妊娠時(shí)限的異常（婦產(chǎn)科）

自然流產(chǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握流產(chǎn)的概念；流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、臨床類型、診斷及處理。2.熟悉流產(chǎn)的病因。3.具備對(duì)流產(chǎn)患者進(jìn)行正確診斷和處理的能力。4.關(guān)心患者，能與患者及家屬進(jìn)行良好溝通并對(duì)其進(jìn)行健康教育。基本情況26歲已婚婦女既往月經(jīng)規(guī)律主訴停經(jīng)50天，陰道少量流血2天伴隨癥狀輕微下腹痛

面對(duì)這樣的情況，你想到了什么？案例

流產(chǎn)定義:

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克而終止者早期流產(chǎn)：妊娠12w以前終止，占80%以上晚期流產(chǎn)：妊娠在12-28w終止一、概述二、病因胚胎因素染色體異常是早期流產(chǎn)的主要原因母體因素全身、生殖器官疾病內(nèi)分泌失調(diào)、創(chuàng)傷等環(huán)境因素接觸有害的化學(xué)物質(zhì)和物理因素等免疫因素免疫耐受降低三、病理變化妊娠時(shí)間

<8w

8-12w

>12w病理特點(diǎn)絨毛與蛻膜聯(lián)系不牢固絨毛與蛻膜聯(lián)系牢固

胎盤形成胎囊與宮壁關(guān)系完全剝離不完全剝離

同足月

分娩結(jié)局完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)

早期流產(chǎn)（陰道流血腹痛）晚期流產(chǎn)

先兆流產(chǎn)

難免流產(chǎn)四、臨床類型—常見類型完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒已經(jīng)在宮內(nèi)死亡，但是仍然滯留在子宮腔內(nèi)，尚

未自然排出，又稱為過期流產(chǎn)。復(fù)發(fā)流產(chǎn)：連續(xù)2次或2次以上發(fā)生自然流產(chǎn)者流產(chǎn)感染：見于流產(chǎn)過程中，出現(xiàn)有組織殘留于宮腔內(nèi)、流血時(shí)間比較長(zhǎng)

或非法墮胎等情況，有可能導(dǎo)致宮腔內(nèi)感染，甚至擴(kuò)散，導(dǎo)致

敗血癥及感染性休克等。四、臨床類型—特殊類型常見類型出血量腹痛組織排出宮口子宮大小治療原則先兆流產(chǎn)少無/輕無閉相符保胎為主難免流產(chǎn)增多加劇無擴(kuò)張相符/略小盡快排出胚胎物不全流產(chǎn)增多減輕有松弛/堵塞小于立即清除宮腔內(nèi)殘留組織完全流產(chǎn)

漸停緩解完全排出閉正常/略大不需特殊處理五、臨床表現(xiàn)及處理原則主要臨床表現(xiàn)是停經(jīng)、腹痛和陰道流血特殊類型臨床表現(xiàn)治療原則稽留流產(chǎn)腹部不增，胎動(dòng)胎心消失，宮口未開，子宮小于妊娠月份及早排出胎兒胎盤預(yù)防凝血功能異常復(fù)發(fā)性流產(chǎn)每次流產(chǎn)多于同一月份出現(xiàn)，多為早期流產(chǎn)預(yù)防為主流產(chǎn)感染常為混合感染，嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)敗血癥、感染性休克控制感染的同時(shí)盡快清除妊娠產(chǎn)物五、臨床表現(xiàn)及處理原則六、特殊類型治療稽留流產(chǎn)：凝血功能正常：若<12w:己稀雌酚+刮宮+縮宮素若>12w:引產(chǎn)凝血功能異常:

先糾正凝血功能，再刮宮或引產(chǎn)

早

產(chǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握早產(chǎn)的概念。2.熟悉早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及處理。3.了解早產(chǎn)的預(yù)防。4.具備對(duì)早產(chǎn)患者進(jìn)行正確診斷和處理的能力。5.關(guān)心患者，能與患者及家屬進(jìn)行良好溝通并對(duì)其進(jìn)行健康教育。某患者，女，33歲，停經(jīng)34周，規(guī)律性下腹痛4小時(shí)。既往月經(jīng)周期規(guī)律，孕期經(jīng)過順利。4小時(shí)前開始出現(xiàn)規(guī)律性下腹痛，無陰道流液。查體：BP120/85mmHg，P85次/分，宮高33厘米，腹圍90厘米，宮縮30秒/5-8分，胎心音145次/分。內(nèi)診：宮口開大2厘米，宮頸輕度水腫，胎頭S－2，骨產(chǎn)道未見明顯異常。

1．該患者的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？

2．針對(duì)該患者的情況，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎鞘裁?？案例早產(chǎn)定義:

妊娠滿28周至不滿37足周分娩者，此時(shí)娩出新生兒稱早產(chǎn)兒，體重1000-2499g。

一、概述早產(chǎn)的發(fā)生率約占分娩總數(shù)的5％-15％下生殖道及泌尿道感染

最常見病因子宮發(fā)育不良

子宮縱隔、雙子宮及雙角子宮等子宮過度膨脹多胎妊娠、雙胎妊娠、羊水過多等妊娠并發(fā)癥與合并癥

妊高征、前置胎盤、胎盤早剝等產(chǎn)科疾病以及合并有心臟病、急性闌尾炎等宮頸內(nèi)口松弛環(huán)境因素

吸煙、家庭搬遷、空氣污染、情緒波動(dòng)等二、病因與足月臨產(chǎn)相似縮消擴(kuò)

三、臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮宮頸管縮短、消失宮口擴(kuò)張不規(guī)律規(guī)律三、臨床表現(xiàn)及診斷先兆早產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周期間

規(guī)律性子宮收縮，至少10分鐘1次

伴隨宮頸管進(jìn)行性縮短三、臨床表現(xiàn)及診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周期間子宮收縮規(guī)則，至少20分鐘有4次伴隨宮頸管消退≥75％宮口擴(kuò)張2cm以上一般治療先兆早產(chǎn)者，可相對(duì)臥床休息，但是對(duì)于早產(chǎn)臨產(chǎn)者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，通常采取左側(cè)臥位抑制子宮收縮藥物治療

β2-腎上腺素受體興奮劑：利托君、沙丁胺醇

前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛等，僅在必要時(shí)

短期服用，不超過1周

鈣拮抗劑：硝苯地平四、治療硫酸鎂（1）硫酸鎂毒性反應(yīng)治療有效濃度與中毒接近（2）硫酸鎂中毒表現(xiàn)：膝腱反射減弱或者消失呼吸困難

肢體肌肉軟弱無力呼吸心跳停止四、治療（3）注意事項(xiàng)：

①膝腱反射必須存在

②R≥16次/分

③尿量≥600ml/24h或≥25ml/h

④必須備有鈣劑——解毒劑四、治療新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防

妊娠不足35周的早產(chǎn)者

腎上腺糖皮質(zhì)激素

促進(jìn)胎肺成熟

地塞米松等控制感染四、治療早產(chǎn)分娩的處理一般處理：左側(cè)臥位，間斷吸氧分娩處理：抑制新生兒呼吸中樞的藥物

臨產(chǎn)后：哌替啶等慎用產(chǎn)程處理：第二產(chǎn)程

盡量減少胎頭受壓時(shí)間

會(huì)陰后-側(cè)切開

縮短產(chǎn)程四、治療

過期妊娠學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握過期妊娠的處理。2.熟悉過期妊娠的概念、病因、病理、診斷、對(duì)母體與胎兒的影響。3.具備對(duì)過期妊娠患者進(jìn)行正確診斷和處理的能力。4.關(guān)心患者，能與患者及家屬進(jìn)行良好溝通并對(duì)其進(jìn)行健康教育。

過期妊娠定義:

平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，妊娠已達(dá)到或超過42周尚未分娩者，稱過期妊娠。

一、概述過期妊娠發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3%～15%二、病因頭盆不稱

比較多見缺乏胎盤硫酸酯酶

伴性隱性遺傳病，罕見無腦兒畸胎不合并羊水過多雌二醇和內(nèi)源性前列腺素分泌不足而孕酮水平增加三、病理胎盤：兩種類型：A、胎盤功能正常

B、胎盤功能減退肉眼：母體面呈梗死和鈣化鏡下：胎盤絨毛內(nèi)血管床減少等三、病理胎兒：

容貌似“小老人”胎糞排出等胎盤功能正常胎盤功能減退A、胎兒正常生長(zhǎng)和巨大兒

B、胎兒成熟障礙三、病理羊水：羊水量迅速減少

糞染率明顯增高四、對(duì)母兒影響對(duì)母體影響

手術(shù)產(chǎn)率增加

對(duì)圍生兒影響

成熟障礙、胎兒宮內(nèi)窘迫等

還可增加新生兒窒息、胎糞

吸入綜合征等發(fā)生率以及圍

生兒病死率。

核實(shí)孕周+判斷胎盤功能+了解宮頸成熟度五、診斷計(jì)數(shù)胎動(dòng)超聲檢查胎兒電子監(jiān)護(hù)孕婦尿E/C測(cè)定預(yù)產(chǎn)期排卵期推算等Bishop評(píng)分處理原則：一旦確診為過期妊娠，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)姆绞郊皶r(shí)終止妊娠。

六、處理終止妊娠指征：

胎動(dòng)計(jì)數(shù)<10次/12h；持續(xù)低孕婦尿E/C比值；NST無反應(yīng)型OCT為可疑陽性或陽性；

胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒；

宮頸成熟；羊水糞染或過少；

并發(fā)子