臨床病理學在臨床各學科的意義

臨床病理學在臨床各學科的意義西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院張學斌一、什么是臨床病理學二、臨床病理學在醫(yī)院的任務和對臨床各學科的重要性三、臨床病理學包括的內(nèi)容四、臨床學科在應用臨床病理學檢查應注意的問題五、在判斷病理報告時應了解的病理知識什么是臨床病理學

臨床病理學（亦稱外科病理學、診斷病理學）是病理學的一個重要分支。是醫(yī)學發(fā)展和需要形成的。是病理學專門服務于病人和臨床各學科的醫(yī)院學科。foot述“外科病理學乃病理學的一個專門部分，其特點在于研究未來，而非過去?！彼菍θ梭w活細胞和組織以及尸體解剖組織，通過各種古典和先進技術手段，石蠟切片、HE染色、組織化學、酶化學、免疫組織化學、分子生物學以及電鏡等技術，給臨床各科室提供診斷和治療的重要依據(jù)。因而與病人和臨床醫(yī)學各個學科有著極為密切的關系。

正如Boyd述“無論外科醫(yī)師的雙手如何靈巧，唯有充分掌握了病理學的知識，才能正確地運用它們。實際上，脫離了這樣的引導，外科醫(yī)師的手越是靈巧，將越危險，可能他們不過成為屠夫而已”。此見解現(xiàn)時同樣適于臨床其他學科。臨床病理學在醫(yī)院的任務和對臨床各學科的重要性1.確定疾病的診斷：病人→醫(yī)院→診斷疾病→治療。這環(huán)節(jié)首先和重要為診斷。診斷要經(jīng)過各種檢查，包括：詢問病史、體格檢查、各種化驗以及影像學檢查。其中為臨床提供最重要的和可靠的診斷依據(jù)是什么？目前認為影像學(B超、X線、CT、MRI等)診斷準確率在60%-85%。而病理診斷的準確率可高達99%。國外統(tǒng)計臨床治療死亡病例與尸解后診斷符合率在70%左右，從30年代至今臨床誤診率一直保持在30%，說明病理診斷是目前醫(yī)院診斷中最重要和最可靠的依據(jù)，是診斷中的“金標準”。2.為臨床治療疾病選擇方案提供依據(jù)：

正確的病理診斷對臨床醫(yī)師采取及時、有效、合理治療具有重要意義。腫瘤病人的分期；目前應用的腫瘤前哨淋巴結檢查；ER和PR檢測對乳腺癌是否決定應用內(nèi)分泌治療；耐藥基因蛋白表達的檢測，例如P-gp高表達對長春新堿和阿霉素耐藥；谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GSTα)高表達對順鉑藥物耐藥。3.提供有關預后因素的信息：

良惡性腫瘤判斷；惡性腫瘤許多形態(tài)參數(shù)可用作判斷預后指標，如大腸癌組織類型、浸潤程度、有無轉(zhuǎn)移等可為臨床判斷預后提供參數(shù)。腫瘤細胞增殖標志物：Ki-67，PCNA高表達生存低；P53表達指數(shù)，高表達生存低；CerbB-2陽性表達乳癌5年生存率僅28%；陰性為71%。4.了解疾病的發(fā)展及判斷療效

同一病人通過多次活體病理檢查了解疾病的動態(tài)變化，了解治療效果，使病人得到合理的治療。如白血病病人進行骨髓移植，在移植前后的不同時間均需作骨髓檢查以了解原有白血病細胞是否被殺死，移植的骨髓是否成活，以及宿主是否存在排斥反應等。其他器官移植亦可觀察宿主的排異情況。又如宮頸癌放療后陰道細胞學檢查觀察療效等。5.為科學研究積累資料

臨床病理學一方面為病人，為臨床各學科服務，另一方面在服務中也為醫(yī)學科學研究積累和提供了許多材料。如腫瘤細胞的分離培養(yǎng)，為進一步疾病的研究提供材料。病理診斷積累資料為以后回顧研究提供可能。臨床研究的可靠性和準確性也需病理診斷為標準。

