危重癥患者的管理

危重癥患者管理及案例分析急救中心2020-9-18目

錄危重患者的觀察與護理01危重患者的風險與安全管理02危重患者的搶救管理03危重患者的轉運管理04案例分享案例1：護士在吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導致病人吸痰過程中發(fā)生心跳呼吸停止……案例2：一名有機磷農藥中毒且氣管插管女性患者因大量使用阿托品致氣道干燥，護士未評估氣道濕化效果及吸痰不及時，導致氣管導管堵塞，患者多次出現口唇發(fā)紺、血氧飽和度進行性下降而被搶救，2次更換氣管插管……案例3：患者搶救時，心電監(jiān)護顯示心率40次/分，血壓80/33mmHg，醫(yī)生立即處置后發(fā)現是心電監(jiān)護故障……案例分享案例4：護士在為患者翻身時，腦室引流管脫出導致患者發(fā)生腦疝……案例5：一名護士在患者右腿部建立留置針輸注白蛋白，交接班時發(fā)現被套潮濕，檢查輸液管與靜脈留置管分離脫節(jié)……案例6：一名83歲躁動患者用了約束帶，探視時家屬發(fā)現患者被捆綁，大吵大鬧；次日探視時，由于約束過緊，患者手部皮膚蒼白發(fā)冷，家屬更是大怒，最后提出訴訟……案例7：一名住院患者去做CT時發(fā)生心跳呼吸停止，經搶救無效而死亡……一、

危重患者的觀察與護理危重癥患者的定義

指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存需要依賴先進的儀器，需要監(jiān)測和治療的患者。急危重癥患者的特點生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變靜脈使用調節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物危重患者的臨床觀察與護理生命體征意識瞳孔全身狀況（管路、皮膚）血糖心率：CPR？除顫？呼吸：吸氧？插管？血壓：升、降壓藥？連接心電監(jiān)護保證有效通氣開通靜脈通路給予合理體位入室時的快速處置評估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、電解質與酸堿平衡、神經系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、腸胃系統(tǒng)、凝血機制、感染、基礎護理等入室后的系統(tǒng)監(jiān)測與護理危重患者的臨床觀察與護理呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護理監(jiān)測觀察護理1、氧氣療法2、機械通氣3、人工通氣管道4、胸部護理1、氧合和通氣是否足夠？2、是否需要氧氣治療？3、是否需要通氣治療？1、呼吸形式2、血氧飽和度監(jiān)測3、動脈血氣分析4、胸部X線監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理監(jiān)測觀察護理1、快速準確判斷各種異常心律2、動、靜脈管路的護理3、記錄出入量4、皮膚溫度顏色1、心率、心律2、血壓、CVP3、心排量、休克指數、鉀鈉氯鈣等4、尿量、輸液量1、心電監(jiān)測2、血流動力學3、水電解質4、出入量神經系統(tǒng)的監(jiān)測與護理監(jiān)測與觀察護理1、亞低溫治療2、顱內壓監(jiān)測3、格拉斯評分表的使用1、意識2、瞳孔3、腦血流動力學格拉斯哥昏迷評分昏迷程度判定格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。肝腎功能及血糖的監(jiān)測護理肝功能的監(jiān)測：化驗檢查；皮膚、鞏膜顏色；腹脹腎功能的監(jiān)測：化驗檢查；尿量、色、比重血糖的監(jiān)測：正確的檢測方法；胰島素治療其他監(jiān)測及護理胃腸功能監(jiān)測：胃腸減壓營養(yǎng)支持：腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)基礎護理：皮膚護理口腔護理飲食護理排泄護理眼部護理冷熱療法心理護理：環(huán)境適應情感支持病情緊急變化的管理病情變化早期發(fā)現，搶救技術嫻熟，有效保證安全評估現場急救技術實施的能力現場組織協調并參與搶救醫(yī)護積極配合有效溝通搶救記錄醫(yī)護一致你的眼他的命病情常見變化的管理養(yǎng)成評判性思維與快速反應習慣--------精確匯報醫(yī)生注重高危用藥監(jiān)測指標變化處理--------隨時調節(jié)用量強化培訓考核專科知識及技能--------有效落實應急措施10種危重疾病護理技能培訓項目疾病操作疾病操作1急性腦卒中靜脈留置針6急性胰腺炎胃腸減壓2急性左心衰微量泵輸液7急性腎衰竭留置導尿3急性呼吸衰竭動脈采血8酮癥酸中毒血糖測定4上消化道出血輸血技術9肝性腦病約束帶使用5休克心電監(jiān)護10猝死心肺復蘇病情監(jiān)測-----儀器使用管理床邊設施運行狀況監(jiān)測報警線的個性化設置各監(jiān)測指標值的掌握報警的正確判斷與處理病情監(jiān)測-----環(huán)境物資環(huán)境安全合適物資數量充足質量符合要求二、

