雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議書(2024版)

雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議書(2024版)合同目錄第一章：總則1.1協(xié)議目的1.2協(xié)議的法律依據(jù)1.3協(xié)議的基本原則第二章：協(xié)議雙方2.1甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)）2.2乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)）2.3雙方基本信息第三章：轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容3.1轉(zhuǎn)診服務(wù)定義3.2轉(zhuǎn)診服務(wù)范圍3.3轉(zhuǎn)診服務(wù)流程第四章：轉(zhuǎn)診服務(wù)標準4.1轉(zhuǎn)診服務(wù)要求4.2轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量控制4.3轉(zhuǎn)診服務(wù)評價第五章：轉(zhuǎn)診服務(wù)費用5.1費用標準5.2費用支付方式5.3費用結(jié)算周期第六章：患者權(quán)益保障6.1患者知情權(quán)6.2患者選擇權(quán)6.3患者隱私權(quán)保護第七章：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量7.1醫(yī)療服務(wù)標準7.2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督7.3醫(yī)療服務(wù)改進第八章：違約責任8.1違約情形8.2違約責任承擔8.3違約賠償?shù)诰耪拢簠f(xié)議的變更與終止9.1協(xié)議變更條件9.2協(xié)議終止條件9.3協(xié)議終止后的權(quán)利義務(wù)第十章：爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構(gòu)10.3爭議解決費用第十一章：附加條款11.1特殊約定11.2補充協(xié)議11.3其他事項第十二章：簽字欄12.1甲方簽字12.2乙方簽字12.3簽訂時間12.4簽訂地點合同編號______第一章：總則1.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在規(guī)范甲方與乙方之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障患者獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)。1.2協(xié)議的法律依據(jù)本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)制定。1.3協(xié)議的基本原則雙方應(yīng)本著平等互利、誠實信用的原則，開展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)合作。第二章：協(xié)議雙方2.1甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)）甲方名稱：；地址：；法定代表人：；聯(lián)系電話：。2.2乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)）乙方名稱：；地址：；法定代表人：；聯(lián)系電話：。2.3雙方基本信息2.3.1甲方基本信息甲方為依法設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和條件。2.3.2乙方基本信息乙方為依法設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，具備接收轉(zhuǎn)診患者的資質(zhì)和條件。第三章：轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容3.1轉(zhuǎn)診服務(wù)定義轉(zhuǎn)診服務(wù)指甲方根據(jù)患者病情及治療需要，將患者轉(zhuǎn)至乙方繼續(xù)治療的服務(wù)。3.2轉(zhuǎn)診服務(wù)范圍3.2.1轉(zhuǎn)診條件患者需滿足以下條件方可進行轉(zhuǎn)診：______。3.2.2轉(zhuǎn)診類型轉(zhuǎn)診類型包括但不限于普通轉(zhuǎn)診、緊急轉(zhuǎn)診和特殊治療需求轉(zhuǎn)診。3.3轉(zhuǎn)診服務(wù)流程3.3.1轉(zhuǎn)診申請甲方需向乙方提交轉(zhuǎn)診申請，并提供患者的詳細病歷資料。3.3.2轉(zhuǎn)診審批乙方收到轉(zhuǎn)診申請后，應(yīng)在______小時內(nèi)完成審批，并通知甲方。3.3.3患者轉(zhuǎn)運甲方負責患者的轉(zhuǎn)運工作，確?；颊甙踩竭_乙方。第四章：轉(zhuǎn)診服務(wù)標準4.1轉(zhuǎn)診服務(wù)要求甲方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診服務(wù)的及時性、安全性和有效性。4.2轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量控制乙方應(yīng)建立轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量控制體系，確保服務(wù)質(zhì)量。4.3轉(zhuǎn)診服務(wù)評價雙方應(yīng)定期對轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量進行評價，并根據(jù)評價結(jié)果進行改進。