卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病例分析

苦甜參半的“卵巢巧克力囊腫”卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病例分析目錄content01選題目的與意義02病例介紹03診斷04治療05長(zhǎng)期隨訪選題背景、目的及意義

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織在子宮外出現(xiàn)、生長(zhǎng)引起疼痛、經(jīng)量增多、不孕的一種良性病變。最常見是卵巢型，即“卵巢巧克力囊腫”

病因不明確，以經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論病變極具侵襲性、復(fù)發(fā)性和惡變性。良性病變，惡性腫瘤特點(diǎn)。

在育齡婦女發(fā)病率高達(dá)10-15%，70-80%受疼痛困擾，30-40%合并不孕。通過(guò)本病例的討論，有助于指導(dǎo)臨床診治。主訴、現(xiàn)病史女性，26歲因漸進(jìn)性經(jīng)期腹痛半年入院經(jīng)前2天出現(xiàn)下腹痛，持續(xù)10天左右，伴有肛門墜脹感、性交痛、偶有惡心、嘔吐.口服藥物效果欠佳既往史、月經(jīng)史、生育史既往無(wú)特殊，已婚2年，0-0-1-01年半前有一次人流史婦檢雙合診：宮頸正常大小、光滑、宮頸無(wú)舉痛，子宮前位、大小正常，無(wú)壓痛、右側(cè)附件區(qū)可觸及一包塊，直徑約4cm，活動(dòng)欠佳，與子宮關(guān)系密切，左側(cè)附件區(qū)未捫及異常三合診：雙側(cè)骶韌帶無(wú)增粗及觸痛影像學(xué)檢查陰道彩超：右側(cè)附件區(qū)見1個(gè)類圓形囊性腫塊，大小約42mmx38mm，腫塊境界清，包膜完整，壁稍厚，欠光滑，暗區(qū)內(nèi)見密集浮點(diǎn)狀弱回聲及團(tuán)狀稍強(qiáng)回聲，腫塊周邊及內(nèi)部未見明顯彩流信號(hào)影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物正常

CA125<35IU/L等泌尿系彩超等未見異常入院后完善檢查

[癥狀及體征]生育期女性.有痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕，婦檢捫及與子宮相連的囊性包塊

[影像學(xué)檢查]典型超聲影像為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)。陰道彩超敏感性和特異性均在96%以上。

[血清CA125水平]對(duì)早期內(nèi)異癥的診斷意義不大，>15IU/L引起重視。

[腹腔鏡檢查]通行手段，觀察病灶形態(tài)、取組織送病理。但病理學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除內(nèi)異癥的診斷。

診斷依據(jù)[1.2][1].子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，（3）：161-169[2]子宮內(nèi)膜異位.婦產(chǎn)科學(xué)第9版

鑒別診斷考慮診斷

1、盆腔包塊性質(zhì)待查：右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫？

2、繼發(fā)不孕個(gè)體化措施癥狀的嚴(yán)重性疼痛影響生活生育要求有治療目的首先減輕和消除疼痛、促進(jìn)生育其次預(yù)防復(fù)發(fā)

是否需要手術(shù)？術(shù)后如何指導(dǎo)妊娠31需要考慮的問(wèn)題如何選擇手術(shù)方式術(shù)中如何保護(hù)卵巢功能4如何預(yù)防復(fù)發(fā)、癌變2是否手術(shù)確定性質(zhì)、手術(shù)分期

Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,手術(shù)指征2015中國(guó)指南內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的診療流程圖Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,手術(shù)入路目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物（GnRH-a等）為內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療。[3]

GnRH-a促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑[3]冷金花,戴毅.子宮內(nèi)膜異位癥治療新觀念[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(7):433-435.手術(shù)方式

對(duì)于合并不孕的患者手術(shù)治療應(yīng)行囊腫壁完整剝除，而不應(yīng)行引流、囊壁的電凝，以提高自然妊娠率（Hartetal.2008）止血方法

治療方案

腹腔鏡探查（擬患側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)）根據(jù)術(shù)中探查情況決定下一步處理手術(shù)過(guò)程

腹腔鏡探查見乙狀結(jié)腸與側(cè)盆壁粘連，子宮后壁與腸管呈膜狀粘連，子宮大小正常，未見肌瘤；右側(cè)附件與子宮后壁、側(cè)盆壁粘連，右側(cè)卵巢增大，可見一直徑約4cm囊腫，右側(cè)輸卵管與同側(cè)卵巢黏連，傘端游離；左側(cè)卵巢大小正常，左側(cè)輸卵管外觀正常，傘端游離，與側(cè)盆壁少許粘連，盆腔無(wú)積液。

Ⅰ期（微小病變）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：>40分

符合（右側(cè)）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病理回報(bào)

右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（III期生育評(píng)分9分）術(shù)后診斷Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,III---IV期內(nèi)異癥術(shù)后治療方案GnRH-a(戈舍瑞林)3個(gè)月預(yù)防復(fù)發(fā)，停藥后自然妊娠6個(gè)月，并給予生育指導(dǎo)；

長(zhǎng)期隨訪目的[4]控制疼痛

指導(dǎo)和促進(jìn)生育預(yù)防復(fù)發(fā)癌變

[4]子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)《中華婦產(chǎn)科雜志》2018年12月第53卷第12期020103緩解疼痛、促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素。二線藥物包括LNG-IUS（曼月樂(lè)），以及中醫(yī)中藥。術(shù)后GnRHa聯(lián)和輔助生殖技術(shù)隨訪

隨訪時(shí)間隨訪內(nèi)容隨訪重點(diǎn)術(shù)后半年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，半年后每6個(gè)月隨訪1次。藥物副作用的管理、病情的監(jiān)測(cè)、生育問(wèn)題的指導(dǎo)。婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)、CA125等。小結(jié)

本病例依據(jù)育齡婦女，有經(jīng)期腹痛、不孕，婦檢右側(cè)附件包塊及陰道彩超提示診斷“1、盆腔包塊性質(zhì)待查：右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫？2、繼發(fā)不孕

治療方案為腹腔鏡探查+右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除+盆腔黏連松解，術(shù)后診斷：右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（III期生育評(píng)分9分），術(shù)后給予GnRH-a3個(gè)療程預(yù)防復(fù)發(fā)，指導(dǎo)生育，目前患者仍在隨訪中。存在問(wèn)題是否有對(duì)卵巢功能損失更小的手術(shù)方式，如C02激光

氣化等