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文檔簡介
腦出血護理查房
劉文娟病例匯報
患者:梅世淼,男,65歲,“因突發(fā)頭疼,右側(cè)肢體無力2小時余”入院?,F(xiàn)病史:入院兩小時前,患者因無明顯誘因出現(xiàn)頭疼,右側(cè)肢體無力,不能言語,不伴抽搐,無惡心、嘔吐,無大小便失禁,家屬立即送入急診科,查CT提示:左側(cè)顳葉血腫,量約15ml。病例匯報
入院查體:T36.5℃,P85次/分,R20次/分
,BP190/100mmHg。
專科檢查:意識2級,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光放射靈敏,精神差,右側(cè)肢體肌力2級,肌張力低。左側(cè)肢體肌力4-5級,肌張力正常,腱反射右差于左,右偏身感覺減退,右側(cè)病理癥陽性。該病的臨床特點腦出血好發(fā)于50歲以上的老年人,起病急,發(fā)病時多有情緒激動,血壓上升,常有昏迷,持續(xù)加重,意識清楚者常感頭昏,頭痛,多有嘔吐及偏癱,預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作,重癥者病死率高。相關(guān)檢查CT:CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,CT可顯示出血量、出血部位。護理診斷意識障礙:與腦出血腦水腫有關(guān)清理呼吸道無效:與腦損傷后意識不清有關(guān)生活自理缺陷:與意識障礙、偏癱有關(guān)軀體移動障礙:與腦組織出血有關(guān)語言溝通障礙:與左側(cè)顳葉腦出血有關(guān)護理診斷營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量
與腦損傷后高代謝有關(guān)有發(fā)生褥瘡的危險:
與長期臥床皮膚組織局部長期受壓有關(guān)有便秘的危險:
與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)潛在并發(fā)癥:
腦疝,消化道出血護理措施一、降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝
形成二、控制高血壓以防止進一步出血三、保持呼吸道通暢四、加強營養(yǎng)五、并發(fā)癥的預(yù)防和護理六、心理護理護理措施降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成
體位:抬高床頭15-30°,保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。
病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。通氣:維持PaCO2:30-35mmHg(正常35-45mmHg),不可低于25mmHg以免腦缺血。護理措施控制高血壓以防止進一步出血
控制高血壓,降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施,但不宜將血壓降得過低,以防供血不足。一般以維持在150~160/90~100mmhg為宜。護理措施保持呼吸道通暢
腦出血病人多伴有昏迷,頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位,將頭偏向一側(cè),防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出。為預(yù)防肺炎,應(yīng)經(jīng)常翻身叩背,使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢,及時清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備,以確保呼吸道通暢。護理措施加強營養(yǎng)
腸外、腸內(nèi)營養(yǎng):早期腸外營養(yǎng),腸蠕動恢復(fù)逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。肌張力增高或癲癇發(fā)作時防止腸內(nèi)營養(yǎng)液返流致嘔吐、誤吸。
定期評價病人營養(yǎng)狀況:如體重等護理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護理
壓瘡:保持皮膚清潔干燥,定時翻身,注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需每小時翻身;長期昏迷或一般情況較好者2小時翻身一次。
上消化道出血:是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,即應(yīng)激性潰瘍,糾正供氧不足;維持水、電解質(zhì)酸堿平衡;及早給予營養(yǎng)支持;止血劑;手術(shù)。護理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護理
肺部感染:定期翻身拍背,保持呼吸道通暢,防止嘔吐誤吸。
廢用綜合征:意識不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位,防止足下垂。每日2-3次被動活動四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。護理措施心理護理
★A穩(wěn)定病人的情緒,避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激,使病人心情舒暢,樹立繼續(xù)生活的勇氣。
★B要積極進行心理疏導(dǎo),腦出血的病人神志清醒后,即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識。護理評價1、入院后,通過醫(yī)務(wù)人員的精心護理,病人神志清楚,情緒穩(wěn)定,配合治療。2、住院期間生活得到照料,無外傷及皮膚損傷的發(fā)生。3、沒有發(fā)生便秘、腦疝等并發(fā)癥。健康教育指導(dǎo)
1、腦出血病人康復(fù)期無吞咽困難,宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。
2、加強功能鍛煉,康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始,包括肢體的被動及主動練習(xí),語言能力及記憶力,教會病人及家屬自我護理方法。
健康教育指
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