醫(yī)學課件麻醉藥品培訓3

臨床規(guī)范應用麻醉藥品疼痛的定義和分類根據(jù)疼痛發(fā)生的時間：急性疼痛和慢性疼痛根據(jù)疼痛發(fā)生的性質：傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛根據(jù)疼痛發(fā)生的原因：癌性疼痛和非癌性疼痛2急性和傷害性疼痛發(fā)生機制疼痛的傳感：外周傷害感受器的激動和傳導疼痛的上行傳遞：I級傳入纖維是有髓鞘的Aδ和無髓鞘的C纖維，其神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。頭面部的痛覺神經(jīng)元胞體位于相應的神經(jīng)節(jié)（如半月神經(jīng)節(jié)）。內(nèi)臟痛的傳入纖維可經(jīng)幾個節(jié)段的脊髓進入中樞，一條脊神經(jīng)又可含幾個臟器的傳入纖維，故內(nèi)臟痛是彌散的，定位不準確，有固定的投射范圍。3急性和傷害性疼痛發(fā)生機制疼痛刺激信號由傳入纖維進入脊髓背角，初步整合后一方面作用于腹側的運動細胞引起局部防御反射（如肌肉痙攣），另一方面二級神經(jīng)元沿脊髓丘腦束等進入丘腦。自丘腦發(fā)出纖維至白質或與網(wǎng)狀結構、丘腦核、邊緣系統(tǒng)、顳葉和扣帶回或與垂體以及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，完成皮層和邊緣系統(tǒng)的疼痛整合。腦和脊髓中還存在著下行性抑制和神經(jīng)介質的調控。E和5-HT是重要的下行性抑制神經(jīng)遞質，腦啡肽也是下行痛覺調控系統(tǒng)中最重要的激活和調節(jié)因子。該機制還涉及到離子通道的改變，P物質釋放的抑制，G蛋白結合的減低等改變。4疼痛應及早治療，防止神經(jīng)敏化急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛5神經(jīng)病理性疼痛的機制：外周敏化損傷神經(jīng)異位放電；第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相關通道改變；受損初級神經(jīng)末梢出芽，尤其是交感神經(jīng)軸突長入背根神經(jīng)節(jié)；炎性介質對傷害感受器的致敏。6神經(jīng)病理性疼痛的特點：病理學有已知的神經(jīng)損傷，疼痛出現(xiàn)于感覺神經(jīng)病灶破壞的區(qū)域，但也有自發(fā)性疼痛。疼痛的性質表現(xiàn)為燒灼痛，放射痛，刺痛，電擊樣痛，并有疼痛高敏和異常感覺。常伴有感覺或運動缺失，常包含交感神經(jīng)活動異常。由于疼痛機制涉及多靶點，對阿片類藥物等治療僅部分敏感。7全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬W(wǎng)HO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數(shù)達500多萬，癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調查結果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%1.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調查研究8癌痛現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。最影響患者生活質量的癥狀之一癌痛產(chǎn)生的影響是一個惡性循環(huán)的過程身心食欲不振，營養(yǎng)不良睡眠障礙，消瘦工作能力下降或喪失活動能力下降免疫力低下，易感染疾病進展藥物的依賴感，對家人過度依賴喪失尊嚴疼痛導致焦慮等負性情緒痛域下降疼痛導致對腫瘤的過度醫(yī)療浪費醫(yī)療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環(huán)向親友、環(huán)境輻射“痛苦”10WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1986WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛

非阿片類藥物

輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛

非阿片類藥物

輔助用藥非阿片類藥物

輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加1986年WHO癌痛三階梯指導原則在過去的27年里，“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛原則”在臨床上廣泛應用，也有大量的臨床經(jīng)驗證明其可行性和有效性，同時也存在不足之處，并引起了一些爭議WHO癌痛三階梯指導原則面臨的爭議如果開始就是嚴重的、中重度疼痛，我們是否也需要嚴格按照三階梯原則，進行“爬”階梯給藥，這樣是否會延誤患者的治療？二階梯是否必要？是否應從第一階梯的NSAIDs治療直接進入強效阿片類藥物的治療？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,200513EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛：起始非阿片類藥物。若疼痛控制不佳，應根據(jù)患者的個體