危重患者的風險與安全管理護理風險管理：是一種管理程序，是醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)的對病人、醫(yī)護人員、探視者可能產生傷害的現有的或潛在的風險進行識別、評估并采取正確行動的過程。危重患者的風險與安全管理危重患者的風險特征風險水平高風險復雜風險不確定存在于護理的每個環(huán)節(jié)風險后果嚴重危重患者潛在的護理風險角膜干燥、多重耐藥菌感染、肺部感染導管相關性血流感染、泌尿系感染、溝通不當猝死、誤吸、壓瘡、燙傷、凍傷、足下垂藥液外滲、意外脫管、肌肉萎縮、關節(jié)畸形預見性思維：決策者根據事物發(fā)展的特點、方向、趨勢所進行的預測推理的一種思維能力。是思維能動性的一種表現。預見性護理：指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析和判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量和護理滿意度。預防是保證安全的最佳途徑護士預見性思維的培養(yǎng)從健康指導中檢查和培訓交流和溝通的能力從護理病歷的書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄的能力從搶救過程中考查和訓練應急能力從疑難病例分析中培訓發(fā)現、分析問題及解決問題的能力危重患者早期預警（MEWS）評分表（成人）科室：

床號：

姓名：

性別：

病案號：

診斷：監(jiān)測項目評分評估日期0123

心率（次/分）51-10041-50或101-110<40或111-130＞130

收縮壓（mmHg)101-19981-10071-80或≥200<70

呼吸（次/分）9-1415-2021-29或<9≥30

體溫（℃）35-38.4

≥38.5或<35

意識清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應

評估總分

簽名

備注：MEWS評分5分是鑒別病情嚴重程度的最佳臨界點，當患者MEWS＞5分時病情惡化的可能性較大，當患者MEWS＞9分時，死亡的危險性明顯增加，病人外出時必須有醫(yī)生和責護陪同，并備齊急救用物。三、

危重患者的搶救管理氣道發(fā)生危險，出現吼鳴。心率發(fā)生急性改變，＜40次/分，＞或150次/分。

收縮壓發(fā)生急性改變，＜80mmHg。呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8次/分，＞或30次/分。SpO2發(fā)生急性改變，吸氧時＜90%。意識狀況發(fā)生急性改變。尿量發(fā)生急性改變，4h尿量＜50ml。出現以下狀況應呼叫醫(yī)生危重患者的搶救管理

搶救病人時對護士的要求1.了解病人的病情，知道現在工作區(qū)域內發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么（搶救室或就地搶救）2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數，保證儀器和藥物及時應用（搶救車必須第一時間到位）3.搶救病人時護士要沉著，冷靜，準確，頭腦清楚，反應敏捷4.發(fā)現病人出現異常情況，在第一時間通知醫(yī)生。

心跳呼吸驟停時，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫5.維持搶救現場秩序（病房，搶救現場絕對不要留家屬！）6.保證吸氧管路暢通7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通8.迅速、準確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑9.積極配合醫(yī)生進行各種搶救操作10.及時準確詳細地記護理記錄

搶救理念評估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不馬上做，病人立即會死亡—就先做

有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查

搶救時的站位兩名護士參與CRP的程序護士甲通暢氣道（口咽部吸引）護士乙胸外心臟按壓氣管插管，接人工呼吸機開放靜脈通路，（醫(yī)生到達后由醫(yī)生做胸外按壓）頭部降溫電除顫、心電監(jiān)護多臟器功能支持監(jiān)測生命體征，負責各種記錄

1醫(yī)2護搶救站位圖床搶救車呼吸機護士乙護士甲醫(yī)生吸痰器除顫儀心肺復蘇搶救流程圖判斷復蘇效果與家屬交代病情護士乙判斷，呼救，胸外心臟按壓醫(yī)生及護士甲接到呼救進入搶救室護士乙開放2條靜脈通道根據醫(yī)囑用藥觀察復蘇效果留置導尿、嚴密觀察病情變化。醫(yī)生接替按壓氣管插管檢查呼吸機參數護士甲、乙核對搶救用藥及空安瓿護士乙終末處理、補充急救物品及藥品連接除顫、起搏儀，監(jiān)測血壓、SaO2連接吸引器調節(jié)呼吸機連接呼吸機護士甲保持氣道通暢球囊控制呼吸做好記錄除顫或起搏輪轉胸外心臟按壓協助除顫搶救結束后書寫搶救記錄

搶救時的站位三名護士參與CRP的程序

護士甲護士乙護士丙通暢氣道（口咽部吸引）胸外心臟按壓開放靜脈通路氣管插管，接人工呼吸機機動電除顫、心電監(jiān)護頭部降溫巡回，維持秩序等監(jiān)測生命體征，負責各種記錄多臟器功能支持

1醫(yī)3護搶救站位圖床搶救車呼吸機護士丙護士甲醫(yī)生吸痰器除顫儀護士乙多人搶救站位圖床A位氣道管理（開放氣道，吸氧插管，頭部降溫）C位靜脈通道，用藥HR、BP、R、SPO2監(jiān)護E位搶救協調、指揮D位靜脈通道導尿，記錄B位心臟按壓除顫，評估

