醫(yī)學(xué)課件慢性白血病

慢性白血病CML&CLL王吉蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院慢性粒細胞白血病Chronicmyelocyticleukemia(CML)HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity造血干細胞的骨髓增殖性腫瘤；病程發(fā)展較緩慢；主要涉及髓系；其臨床特點是外周血粒細胞顯著增多，脾明顯腫大，受累細胞系中可找到Ph標(biāo)記染色體或（和）bcr/abl基因重排；大多數(shù)患者因急性變而死亡；HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity克隆性造血干細胞疾病，表現(xiàn)為一系或者多系骨髓細胞異常增殖。臨床上表現(xiàn)為一種或者多種血細胞質(zhì)和量的異常、脾大、出血傾向、血栓性成和髓外化生?？梢怨餐嬖诨蛘呋ハ噢D(zhuǎn)化，最終骨髓衰竭或者轉(zhuǎn)化為急性白血病。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity

骨髓增殖性腫瘤MyeloproliferativeNeoplasm(MPN)慢性粒細胞性白血病慢性中性粒細胞性白血病慢性嗜酸性粒細胞性白血病真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化肥大細胞增多癥MPN不能分類HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity

CML臨床表現(xiàn)慢性期(CP)、加速期(AP)、急變期(BP)。脾腫大和血象異常。乏力、低熱、盜汗等代謝亢進表現(xiàn)。白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、言語不清神經(jīng)癥狀、血栓形成等。急變期表現(xiàn)同急性白血病。多數(shù)為急粒變。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML血液學(xué)改變外周血白細胞明顯增高，達10~100109/L；中晚幼粒細胞和桿狀核為主，原始細胞和早幼粒細胞小于5％；嗜酸和嗜堿性粒細胞增多；中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陰性；早期血小板正常，部分增多；急變期同急性白血??；HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML骨髓像

增生明顯至極度活躍；粒紅比例達10-50:1；以中晚幼粒及桿狀核細胞為主，原始細胞小于10％；嗜酸細胞和嗜堿粒細胞增多；

NAP活性降低；易干抽、纖維化；急變期同急性白血??；HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity95%以上患者出現(xiàn)Ph染色體；

t(9;22)(q34;q11)；

bcr/abl融合基因編碼的P210蛋白具有增強酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細胞轉(zhuǎn)化和增殖；加速期和急變期出現(xiàn)附加染色體；CML細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity1960年Nowell等發(fā)現(xiàn)CML骨髓細胞中特征的費城染色體（Ph1）1973年Rowley證明Ph是t(9;22)(q34;q11).1980年以后發(fā)現(xiàn)融合的BCR/ABL基因HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML加速期HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML急變期

外周血原粒+早幼粒>30%；骨髓中原始細胞或者原淋+幼淋或者原單+幼單>20%;原粒+早幼粒>50%；髓外原始細胞浸潤；CML慢性期血象：白細胞增多，以中性晚幼粒、桿狀核和分葉核為主，嗜堿性粒細胞明顯增多。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML慢性期骨髓象：有核細胞增生極度活躍，巨核細胞明顯增多。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML正常BMHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML的鑒別診斷Ph染色體陽性的其他白血?。?％兒童ALL和20-50％成人ALL。bcr/abl融合基因編碼P190蛋白。慢性中性粒細胞白血病的bcr/abl融合基因編碼P230蛋白。類白血病反應(yīng)：見于嚴重感染、惡性腫瘤等。白細胞可達50×109/L，血小板血紅蛋白正常，NAP強陽性，胞漿內(nèi)常有中毒顆粒和空泡。Ph(-)骨髓纖維化：根據(jù)白細胞數(shù)量、NAP、淚滴狀紅細胞及Ph染色體陰性等鑒別。其他脾臟腫大疾病，如血吸蟲、肝硬化、脾亢等。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCML類白血病反應(yīng)病因無有脾腫大多見少見白細胞計數(shù)顯著增高增高，但多＜50×109/LNAP積分減低增高Ph1或BCR/ABL陽性陰性HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒療效判斷

