中國2型糖尿病防治指南(完整版)(一)

中國2型糖尿病防治指南（完整版）(一)前言

??40年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67％飆升至2013年的10.4％。相應(yīng)地，科學技術(shù)的發(fā)展也帶來我們對糖尿病的認識和診療上的進步，血糖監(jiān)測方面從只能在醫(yī)院檢測血糖，發(fā)展到持續(xù)葡萄糖監(jiān)測、甚至無創(chuàng)血糖監(jiān)測，治療方面從只有磺脲類、雙胍類和人胰島素等種類很少的降糖藥，到目前擁有二肽基肽酶Ⅳ（DPP－4）抑制劑、胰高糖素樣肽－1（GLP－1）受體激動劑、鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑、多種胰島素類似物等種類豐富、且不良反應(yīng)較少的藥物，還有對于肥胖2型糖尿病患者的代謝手術(shù)治療等。

??有鑒于此，自1991年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）成立后，就一直致力于通過多種途徑促進我國糖尿病學術(shù)交流以及提高學術(shù)水平。除了組織大型流行病學調(diào)查、召開全國糖尿病年會外，還積極制定或修訂糖尿病相關(guān)指南和規(guī)范，以幫助各級醫(yī)師開展糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而降低糖尿病相關(guān)社會和經(jīng)濟負擔。

??從2003至2014年，CDS相繼頒布了四版中國糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是堅持防治結(jié)合的方針，立足中國人群循證醫(yī)學證據(jù)，著眼于臨床應(yīng)用的適用性和實用價值，對于規(guī)范臨床醫(yī)療實踐、改善中國糖尿病防控現(xiàn)狀起到了重要的指導(dǎo)作用。2014年以來，國際上不斷涌現(xiàn)出診斷和治療糖尿病的新方法、新技術(shù)、新證據(jù)，我國在糖尿病領(lǐng)域的研究也取得了很大進展，獲得了更多的糖尿病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測及治療的循證醫(yī)學新證據(jù)。為此，更新我國的糖尿病防治指南勢在必行。

??自2016年9月開始，CDS邀請了心血管內(nèi)科、精神心理科、營養(yǎng)學、中醫(yī)學、文獻學等相關(guān)專家，與本學科專家共同成立指南編寫委員會及工作小組，對4年來糖尿病相關(guān)領(lǐng)域新的臨床證據(jù)進行梳理，匯中外精華、融百家智慧，歷時一年余精心修訂出這本新的2型糖尿病防治指南。

??在新指南內(nèi)容表述中，首次增加了要點提示和證據(jù)級別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級別分為A、B、C三個等級。這些證據(jù)級別水平的推薦建議是在系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上由多學科專家反復(fù)討論形成的，具體定義已在2017年版中國2型糖尿病防治指南的編寫說明中詳細闡述。

??本版指南的修訂還參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學會臨床指南制定的標準流程以及借鑒了國際相關(guān)指南如美國糖尿病指南制定標準。在指南修訂過程中產(chǎn)生的費用均由CDS負責，避免與廠家產(chǎn)生利益沖突。

??在現(xiàn)代醫(yī)學中，指南猶如燈塔，指明航行的方向；指南又如橋梁，將科學證據(jù)與臨床實踐聯(lián)通起來。尤其對于年輕醫(yī)師和基層工作者，指南及共識起到規(guī)范職業(yè)行為及指明職業(yè)發(fā)展方向的作用。但是，我們應(yīng)該理解，指南并不能取代臨床經(jīng)驗和技能，在實踐中常常會面臨指南沒有涉及、存在矛盾、甚至難以實施的領(lǐng)域。同時，指南并非絕對真理，也需要基于臨床證據(jù)的發(fā)展而不斷更新。臨床醫(yī)師要努力理解并遵循指南，掌握扎實基本技能，同時在實踐中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，從而在臨床上游刃有余，從“必然王國”走向“自由王國”。中國2型糖尿病流行病學

要點提示

??●我國成人2型糖尿病患病率（2013年）為10.4％，各民族有較大差異

??●肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍

??●未診斷糖尿病比例達63％

一、我國2型糖尿病的流行病學演進

??30多年來，我國成人糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學資料顯示，糖尿病的患病率為0.67％[1]。1994至1995年全國19省市21萬人的流行病學調(diào)查顯示，25~64歲的糖尿病患病率為2.28％，糖耐量異常（IGT）患病率為2.12％[2]。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查同時進行了糖尿病的流行情況調(diào)查，該調(diào)查利用空腹血糖＞5.5mmol/L作為篩選指標，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），結(jié)果顯示在18歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5％，農(nóng)村為1.8％[3]。2007至2008年，CDS組織全國14個省市開展了糖尿病流行病學調(diào)查，我國20歲及以上成年人的糖尿病患病率為9.7％[4]。2010年中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查了中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7％[5]。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4％[6]（表1）。??注：WHO：世界衛(wèi)生組織；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗；IGT：糖耐量異常；IFG：空腹血糖受損；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h血糖；血糖1mmol/L=18mg/dl；a診斷標準為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標準[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125，其中0′、30′、60′、120′、180′為時間點（分），30′或60′為1點；125、190、180、140為血糖值（mg/dl），血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b糖尿病前期，包括IFG、IGT或二者兼有（IFG/IGT）；c2013年數(shù)據(jù)除漢族以外，還包括其他少數(shù)民族人群；－：無數(shù)據(jù)二、我國糖尿病流行特點