4.3.1評價標準評價標準包括患者滿意度、治療成功率等。4.3.2評價周期評價周期為每______個月一次。第五章：轉(zhuǎn)診服務(wù)費用5.1費用標準轉(zhuǎn)診服務(wù)費用由雙方根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等因素協(xié)商確定。5.2費用支付方式費用支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等。5.3費用結(jié)算周期費用結(jié)算周期為每______個月一次，具體結(jié)算日為每月的______日。5.3.1費用結(jié)算流程甲方應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束后的______日內(nèi)向乙方提交費用結(jié)算清單。5.3.2費用支付期限乙方應(yīng)在收到費用結(jié)算清單后的______日內(nèi)支付相應(yīng)費用。第六章：患者權(quán)益保障6.1患者知情權(quán)甲方應(yīng)向患者充分說明轉(zhuǎn)診的必要性、可能的風險及費用等信息。6.2患者選擇權(quán)患者有權(quán)選擇是否接受轉(zhuǎn)診服務(wù)。6.3患者隱私權(quán)保護雙方應(yīng)嚴格保護患者的個人隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露其個人信息。6.3.1隱私保護措施雙方應(yīng)采取以下措施保護患者隱私：______。6.3.2隱私泄露責任如因一方原因?qū)е禄颊唠[私泄露，責任方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。第七章：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量7.1醫(yī)療服務(wù)標準甲方和乙方應(yīng)遵守國家和地方的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，確保提供符合標準的醫(yī)療服務(wù)。7.2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督雙方應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，定期對醫(yī)療服務(wù)進行評估和監(jiān)督。7.3醫(yī)療服務(wù)改進雙方應(yīng)根據(jù)監(jiān)督評估結(jié)果，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。7.3.1改進措施雙方應(yīng)制定具體的醫(yī)療服務(wù)改進措施，并定期審查其有效性。7.3.2改進周期醫(yī)療服務(wù)改進應(yīng)至少每季度進行一次。第八章：違約責任8.1違約情形任何一方未能履行本協(xié)議項下的義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定的，視為違約。8.2違約責任承擔違約方應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。8.3違約賠償違約方應(yīng)根據(jù)實際損失向守約方支付賠償金，具體金額由雙方協(xié)商確定。8.3.1賠償范圍賠償范圍包括直接損失、間接損失以及因違約造成的其他合理費用。8.3.2賠償程序守約方應(yīng)在知悉違約行為后的______天內(nèi)提出賠償要求。第九章：協(xié)議的變更與終止9.1協(xié)議變更條件雙方可以協(xié)商一致，對本協(xié)議內(nèi)容進行變更。9.2協(xié)議終止條件本協(xié)議可在以下情況下終止：______。9.3協(xié)議終止后的權(quán)利義務(wù)協(xié)議終止后，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況，協(xié)商確定各自的權(quán)利和義務(wù)。9.3.1終止后的患者處理雙方應(yīng)妥善處理終止時尚未完成轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者。9.3.2終止后的費用結(jié)算雙方應(yīng)完成終止時的費用結(jié)算，確保無遺留問題。第十章：爭議解決10.1爭議解決方式雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決。10.2爭議解決機構(gòu)協(xié)商不成時，雙方同意提交至______仲裁委員會進行仲裁。10.3爭議解決費用爭議解決過程中產(chǎn)生的費用，由敗訴方承擔。10.3.1費用范圍費用范圍包括但不限于仲裁費、律師費、鑒定費等。10.3.2費用支付期限敗訴方應(yīng)在仲裁結(jié)果確定后的______日內(nèi)支付相關(guān)費用。第十一章：附加條款11.1特殊約定雙方可根據(jù)實際情況，就本協(xié)議未盡事宜作出特殊約定。11.2補充協(xié)議本協(xié)議的補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。11.3其他事項雙方可就其他相關(guān)事項達成一致，并以書面形式補充至本協(xié)議。11.3.1補充事項的效力補充事項應(yīng)視為本協(xié)議不可分割的一部分。11.3.2補充事項的變更補充事項的變更應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。第十二章：簽字欄12.1甲方簽字甲方（蓋章）：；授權(quán)代表簽字：