血液學(xué)緩解

完全血液學(xué)緩解CHR：血象、骨髓象正常部分血液學(xué)緩解PHR：少數(shù)幼稚細胞細胞遺傳學(xué)緩解

完全細胞遺傳學(xué)緩解CCyR：Ph陽性細胞0部分細胞遺傳學(xué)緩解PCyR：Ph陽性細胞1%-35%

微小細胞遺傳學(xué)緩解mCyR：Ph陽性細胞36%-90%分子學(xué)緩解

完全分子學(xué)反應(yīng)CMR：融和基因轉(zhuǎn)陰

主要分子學(xué)反應(yīng)MMR：融合基因下降三個數(shù)量級HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒的治療一首選藥物：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：伊馬替尼imatinib(IM)/格列衛(wèi);尼洛替尼；達沙替尼。與ABL酪氨酸激酶ATP的結(jié)合位點特異性結(jié)合，阻斷ATP與ABL的結(jié)合，從而特異性抑制酪氨酸磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細胞的增殖；分子水平的靶向治療。CCyR達83%HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒TKI治療目標(biāo)HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity3M6M12M18M任何時間無效<CHR無CyR<PCyR<CCyR喪失HR；喪失CyR；出現(xiàn)TKI耐藥突變；Ph克隆演變有效CHRmCyRPCyRCCyR慢粒的治療二白細胞單采：高白減輕瘀滯綜合征羥基脲：常用，只是血液學(xué)緩解。

Ara-c、HHT：聯(lián)合治療。干擾素：不適于TKI患者。異基因HSCT：新診斷的兒童和青年；進展風(fēng)險高者；TKI失敗或者不能耐受。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity進展期慢粒的治療原則加速期和急變期檢測基因突變增加一代TKI劑量或者更換二代急變期還要聯(lián)合化療進入慢性期allo-HSCTHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity慢粒預(yù)后中位生存期5年左右老年、高白、巨脾、PLT過高或者過低、附加染色體為不良因素。分子遺傳學(xué)緩解者生存期長HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity

慢性淋巴細胞白血病Chroniclymphocyticleukemia(CLL)HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityWHO：小淋巴細胞淋巴瘤SLL/CLL。低度惡性的小淋巴細胞疾病。成熟小淋巴細胞大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和脾，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭。這類細胞形態(tài)上類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細胞。B細胞性。歐美國家多見。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity臨床表現(xiàn)老年、男性、早期無自覺癥狀。癥狀：非特異代謝亢進。體征：淋巴結(jié)腫大和脾臟腫大。晚期出現(xiàn)全血減少。易合并自免溶貧(8%)、ITP。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity實驗室檢查血象：WBC＞10×109/L，L占50%以上（絕對值＞5×109/L），Coombs可陽性。骨髓：有核細胞增生活躍，淋巴細胞≥40%，以成熟淋為主。紅系、粒系及巨核系細胞均減少。免疫分型：CD5、CD19、CD79α、CD23染色體：FISH約80%異常?；蛲蛔儯篒gVH突變50-60%，預(yù)后好；無IgVH突變，CD38和ZAP70表達高，預(yù)后差。淋巴結(jié)活檢：小淋巴細胞浸潤。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL-PBHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL-BMHEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL的診斷癥狀、體征。WBC＞10×109/L，L占50%以上，絕對值＞5×109/L骨髓淋巴細胞≥40%，幼淋巴細胞＜55％。免疫表型：CD5、CD19、CD79α、CD23陽性。排除其他淋巴細胞增高的疾病。HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLL的鑒別診斷病毒感染反應(yīng)性淋巴細胞增多淋巴瘤白血病幼淋巴細胞白血病毛細胞白血病HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLLBinnet臨床分期分期標(biāo)準中數(shù)存活期A血和骨髓中淋巴細胞增多，＜3個區(qū)域淋巴組織腫大＞10年B血和骨髓中淋巴細胞增多，≥3區(qū)域淋巴組織腫大5-7年C除B表現(xiàn)外，貧血（男＜110g/L，女＜100g/L）或血小板減少（＜100×109/L)＜2年HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityCLLRai臨床分期HEMATOLOGYSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversityO期：僅有淋巴細胞增高和BM浸潤Ⅰ期：淋巴細胞增多伴淋巴結(jié)腫大Ⅱ期：淋巴細胞增多伴肝或脾腫大Ⅲ期：淋巴細胞增多伴Hb＜110g/LⅣ期：淋巴細胞增多伴Plt＜100×109/LCLL的治療根據(jù)分期和病情選擇方案A期不治療，B和C期治療