由此可見，臨床病理學對臨床各學科是緊密相關的；是疾病診斷的“金標準”；是為疾病治療提供重要依據(jù)；是疾病預后判斷的重要參數(shù)；是臨床各學科研究工作不可缺少的。觀察一個醫(yī)院醫(yī)療水平的高低，看其醫(yī)院病理科水平如何，是一個可靠的方法。因此，有將病理醫(yī)師稱之為“醫(yī)生的醫(yī)生（Doctor’sdoctor）”。臨床病理學包括的內(nèi)容1.細胞學診斷：通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞進行診斷。包括：痰、尿液、積液、分泌物、針刺吸取物等，通過各種刮片、涂片、印片、刷片等進行檢查達到診斷的目的。特點：組織損傷小，操作簡便、經(jīng)濟、快速、安全，常有較高陽性率（宮頸癌、食管癌陽性率高達９０％以上，肺癌陽性率７０％－８０％）。有些還可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，如宮頸癌、食管癌，可作為普查應用。但也有局限性，出現(xiàn)假陽性和假陰性，同時只能適用于良惡性診斷，進一步組織分類困難。2.組織學診斷：是病理診斷中最主要的部分，大多數(shù)病例都是可作為最后診斷。包括小塊活檢組織、手術切除標本、內(nèi)窺鏡取材以及針刺小組織的檢查。通過肉眼和光鏡，常規(guī)染色和部分作特殊染色技術進行診斷。準確性和可靠性高。是目前臨床各學科應用的診斷技術中最具有診斷準確性的診斷。EMAC-kitS-100GFAPActincalponinP63CK14PAS-DMucicarmine3.手術中病理診斷（快速病理診斷）：手術中病理診斷包括：冰凍切片、快速石蠟切片以及手術中的細胞學診斷。其中以冰凍切片診斷應用最多，它在手術中專用，包括：①確定病變性質(zhì)；②了解病變范圍，如累及深度、擴散程度、切除邊緣情況、淋巴結有無轉(zhuǎn)移，以決定手術范圍；③確定所取標本是否含有足夠做出診斷的組織。

但冰凍切片或快速診斷也有一定的局限性，如取材有限；組織學圖像不如常規(guī)切片好；有些組織和有些病變也不宜用此方法，因此準確率不如常規(guī)病理診斷。也有假陰性和假陽性。診斷醫(yī)師也要求較高，一般準確率為90-98%。4.尸體解剖（簡稱尸檢）

尸檢是通過整體系統(tǒng)地解剖檢查，目的是查明死亡原因；驗證檢查生前診斷的準確性；治療是否正確無誤；總結經(jīng)驗和教訓；提高醫(yī)療水平。因而尸檢在臨床醫(yī)學或病理學的發(fā)展過程中起著重要的作用。尸檢率也是代表一個國家醫(yī)學發(fā)展的水平，代表一個醫(yī)院醫(yī)療水平的高低。目前世界多數(shù)國家尸檢率雖然有些下降，但仍保持在40-60%。我國尸檢解放后，50-60年代出現(xiàn)尸檢高峰期，各大醫(yī)院達60-70%。但70年代以來，尤其近些年來普遍下降，達不到10%，值得各方面重視。臨床學科在應用臨床病理學檢查應注意的問題

臨床各學科要求病理診斷報告準確和快速的程度，首先取決于臨床各科醫(yī)師提供完整正確的臨床資料、足夠的組織和適當?shù)乃瓦_。因此，臨床各科應需注意以下幾方面工作：1.活檢病理標本的代表性：成功的取材是正確和及時病理診斷的保證，活檢選取標本應遵循原則：①選取最可疑的病灶；②應在病變與正常組織交界處取材；③要避開壞死或明顯繼發(fā)感染區(qū)；④不要沿病灶作水平切取，而應垂直，切除一定深度組織；⑤避免擠壓或鉗夾；⑥大標本應對解剖位置作出標志（特別淋巴結組）；⑦淋巴結活檢應切除完整送檢，并應選取適當部位淋巴結。2.病理檢查申請單的填寫：送檢病理檢查應視為會診，申請單應填寫項目齊全，臨床病史、有關檢查結果（包括體格檢查、各項化驗及影像學檢查）、手術所見、取材部位、臨床診斷及臨床醫(yī)師的一些要求均不可遺漏。如過去曾做過病理檢查，亦應注明以便復查。這些對準確及時病理診斷都有重要參考價值。3.病理標本的及時固定和送檢：可防止病理組織發(fā)生自溶和腐敗，影響觀察和診斷，組織標本應及時固定和送檢。固定液常使用4%中性甲醛（10%中性福爾馬林），固定液的量應為組織的五倍以上。一般固定幾小時或過夜。固定標本的容器應寬口，加蓋。在容器外應標記病人姓名、年齡、病區(qū)、床號，同一病人的不同標本應分別置于不同的容器標記。電鏡檢查標本要求取材小（1mm3），固定于特殊固定液（2.5%戊二醛）。做分子生物學檢查必須新鮮組織標本，送檢前應放入4℃消毒的器皿中盡快送檢。4.熟悉各種病理診斷方法的運用范圍和局限性：淋巴瘤和原位癌、皮膚及骨組織等不適于做冰凍快速診斷。適于冰凍快速診斷也應提前預約，使病理科做好準備。細胞學診斷一般應用良惡性腫瘤，組織學分類大多數(shù)難以做到。懷疑淋巴瘤的病例最好切取活檢，不適于針刺活檢?；顧z也有時因為取材的局限性，有的可不具有代表性或有些臨界病變或病變的不典型性或腫瘤分化程度較差等，病理報告也會有“疑為”、“傾向”、“考慮”、“高度可疑”等不肯定詞句，有時還會建議再作活檢等。臨床醫(yī)師均應從疾病的復雜性和檢查工作過程限局性給予充分了解。與病理醫(yī)師相互溝通，充分協(xié)商，解決遇到的這些病人診斷問題。在判斷病理報告時應了解的病理知識