需要，加用低劑量強效阿片類藥物并進行滴定中度疼痛：起始低劑量強效阿片類藥物治療并滴定±非阿片類藥物重度疼痛：立即使用強效阿片類藥物±非阿片類藥物當有指征時：在任何階段都可以使用輔助藥物2005年提出的治療建議14在第二階梯治療中可選用低劑量強阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年EAPC阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南2012年ESMO臨床實踐指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭議

缺乏確鑿證據(jù)證明弱阿片類藥物有效性現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異

第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應”建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.對于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛推薦臨床常用二階梯藥物可待因、曲馬多復方制劑：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多、氨酚可待因1、有天花板效應，鎮(zhèn)痛效果欠佳2、復方制劑中有對乙酰氨基酚，副作用大17曲馬多為弱阿片受體激動劑，有一些去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。每日最大劑量400mg只推薦肝腎功能正常的成年患者，老年患者（≧75歲）或者伴有肝腎功能障礙的患者，為避免癲癇的發(fā)生，推薦降低每日最大用藥劑量。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡?？纱虮旧頍o鎮(zhèn)痛作用，除非代謝為嗎啡或嗎啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的無效代謝個體中，可待因無鎮(zhèn)痛作用并且應該避免使用。2013年NCCN成人癌痛指南NCCNGuidelines?AdultCancerPain.Version1.201312

進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者

根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量

考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用SeetheFDAwebsite2013年NCCN指南對于對乙酰氨基酚的提示19對乙酰氨基酚的肝損害機制：對乙酰氨基酚被肝臟的細胞色素P450氧化酶代謝的代謝產(chǎn)物N-乙酰對本醌亞氨基可致肝臟損害，從輕度的肝酶升高到嚴重的肝細胞壞死Garrson等報道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危險度為未服用患者的2.3倍。大劑量對乙酰氨基酚長期應用可導致嚴重的肝毒性，肝壞死尤為常見美國急性肝衰竭組登記的700多例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中大約50%與對乙酰氨基酚中毒有關傅德興等

中國全科醫(yī)學200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰對本醌亞氨基P450肝毒性20GPM診療規(guī)范指出

疼痛強度評定阿片類藥物劑型的選擇對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療。鎮(zhèn)痛藥物劑量換算表通用名類型規(guī)格等效劑量等效劑量等效劑量極量限制芬太尼透皮貼劑控釋長效4.2mg/8.4mg

2.1mg/3日4.2mg/3日8.4mg/3日無硫酸嗎啡緩釋片緩釋長效10mg/30mg30mg/日60mg/日120mg/日無鹽酸羥考酮緩釋片即釋長效10mg/40mg15mg/日30mg/日60mg/日無鹽酸嗎啡片即釋短效5mg30mg/日60mg/日120mg/日無注射嗎啡即釋短效10mg10mg/日20mg/日40mg/日無曲馬多緩釋片緩釋長效100mg100mg/日200mg/日400mg/日不超過4片/日氨酚羥考酮片即釋短效羥5mg對325mg3片/日6片/日封頂不超過6片/日氨酚曲馬多片即釋短效曲37.5mg對325mg3片/日6片/日封頂不超過6片/日磷酸可待因片即釋短效30mg3.5片/日7片/日封頂不超過360mg/日注射用杜冷丁即釋短效50mg/100mg37.5mg/日75mg/日150mg/日不用于慢性疼痛不同劑型鎮(zhèn)痛療效的差異阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則適當?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的不良反應?？诜亲畛Ｓ玫慕o藥途徑；亦可考慮其它給藥途徑最大程度地使患者感受舒適。在中國，透皮貼劑給藥是常用的無創(chuàng)給藥途徑。根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。根據(jù)FDA指南，如果所需阿片類藥物的劑量導致復方制劑中非阿片類成分的劑量過度，則由阿片類及其他藥物復方制劑轉換為單純阿片類藥物。如果患者出現(xiàn)難治的不良反應，疼痛評分<4分，考慮阿片鎮(zhèn)痛藥減量25%，然后再評估鎮(zhèn)痛效果，并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。約在5個半衰期內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)。如果疼痛控制不佳或不良反應持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉換為另一種阿片類藥物。阿片類藥物維持治療原則對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。對于穩(wěn)定劑量短效阿片類藥物控制良好的慢性持續(xù)性疼痛，增加緩釋或長效制劑，以提供控制鎮(zhèn)痛背景。當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療。如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量?？刂铺弁吹臉藴省?-3標準數(shù)字評估的疼痛強度<3；24小時疼痛危象次數(shù)<3及需要解救藥物次數(shù)<3；阿片類劑量滴定時間最好在<3天完成。睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）口服嗎啡：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

