妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。▼D產(chǎn)科學(xué)課件）

葡萄胎概述也稱為水泡狀胎塊，是胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成無數(shù)大小不等的半透明水泡，由絨毛干相連成串，形如葡萄局限于宮腔內(nèi)，無轉(zhuǎn)移，良性葡萄胎23456分類完全性葡萄胎：全部絨毛，宮腔內(nèi)充滿水泡，無胎兒及附屬物部分性葡萄胎：部分絨毛，宮腔內(nèi)尚有存活或已死的胚胎7病因種族、地域差異：東方＞西方

營養(yǎng)狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：缺乏VitA及胡蘿卜素、動(dòng)物性脂肪者年齡：部分性葡萄胎與年齡無關(guān)葡萄胎病史染色體變異8病理完全性葡萄胎：大體：水泡狀物形如葡萄，常混有血塊及蛻膜碎片。宮腔充滿水泡，胎盤絨毛完全受累，無胎兒及其附屬物鏡下：滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫，胎源性血管消失910葡萄胎的大體觀11子宮體積增大，子宮腔內(nèi)充滿了大小不等的透明水泡部分性葡萄胎：大體：部分絨毛變性為水泡，宮腔內(nèi)常有胚胎或胎兒，胎兒多已死亡且畸形鏡下：絨毛常呈扇形，有明顯的滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷，部分間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，間質(zhì)中可見到毛細(xì)血管1213臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血：最常見。貧血、感染子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫14腹痛甲亢現(xiàn)象滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞部分性葡萄胎：較輕，停經(jīng)以后陰道流血，子宮≤孕周，多無子癇前期征象、卵巢黃素化囊腫、腹痛15自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排出后，血HCG首降至陰性的平均時(shí)間約為9w，最長≯14w完全性葡萄胎：子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移HCG＞100000U/L子宮明顯＞相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫d＞6cm年齡＞40歲重復(fù)葡萄胎16部分性葡萄胎：發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%～4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。缺乏明顯的臨床或病理高危因素17診斷停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、妊娠嘔吐嚴(yán)重且出現(xiàn)早、子宮異常增大、質(zhì)軟，子宮如孕5m大小仍不能觸及胎體，聽不到胎心、無胎動(dòng)，應(yīng)高度懷疑妊娠早期出現(xiàn)子癇前期癥狀、雙側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象陰道排出物中找到葡萄樣水泡組織18B超：完全性葡萄胎：子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊、胎兒結(jié)構(gòu)、胎心搏動(dòng)，呈“落雪狀”、“蜂窩狀”。卵巢囊腫。子宮動(dòng)脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無血流或僅為稀疏“星點(diǎn)狀”血流信號(hào)部分性葡萄胎：宮腔內(nèi)可見由水泡狀胎塊所引起的超聲圖像改變及胎兒或羊膜囊，胎兒常合并畸形1920HCG：↑↑。血β-HCG＞100000U/L，且持續(xù)不降。連續(xù)測定HCG水平，觀察動(dòng)態(tài)變化或同時(shí)進(jìn)行B超檢查流式細(xì)胞儀測定：確定二倍體或三倍體其他檢查：胸片、血Rt、凝血、血型、肝腎功等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法21鑒別診斷

流產(chǎn)：停經(jīng)史、陰道流血，葡萄胎患者子宮↑↑，HCG↑↑，B超多胎妊娠：子宮大，HCG偏高，但無陰道流血，B超羊水過多：子宮迅速增大，無陰道流血，HCG正常，B超22處理

清除宮腔內(nèi)容物：確診后應(yīng)立即清除宮腔內(nèi)容物。重復(fù)刮宮。術(shù)后抗感染。刮出物及時(shí)送檢

卵巢黃素化囊腫：多可在葡萄胎清宮后自然消退。如發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可穿刺吸液或患側(cè)附件切除23預(yù)防性化療：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線菌素D年齡＞40歲HCG值異常↑（＞100000U/L）葡萄胎清除后，HCG水平持續(xù)不降或升高子宮＞＞妊娠月份卵巢黃素化囊腫d＞6cm第二次刮宮后仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生無條件隨訪者24子宮切除術(shù)：＞40歲患者可行全子宮切除術(shù)，保留卵巢。若子宮＜孕14w大小，可直接切除子宮。若子宮＞孕14w大小應(yīng)先吸出葡萄胎組織，再行子宮切除。術(shù)后需定期隨訪25隨訪HCG：清宮后1w測一次，至連續(xù)3次陰性；以后1m一次，共6m；2m/次，共6m，自第一次陰性共計(jì)1y病史，婦科檢查，胸部X線、B超、CT避孕1年：不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器、含有E的避孕藥26

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概述60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠侵蝕性葡萄胎：葡萄胎排空后半年內(nèi)絨Ca：葡萄胎排空后1年以上或繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠28病理侵蝕性葡萄胎：大體：子宮肌壁內(nèi)有水泡狀組織。子宮表面紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。深可穿透子宮漿膜層或闊韌帶

鏡下：水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。也可僅見絨毛陰影

29絨Ca：大體：常位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，暗紅色，伴出血壞死鏡下：不形成絨毛和水泡狀結(jié)構(gòu)，高度增生，廣泛侵入子宮肌層30臨床表現(xiàn)

無轉(zhuǎn)移性GTN：多繼發(fā)于葡萄胎后不規(guī)則陰道流血：繼發(fā)性貧血

子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀31轉(zhuǎn)移性GTN：大多為絨Ca。血行播散。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道、盆腔、肝、腦等。各轉(zhuǎn)移部位共同癥狀是局部出血32診斷臨床診斷：葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，結(jié)合HCG測定等檢查，臨床診斷可以確立血HCG測定：符合一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或妊娠4次呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)≥3w3次升高，持續(xù)≥2w持續(xù)異?！?m33非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4w以上，血β-HCG仍持續(xù)高水平或一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠

胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影CT和MIR34超聲檢查：子宮正常大或增大，高回聲，邊界清肌層內(nèi)回聲不均，邊界不清無包膜子宮彌漫性增高回聲，伴低回聲或無回聲彩超顯示豐富的血流信號(hào)和低阻力型血流頻譜

35組織學(xué)診斷：侵蝕性葡萄胎：子宮肌層內(nèi)或?qū)m外轉(zhuǎn)移灶中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影絨癌：僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)36臨床分期

FIGO，2002年。制定治療方案和評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)解剖學(xué)分期和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)兩部分。其中預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，≥7分為高危37妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期38期別腫瘤范圍Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移39改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)

40評(píng)分0124年齡（歲）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間（月）+＜44～67～12≥13治療前血HCG（mIU/ml）＜103103～104＞104～105＞105最大腫瘤大?。òㄗ訉m）-3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目-1～45～8＞8先前失敗化療--單藥兩種or兩種以上藥物聯(lián)合化療治療

化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療明確臨床診斷，正確臨床分期，預(yù)后評(píng)定，全身情況評(píng)估，制定合適的治療方案，個(gè)體化治療

41滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)化療