腫瘤的臨床治療進展很快，各種治療方法給腫瘤患者起到了積極的影響。但是腫瘤治療中一個重要而首先的問題，是腫瘤的診斷，這就涉及到病理診斷。對腫瘤的診斷尤顯重要，現(xiàn)就腫瘤的病理學的基礎知識和進展涉及到腫瘤診斷的問題，概述如下：臨床醫(yī)師應了解和熟悉的腫瘤學病理學知識：1、腫瘤命名：原則： 良性腫瘤統(tǒng)稱“瘤”；惡性腫瘤：上皮組織來源稱“癌” 間葉組織來源稱“肉瘤” 二者結合稱“癌肉瘤”

例外情況包括以下：☆習慣用“瘤”或“病”稱名，如精原細胞瘤、黑色素瘤、纖維瘤病、淋巴瘤、白血病、蕈樣霉菌病等?！钜浴澳讣毎觥狈Q名：如骨母細胞、軟骨母細胞、肌母細胞瘤、髓母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤等?！钛佑萌嗣Q名：Brenner’s瘤、Hurthe’s瘤、Ewing’s瘤、Paget’s病、Wilmi’s瘤、HD病等?！罱Y構復雜或來源不清：在前面加以惡性，如惡性軟組織巨細胞瘤、惡性畸胎瘤等。

☆復合性命名：腫瘤含有兩種以上成分：如纖維腺瘤、血管脂肪瘤、腺淋巴瘤、淋巴腺瘤、黏液表皮樣癌、鱗腺癌等。☆以部位命名：如胸腺瘤、松果體瘤、頸動脈體瘤、聽神經(jīng)瘤等?！畎葱螒B(tài)結構命名：如囊性（囊腺瘤、囊腺癌）、實性（實體癌）、乳頭狀瘤或癌、多形性腺瘤、小細胞癌、大細胞癌、篩狀癌等。☆以顏色命名：如黃色瘤、綠色瘤、棕色瘤、黑色素瘤等。

☆按腫瘤間質(zhì)多少命名：如軟癌、硬癌等?！畎吹乩砘虻貐^(qū)分布命名：非洲淋巴瘤（Burkett’s淋巴瘤）、廣東癌等?！钜詢?nèi)分泌激素或功能命名：如胰島素瘤、高血糖素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤等。

☆以“假”為首的命名：如假淋巴瘤、假黏液瘤、假上皮瘤性增生、假肉瘤性筋膜炎等?！畎椿蚋淖兠篨P11.2腎細胞癌，系累及染色體11.2，致TFE3基因融合。

這些命名中包括真性腫瘤，假性腫瘤、惡性、良性。作為腫瘤工作者，必須了解熟悉，否則將導致誤治或過治。2、分類：一般分類原則是按腫瘤的組織發(fā)生和生物學行為兩者結合，如鱗狀細胞癌、腺癌、纖維肉瘤、脂肪瘤等。以此將其分為上皮組織，間葉組織，淋巴造血組織、神經(jīng)組織、以及其他（如生殖腺等）五大類，再按良性和惡性分為許多類型。但由于腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中與腫瘤基因的異質(zhì)性，可發(fā)生一些例外：☆形態(tài)與臨床生物行為的分離：如轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫等?！钅[瘤生物行為界于良惡之間（屬于低度惡性） 交界性腫瘤：如交界性囊腺瘤 中間性腫瘤（潛在惡性）：隆凸性皮纖維肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、非典型纖維組織細胞瘤等?！钅[瘤名稱不表示良惡性，必須結合臨床、形態(tài)結構判斷：如消化道間質(zhì)瘤，按部位、腫瘤大小、核分裂像判斷良惡性的高、中、低度。卵巢顆粒細胞瘤按腫瘤分化程度、結構、細胞異型以及核分裂像判斷惡性度。3、腫瘤的分型和分級：分型：指一個類型腫瘤分為若干型，或亞型，包括有良性和惡性。如良性：血管瘤、甲狀腺瘤均可為若干型惡性：橫紋肌肉瘤分為：胚胎型、腺泡型、多形型。乳腺癌從基因水平,按生物行為對照免組染色將其分為四個亞型:LuminalA型(管腔型):ER+或/和PR+,HER2-,占51%。

LuminalB型(正常乳腺樣型):ER+或/和PR+,HER2+。HER2過表達型：ER-,PR-,HER2+。

Basal-like型(基底細胞樣型):ER-,PR-,HER2-。并表達CK5/6,CK14,CK17,EGFR表達(60%)。占20%。A型ER及其相關基因高表達為特點,預后好。其余三型特別是HER2過表達和基底細胞樣型,預后差,但對靶向治療有指導。分級：為惡性腫瘤惡性程度的表示，有三級或四級之分。傳統(tǒng)四級分法按Broder’s分級，以此細胞分化比例分為I～IV級；三級按細胞分化成熟程度分為高、中、低三級。近些年的研究對有些惡性腫瘤反映其生物行為增加新的認識和分級方法：☆乳腺浸潤性導管癌，分