搶救環(huán)境的管理維護好搶救秩序，把與搶救無關的人員和物品撤離現場，使搶救現場有足夠的空間搶救過程中的污物、污衣盡快清除，保持環(huán)境的清潔，注意無菌操作，防止交叉感染

家屬的心理護理由于病人的病情危重，家屬大多是焦急痛苦的心理表現，所以負責聯絡的護士在空隙時間給家屬做好安撫工作，必要時將搶救進展告知家屬。即使搶救失敗也讓家屬有心理準備。四、

危重患者的轉運管理危重患者的轉運管理參考：2017急診危重癥患者院內轉運共識

——急診危重癥患者標準化院內分級轉運方案降階梯預案優(yōu)化分級動態(tài)評估最佳路徑充分評估轉運原則

安全轉運轉運危險因素病情因素人員因素物品設備因素藥品因素交流溝通系統(tǒng)因素

轉運風險分類1與設備相關2與患者相關3與醫(yī)護相關轉運過程存在諸多風險

與設備相關的風險通氣設備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設備電池不足，藥物不夠靜脈通道斷開，長度不足，堵塞，輸液架出現問題監(jiān)護儀功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落其它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源，未準備吸引器

與患者相關的風險

2.呼吸意外1.心血管意外3.其他躁動、猝死病人相關

與醫(yī)護相關的風險轉運前未測量生命體征未進行權衡及意外評估未提前通知相關科室做好充分接收準備轉運前未作好充分的準備工作轉運方法不當出現病情變化不能及時發(fā)現和處理轉運前準備轉運中監(jiān)護轉運后交接轉運流程（一）

轉運前準備

轉運分級

轉運人員配備人員數量：要求醫(yī)護人員至少2名陪同家屬：不限人員資質要求：接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員

轉運裝備配備★保證所有設備可安全使用保證充電的設備電量充足保證報警聲音設置到最大

病人準備清醒者做好解釋工作，取得配合昏迷者清除口鼻腔及氣道分泌物，保持氣道通暢煩躁者適當約束肢體或鎮(zhèn)靜外傷者做好傷口處理，包扎固定妥善固定各種管道，清空各種引流袋保持靜脈通路暢通清理患者身上禁忌帶入檢查室的物品，交由家屬保管

轉運病人管道護理原則護理管道

轉運前

轉運中

轉運后

如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺管除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，應夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和氣管套管準備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器、轉運呼吸機接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸器加壓通氣或連接呼吸機接氧氣氣管導管內給氧或接呼吸機輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢夾閉或保持靜脈通暢立即壓迫局部止血動脈管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夾閉夾閉夾閉立即壓迫局部止血傷口引流管夾閉打開先夾閉后打開立即封堵傷口胸腔閉式引流兩個卵圓鉗交叉夾閉（排氣時應打開）夾閉兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進入傷口導尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷確保通暢、妥善固定、寧少勿多、防止感染

其他準備轉運前通知相關科室做好迎接病人的準備轉運前電話通知電梯及時到位轉運前填寫好轉運交接記錄單

轉運前核查急診危重病人轉運前核查表

1、病人及家屬是否已同意并簽字

（是

否）10、出發(fā)和到達時間是否已經通知

（是

否）2、病人病情是否已評估及穩(wěn)定

（是

否）11、病例、檢查單、相關手續(xù)是否齊全

（是

否）3、轉運人員是否合適

（是

否）12、病人轉運交接班是否已填好

（是

否）4、轉運車是否已經準備好

（是

否）13、是否已按ABCDE的順序再次評估

（是

否）5、設備及藥物是否已備好

（是

否）14、監(jiān)護儀是否已經準備好并正常工作

（是

否）6、電池電量是否已檢查

（是

否）15、管道、導線、儀器是否已經安全固定

（是

否）7、氧氣是否充足

（是

否）16、病人是否安靜

（是

否）8、科室是否已經聯系

（是

否）17、其他相關人員是否已通知

（是

否）9、床位是否已經確定

（是

否）18、還有其他漏掉的事項嗎

（是

否）備注：ABCDE的順序：A固定頸椎及維持呼吸道通暢、B維持呼吸及換氣功能、C維持循環(huán)及控制出血、D意識、E暴露身體檢查及控制環(huán)境（避免低溫）

（二）

轉運中監(jiān)護

正確搬運患者頸椎、胸椎、腰椎等骨折病人的搬運四肢、骨盆骨折病人：先固定后搬運牽引病人

搬運患者后患者被移至擔架或檢查床后，不要急于走觀察患者病情片刻,神志、呼吸、面色、口唇紫紺度、血壓、心率等情況是否有變化。各管道是否通暢，特別是人工氣道、靜脈輸液通道。體位，注意保暖。各項工作妥當后方可離開！

護送人員位置必須拉起床欄護理人