危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，30％～50％的住院病人有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而ICU病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。且住院時(shí)間越長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良的情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響病人康復(fù)甚至導(dǎo)致病人死亡的常見原因。應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長(zhǎng)激素)糖原迅速消耗,葡萄糖利用障礙脂肪分解加速蛋白質(zhì)合成減慢,減少,分解加速

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染危重病人代謝特點(diǎn)①高代謝

分解代謝>合成代謝，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%血糖增高

血糖含量增加150%～200%，主要因胰島素抵抗和糖異生所致脂肪氧化加速

可為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量危重病人代謝特點(diǎn)①應(yīng)激

激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征

(MODS)危重病人代謝特點(diǎn)②

營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護(hù)組織器官的功能；促進(jìn)病人康復(fù)參數(shù)輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指數(shù)(%)

60～80

<60淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)通常采用兩種方法按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年齡)營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算其中即要考慮到病人的標(biāo)準(zhǔn)體重,

又要考慮到病人身體情況、病變程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)際體重等因素。根據(jù)綜合因素來確定營(yíng)養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。按實(shí)際情況計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算設(shè)計(jì)一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)病人的應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況需要的熱卡(糖:脂)蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)維生素和微量元素胰島素需要的液體量早期給予危重病人的熱量一般為15～20kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至30～40kcal/(kg.d)。在熱量的供給中可適當(dāng)增加脂肪的比重，因?yàn)橹狙趸瘯r(shí)消耗的能量、對(duì)氧氣的需求以及氧化后所產(chǎn)生的CO2等大大低于糖類。營(yíng)養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)組成糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

為病人提供較為全面豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并有保護(hù)腸道功能，維護(hù)腸粘膜屏障等作用。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)

為嚴(yán)重胃腸功能障礙，或腸道完整結(jié)構(gòu)受到損傷的病人提供營(yíng)養(yǎng)支持，使消化道得以休息。經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)不足或體重下降病人是否可以口服腸功能是否正?？诜欠駭z入充足是是是是否否否否PN管飼口服補(bǔ)充觀察并發(fā)癥較低預(yù)防菌群易位營(yíng)養(yǎng)效果易受干擾病人花費(fèi)較少并發(fā)癥較高容易菌群易位營(yíng)養(yǎng)效果確切病人花費(fèi)較高兩種營(yíng)養(yǎng)支持途徑的利弊腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是互相競(jìng)爭(zhēng)，而是互相補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月多瓶串連

多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)

是目前最為常用的一種。既將所有營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。多種營(yíng)養(yǎng)液混合后同時(shí)輸入，可以使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。TPN類型全合一將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制于同一容器中，分別隔離儲(chǔ)藏，需要時(shí)混合后輸注給病人，滿足了沒有配制臺(tái)照樣可以使用PN的要求。TPN類型熱卡按20kcal/(kg.d)計(jì)算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal)8.5%樂凡命1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1:3～15液體總量約2000ml一體重60kg病人早期PN需要量PN應(yīng)用舉例短期使用PN(≤7d)經(jīng)外周靜脈輸注PN的滲透壓<900mosm/L優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便缺點(diǎn)：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長(zhǎng)期使用PN輸注途徑經(jīng)中心靜脈輸注長(zhǎng)期使用PN(>7d)PN的滲透壓>900mosm/L優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染PN應(yīng)12～24h勻速持續(xù)滴注PN輸注途徑患者，男性，70歲，因左側(cè)髂外動(dòng)脈瘤破裂入院行髂外動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后24h刀口裂開，再次縫合后發(fā)生心、肺、腎、消化道和肝5個(gè)臟器功能障礙。行呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染及CRRT等綜合治療。因胃腸功能障礙，無法EN，用1440ml的卡文，加入100ml50%GS、力太100ml連續(xù)應(yīng)用32d。消化道功能基本恢復(fù)后開始EN，然后逐漸過渡到完全EN。呼吸機(jī)輔助呼吸68d，患者痊愈出院對(duì)于不能接受EN者，如不及時(shí)給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。薈萃分析表明：早期PN(入ICU或創(chuàng)傷后24h內(nèi))與沒有早期給予PN而僅延遲實(shí)施EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。對(duì)胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的病人，可采用PN+EN的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的方式，根據(jù)病人胃腸道恢復(fù)情況而逐漸減少PN增加EN，直至完全過渡到EN。