4.2mgQ72h:30mgQ12h：15mgQ12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）輕度疼痛（VAS1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VAS4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片藥物加量50~100%阿片類藥物的選擇注意事項腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因為通過腎臟清除的代謝產(chǎn)物會累積于體內(nèi)。如果所需阿片類藥物的劑量導致復方制劑中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由復方制劑轉化為單純阿片類藥物。不推薦：哌替啶，丙氧氨酚，混合激動-拮抗劑（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛）癌痛治療經(jīng)過——注意細節(jié)嘔吐原因患者長期半臥位進食進食后食物淤積在食道賁門處導致食物返流，出現(xiàn)頻繁嘔吐處理措施：坐姿進食水，保持上半身直立狀態(tài)少食多餐同時給予抑酸、促進胃動力等治療。進食后嘔吐癥狀明顯改善！阿片類藥物不良反應的處理原則除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會隨時間逐漸減輕。最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的副作用。如果不良反應持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替。有必要進行多系統(tǒng)評估。要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療，副作用可能來自其他治療或癌癥本身。阿片受體的作用阿片受體功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、減少胃腸蠕動、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、精神欣快、呼吸抑制、縮瞳、Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮阿片類藥物不良反應的處理－便秘預防措施預防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑?？煽紤]選擇中醫(yī)藥預防便秘。阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加。維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴重程度除外梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調整大便軟化劑或瀉藥劑量?？紤]輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞?？紤]增加其他藥物及胃腸動力藥物磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來水灌腸阿片類藥物不良反應的處理－惡心強調預防的重要性

對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，建議預防性給予止吐藥。若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應用prn無好轉，應按時給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時重新評估惡心的病因和嚴重程度考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術盡可能減少阿片類藥物的用量阿片類藥物不良反應的處理－瘙癢如果出現(xiàn)瘙癢評估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）。考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次25~50mg，靜脈給藥或口服，每6小時1次，或異丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小時1次。如果瘙癢持續(xù)存在如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物。考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.5-1mg，按需每6小時靜脈給藥?？紤]持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25μg/kg，最大可調整至每小時1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物不良反應的處理－譫妄評估引起譫妄的其他原因（比如，高鈣血癥、CNS病變，腫瘤轉移，其他精神活性藥物等）如果無法確診病因，考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量考慮使用氟哌啶醇，每4-6小時口服或靜脈注射0.5-2mg，或者奧氮平每6-8小時口服或舌下給藥2.5-5mg;或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次阿片類藥物不良反應的處理－呼吸抑制

需謹慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮。如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善。做好重復給藥的準備（阿片類藥物的半衰期通常長于納洛酮）。如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達到了1mg，考慮導致神智改變的其他原因。神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林/丙咪嗪等）其它：文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥局部藥物：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬酸凝膠及雙氯芬酸貼片試用皮質類固醇社會心理支持和患者與家屬宣教社會心理支持支持技能訓練患者家屬宣教向患者及家屬傳達的信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何醫(yī)療益處。疼痛大都可以通過鎮(zhèn)痛藥物得到很好的控制。強效鎮(zhèn)痛藥物由醫(yī)生處方，不能擅自調整給藥劑量及頻率。阿片類藥物經(jīng)常用于緩解疼痛，罕見成癮。疼痛治療的常見誤區(qū)非阿片類比阿片類藥物更安全只在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停藥使用哌替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥只有終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免會成癮疼痛治療的常見誤區(qū)一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥對阿片劑量的增加應該有所保留阿片類藥物必然會出現(xiàn)呼吸抑制靜脈用阿片類藥比口服阿片更有效如果患者要求增加阿片劑量即表明其產(chǎn)生耐受或成癮處方顏色1.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。2.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。處方的開具1.加強管理，保證麻醉藥品和精神藥品合法、安全、合理使用。2.進行臨床使用知識和規(guī)范化培訓。3.醫(yī)師和藥師應滿足患者合理用藥需求4.長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者應簽署《知情同意書》等。病歷中應當留存下列材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

5.門診患者處方規(guī)定：（1）門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量（2）第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。（3）哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。（4）第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些