后使用抗生素，一能明確過敏原，二能防止過敏性休克與麻醉引起的血壓下降疊加，造成難以糾正的后果。

術(shù)前病史采集非常重要！抗生素4%的圍術(shù)期過敏反應(yīng)是由膠體引起95%的膠體引起的反應(yīng)中由明膠類引起尿素聯(lián)合明膠比改良液態(tài)明膠更易引起過敏反應(yīng)病人既往有對(duì)含明膠的疫苗過敏病史，應(yīng)避免輸注明膠類膠體對(duì)羥乙基淀粉過敏的少見膠體術(shù)中患者接觸的很多藥物都可以引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)：抑肽酶魚精蛋白肝素造影劑染料催產(chǎn)素其他藥物03圍術(shù)期過敏反應(yīng)的診斷皮膚潮紅各種皮疹（尤其是大風(fēng)團(tuán)樣丘疹）皮下血管神經(jīng)性水腫全身皮膚粘膜水腫1.往往是嚴(yán)重過敏反應(yīng)最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆。2.僅有皮膚表現(xiàn)并不能診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)。皮膚粘膜唾液及痰液分泌增多喉痙攣支氣管痙攣肺內(nèi)出現(xiàn)哮鳴音及濕啰音最多見的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因。呼吸系統(tǒng)低血壓心動(dòng)過速嚴(yán)重心律失常循環(huán)衰竭在10.5%病例中，心血管表現(xiàn)為唯一特征。心血管系統(tǒng)分級(jí)臨床表現(xiàn)Ⅰ僅表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀：紅斑、蕁麻疹、伴/不伴血管性水腫；Ⅱ除皮膚黏膜癥狀外，出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速，氣道高反應(yīng)及消化道癥狀；Ⅲ出現(xiàn)嚴(yán)重的累及多器官系統(tǒng)的癥狀：心力衰竭、心動(dòng)過速/過緩、心律失常、支氣管痙攣、胃腸功能紊亂；Ⅳ循環(huán)呼吸驟停臨床表現(xiàn)分級(jí)臨床表現(xiàn)牢記三聯(lián)癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒有皮膚體征并不能排除過敏的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)，除非存在非常明確的可能原因。診斷圍術(shù)期過敏反應(yīng)可發(fā)生在任何時(shí)間，最常見的是麻醉誘導(dǎo)后，靜脈注射致敏藥物數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)，也可延遲到1小時(shí)。乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)遲滯，可在30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)超敏反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)的間隔時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重血清類胰蛋白酶采集三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的樣本1h以內(nèi)，2h,24h。如果血中濃度超過24ug/ml或基礎(chǔ)值的3倍即為陽性。皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)是檢測IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過患者皮膚上的肥大細(xì)胞與可疑過敏原進(jìn)行接觸來進(jìn)行診斷。一般在過敏反應(yīng)發(fā)生4～6周后待機(jī)體的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞水平基本恢復(fù)正常后進(jìn)行，以防假陰性。嗜堿性粒細(xì)胞活化實(shí)驗(yàn)嗜堿粒細(xì)胞活化CD63的表達(dá)增加流式細(xì)胞術(shù)檢測嗜堿性細(xì)胞粒受到藥物刺激后，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測CD63表達(dá)有無增加，檢測嗜堿性粒細(xì)胞是否活化，有效識(shí)別誘發(fā)藥物。特異性和敏感性均較高，達(dá)60%～90%。嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)可以檢測IgE抗體的產(chǎn)生，用于不能做皮膚試驗(yàn)的患者。04圍術(shù)期過敏反應(yīng)的治療治療二、穩(wěn)定循環(huán)1.快速輸注電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)容量。2.及時(shí)靜注小劑量腎上腺素。三、緩解支氣管痙攣1.吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。2.吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。3.給予吸入麻醉藥，加深麻醉。4.可靜注氨茶堿5~6mg/kg。四、靜脈腎上腺皮質(zhì)激素立即靜注琥珀酸氫化可的松1~2mg/kg，可6h后重復(fù)給予，24h不超過300mg。也可靜注甲強(qiáng)龍1mg/kg~1g一、立即停止給予任何可疑藥物一線藥物——腎上腺素1.激活嗜堿粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶（AC），促使ATP變?yōu)閏AMP,細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP比值升高，抑制組胺、白介素釋放。2.興奮血管的α1受體,使全身血管收縮，對(duì)抗組胺類物質(zhì)引起的擴(kuò)張。3.興奮心臟β1受體，心率增快、傳導(dǎo)加速，收縮加強(qiáng)，輸出增多，由于α1受體同時(shí)興奮，故血壓升高,全身組織器官缺血缺氧得以改善。4.興奮支氣管β2受體,，支氣管擴(kuò)張，緩解支氣管痙攣。5.興奮胃腸道β受體,使胃腸平滑肌松弛,組織胺類物質(zhì)引起的消化道痙攣得以緩解。6.劑量成人：0.1--0.5mg緩慢靜注(以等滲鹽水稀釋到10ml)，如療效不好，可4--8mg靜滴(溶于5%葡萄糖液500--1000ml)兒童：0.1vg/kg.min劑量給予糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏及調(diào)節(jié)免疫等作用增加肥大細(xì)胞的