對(duì)胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良★急性重癥胰腺炎★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

長(zhǎng)期曠置腸道對(duì)機(jī)體的影響營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位消化器官功能衰退免疫器官障礙屏障功能削弱消化液分泌減少腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心充足的血液供應(yīng)

如何維護(hù)腸道功能避免腸道處于長(zhǎng)期曠置狀態(tài)應(yīng)用保護(hù)以及營(yíng)養(yǎng)消化道的物質(zhì)保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素EN的優(yōu)點(diǎn)刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng);提高病人的免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位明顯減少腸源性感染的發(fā)生對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腸道血液灌注與氧的供給EN輸注途徑鼻胃(腸)管手術(shù)胃空腸造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管EN輸注途徑的選擇誤吸危險(xiǎn)無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)經(jīng)皮胃造口術(shù)持續(xù)滴注

通過重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注。開始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營(yíng)養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。EN的方式持續(xù)滴注的優(yōu)點(diǎn)☆不容易發(fā)生胃潴留和誤吸☆胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道問題☆吸收較為容易，營(yíng)養(yǎng)液利用充分☆減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)EN的方式間歇輸注

在1～2h左右的時(shí)間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營(yíng)養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大。EN的方式大劑量定時(shí)推注

每天數(shù)次，定時(shí)用注射器推注。一般由少量開始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次，缺點(diǎn)：☆易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等☆增加護(hù)士的工作量☆病人不適感明顯☆不利于營(yíng)養(yǎng)液的消化和吸收EN的方式多項(xiàng)臨床研究表明，與延遲EN比較，早期EN能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。因此，在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用EN。推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時(shí)機(jī)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN的時(shí)機(jī)胃動(dòng)力異常1-2d小腸動(dòng)力異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力異常3-5d-4.33(20%)7早期EN(術(shù)后36h內(nèi))GrahmTW,eg.Neurosurgery1989.早期與晚期EN的比較氮平衡(g/d)細(xì)菌感染ICU治療天數(shù)晚期EN(胃腸功能完全恢復(fù))P值-11.814(59%)10<0.001<0.005<0.05消化道開啟的方法①時(shí)間

制劑(能全力)

方法(持續(xù)滴入)第1天

溫鹽(開)水200～400ml30～60ml/h第2天

500ml50～60ml/h第3天

1000ml50～60ml/h第4天

1500ml80～100ml/h第5天

2000ml

80～100ml/h第6天

2000ml+500ml溫鹽(開)水100～125ml/h注:

連續(xù)滴注18～20h后間歇6～8h消化道開啟的方法②時(shí)間

制劑[溫鹽(開)水+安素]

方法(持續(xù)滴入)第1天

溫鹽(開)水200～400ml0～60ml/h第2天

500ml+50g50～60ml/h第3天

1000ml+100g

50～60ml/h第4天

1500ml+150g

80～100ml/h第5天

1500ml+200g～300g

80～100ml/h第6天

2000～2500ml+400g

100～125ml/h注:

連續(xù)滴注18～20h后間歇6～8h分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(<30～40ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(<600～800ml/d)溫度不能過低(≥37℃)EN注意事項(xiàng)43歲，女性，車禍導(dǎo)致嚴(yán)重腹部外傷低血容量性及感染性休克診斷腹部外傷胃破裂及十二指腸破裂兩側(cè)腎臟搓裂傷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷腹膜后血腫多臟器功能障礙綜合征(MODS)手術(shù)(傷后6h)治療經(jīng)過胃、十二指腸及胰腺修補(bǔ)左側(cè)腎靜脈結(jié)扎紗布?jí)|腹腔添塞壓迫止血術(shù)后抗炎、糾正休克、CRRT、TPN及機(jī)械通氣等術(shù)后11d再次行腹腔手術(shù)，取出添塞紗布、放置空腸造瘺管術(shù)后13d從造瘺管內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)液EN實(shí)施情況第1天：溫鹽水200ml，40ml/h造瘺管滴入第2天：溫鹽水400ml，40ml/h造瘺管滴入第3天：溫開水400ml+安素40g，40ml/h造瘺管滴入第4天：溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入第5天：溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第6天：病人腹瀉，EN減量，溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入，思泌達(dá)2包tid第7天：腹瀉減輕，治療同第6天第8天：治療同第6天第9天：腹瀉消失，溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第10天：溫開水2000+溫鹽水500ml+安素400g，125ml/h造瘺管滴入EN實(shí)施情況EN不足部分應(yīng)用PN進(jìn)行補(bǔ)充，直至完全過度到EN危重病人往往存在免疫功能低下、重要臟器功能異常等問題，由此常造成康復(fù)困難、引發(fā)多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。如果能在營(yíng)養(yǎng)劑中添加增強(qiáng)免疫力及改善重要臟器功能的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則可以明顯改善病人的預(yù)后。特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前公認(rèn)且比較常用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大致包括以下幾類谷氨酰胺ω-3脂肪酸生長(zhǎng)激素膳食纖維

在細(xì)胞外液中占游離氨基酸的25%谷氨酰胺在細(xì)胞內(nèi)液中占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中在細(xì)胞膜的跨膜梯度很高，約為34:1(內(nèi):外)體內(nèi)最豐富的游離氨基酸NH3NH3NH4H+尿調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺的代謝谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶+谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位維持腸道的生理功能(分泌和吸收)谷氨酰胺促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以應(yīng)激時(shí)谷氨酰胺的代謝局部或全身損害腸屏障損害，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位全身反應(yīng)(SIRS)MODS大腦交感神經(jīng)興奮應(yīng)激激素增加谷氨酰胺大量釋放分解代謝增加肌肉免疫細(xì)胞胃腸道谷氨酰胺減少

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降谷氨酰胺谷氨酰胺的平衡谷氨酰胺應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺消耗9～13g/day需補(bǔ)充谷氨酰胺12g/day100ml20%的液體含：20g丙氨酰-谷氨酰胺

=8.2g丙氨酸、

13.46g谷氨酰胺

pH

5.4-6.0滲透壓

921mosmol/L

谷氨酰胺力太—丙氨酰-谷氨酰胺危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持9一療程為7d，根據(jù)病情使用1～4療程用藥時(shí)間口服的谷氨酰胺---安凱舒谷氨酰胺安凱舒的純度為99.2%推薦劑量0.3～0.4g/kg.d，成人20g/d膳食纖維的功能添加膳食纖維的目的避免腸道粘膜萎縮

保護(hù)腸道正常菌群，抑制致病菌

防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸（SCFA）短鏈脂肪酸的作用提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖

促進(jìn)胃腸激素釋放改善腸道血供，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

促進(jìn)水、電解質(zhì)的吸收提供腸道正常菌群生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)底物膳食纖維對(duì)胃腸動(dòng)力的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動(dòng)減少大便平均通過時(shí)間膳食纖維需要量

英國：20～35g/d

亞洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)：24g/d

美國：10～13g/(1000kcal.d)或20～35g/d

我國：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d膳食纖維帶膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑

常用瑞先和能全力，瑞先含膳食纖維：10克/500ml，2瓶瑞先(20克/1000ml)即可滿足病人每日對(duì)膳食纖維的生理需要。膳食纖維ω-3脂肪酸的主要生物性優(yōu)勢(shì)增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性調(diào)節(jié)受體的表達(dá)和功能免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤生長(zhǎng)殺菌及抗炎作用調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流，改善微循環(huán)抗血栓形成/抗動(dòng)脈粥樣硬化

ω-3脂肪酸脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長(zhǎng)鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個(gè)雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含2個(gè)以上雙鍵–魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;存在于植物或動(dòng)物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油腸外脂肪乳的發(fā)展第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少PUFA的脂肪乳含較少PUFA及