??1.以2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類型糖尿病少見。2013年全國調(diào)查中2型糖尿病患病率為10.4％，男性高于女性男性11.1％，女性9.6％。（11.1％比9.6％）。

??2.各民族間的糖尿病患病率存在較大差異：滿族15.0％、漢族14.7％、維吾爾族12.2％、壯族12.0％、回族10.6％、藏族4.3％。

??3.經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村（12.0％比8.9％）。

??4.未診斷糖尿病比例高于全球平均水平（54％）比例較高。2013年全國調(diào)查中，未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63％。

??5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按體質(zhì)指數(shù)（BMI）分層顯示，BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7.8％、25kg/m2≤BMI＜30kg/m2者患病率為15.4％，BMI≥30kg/m2者患病率為21.2％。

三、我國糖尿病流行的可能影響因素

??1．城市化：

??隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國的城市化進程明顯加快，城鎮(zhèn)人口占全國人口比例從2000年的34％上升到2016年的57％[7]。城市化導(dǎo)致人們生活方式改變，體力活動明顯減少，生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這都與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)

??2．老齡化：

??我國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10％，到2006年增加到13％，2008、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20％以上[4]。

??3．超重肥胖患病率增加：

??《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》[8]顯示，全國18歲及以上成人超重率為30.1％，肥胖率為11.9％，比2002年上升了7.3和4.8個百分點，6~17歲兒童青少年超重率為9.6％，肥胖率為6.4％，比2002年上升了5.1和4.3個百分點。

??4．中國人的遺傳易感性：

??2型糖尿病的遺傳易感性存在著種族差異。與高加索人比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風險增加60％。在發(fā)達國家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人[6]。目前全球已經(jīng)定位超過100個2型糖尿病易感位點，其中僅30％在中國人群中得到驗證，另外在中國人中發(fā)現(xiàn)PAX4、NOS1AP等多個2型糖尿病易感基因[9－12]，這些基因可增加中國人2型糖尿病發(fā)生風險達5％~25％。與中國人2型糖尿病顯著相關(guān)的40個易感位點構(gòu)建的遺傳評分模型可應(yīng)用于預(yù)測中國人2型糖尿病的發(fā)生，且主要與胰島β細胞功能衰退有關(guān)[13]。糖尿病的診斷與分型

要點提示

??●空腹血糖隨機血糖或OGTT后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認診斷

??●按病因?qū)⑻悄虿》譃?型糖尿病特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病四個主要類型

一、糖尿病的診斷

??糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細血管血糖檢測結(jié)果

??目前國際通用的診斷標準和分類是WHO（1999年）標準。糖尿病診斷表2

糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期表3

糖尿病的診斷標準??注：空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓??空腹血漿葡萄糖或75gOGTT后的2h血漿葡萄糖值可單獨用于流行病學調(diào)查或人群篩查

??急性感染

??2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，診斷切點為HbA1c≥6.5％[16]。我國2010年開始進行“中國糖化血紅蛋白教育計劃”，隨后國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《糖化血紅蛋白分析儀》的行業(yè)標準，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）臨床檢驗中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》，并實行了國家臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價計劃，我國的HbA1c檢測標準化程度逐步提高，但各地區(qū)差別仍較大。因此，本指南推薦，對于采用標準化檢測方法并有嚴格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開展用HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標準的探索研究。國內(nèi)一些研究結(jié)果顯示，在中國成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2％~6.4％，以6.3％的證據(jù)為多。

二、糖尿病的分型本指南采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。℅DM，表4）表4糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999的分型體系）表4糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999的分型體系）??1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是臨床常見類型隨著對糖尿病發(fā)病機制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。

三、各種類型糖尿病的特點

??1.1型和2型糖尿病的主要鑒別點

??血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病

??1型糖尿病具有以下特點：

??發(fā)病年齡通常小于30歲；三多一少癥狀明顯；以酮癥或酮癥酸中毒起病；體型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低；出現(xiàn)自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原2抗體（IA－2A）、鋅轉(zhuǎn)運體8抗體（ZnT8A）等

??2.胰島β細胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿病

??（1）線粒體DNA突變糖尿病：

??線粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變糖尿病，占中國成人糖尿病中的0.6％。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運RNA基因[tRNALeu（UUR）]上的線粒體核苷酸序位3243上的A→G（A3243G）突變所致。最為常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病或伴耳聾。對具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿病：①在家系內(nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳。②起病早伴病程中胰島β細胞分泌功能明顯進行性減低或尚伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測陰性的糖尿病者。③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對疑似者首先應(yīng)tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測。

??（2）青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）：

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