醫(yī)學(xué)課件外科感染8

外科感染第一節(jié)概論外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。這類感染臨床多見，需注意防治。特點多婁為混合感染多與手術(shù)、創(chuàng)傷、操作不當(dāng)有關(guān)有明顯的局部癥狀和體征往往需手術(shù)或換藥處理分類（一）按病菌種類分：（二）按病情進(jìn)展分：（三）按發(fā)生條件分：病因機會性感染、二重感染、院內(nèi)感染等按病菌種類分

１、非特異性感染（化膿性或一般性感染）常見致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？晒餐虏。?、特異性感染指分類一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等按病情進(jìn)展分1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致外科感染的常見致病菌介紹致病菌 致病特點 膿液特點金黃色葡萄球菌 產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素和血漿凝固酶，引起癤、癰、膿腫、傷口感染、骨髓炎等 黃色、稠厚、不臭、感染易局限，可形成轉(zhuǎn)移性膿腫化膿性鏈球菌A群 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等引起淋巴管炎、急性蜂窩組織炎、膿毒癥等 淡紅色、稀薄、量大、感染易擴散大腸埃希菌 單獨致病力弱，常與厭氧菌混合感染，引起闌尾炎等腹腔內(nèi)感染 單獨感染不臭，混合感染膿液稠厚、灰白色、有惡臭或糞臭致病菌 致病特點 膿液特點銅綠假單胞菌 對多數(shù)抗生素不敏感，常引起大面積燒傷創(chuàng)面的感染及膿毒癥 淡綠色、特殊的甜腥味脆弱類桿菌 厭氧菌，有產(chǎn)氣性，多與需氧菌形成混合感染，是腹腔內(nèi)感染的主要致病菌 惡臭變形桿菌 對常用抗生素有耐藥性，是腹膜炎、尿路感染、燒傷創(chuàng)面感染的主要致病菌之一 特殊的惡臭病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵管腔阻塞⑶血循障礙⑷先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS預(yù)防（一）防止微生物污染1、實施衛(wèi)生管理；2、嚴(yán)格消毒滅菌；3、無菌操作；4、正確處理創(chuàng)口（二）支持機體的抗感染能力1、使用特異性免疫（如TAT）；2、治療原發(fā)病；3、改善營養(yǎng)狀況病理（一）非特異性感染酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補體等的參與病變的演變：1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥病理（二）非特異性感染1、結(jié)核：形成獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞診斷(一)臨床檢查1、全身狀態(tài)：生命體征、營養(yǎng)、休克2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛3、相應(yīng)系統(tǒng)障礙：4、特異表現(xiàn)：破傷風(fēng)—肌痙攣；氣性壞疽—捻發(fā)音5、相關(guān)病史(二)輔助檢查：實驗室檢查、影像檢查治療(一)局部處理1、保護(hù)局部，避免擴散。2、淺部：濕敷、理療、引流。3、深部：手術(shù)切除(二)抗炎：根據(jù)菌種選擇(三)改善全身狀況第二節(jié)淺部化膿性感染癤胸前壁癤癤單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。無頭癤診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。癰指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見診斷：診斷較容易預(yù)防：與癤同治療：1.及時應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥2.局部處理：A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)；B.成膿后“十”字切開皮下急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現(xiàn)：1.一般性皮下蜂窩織炎2.新生兒皮下壞疽3.老年人皮下壞疽4.頜下急性蜂窩織炎5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎一般性皮下蜂窩織炎先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時皮膚壞死破潰老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音診斷根據(jù)病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：應(yīng)用抗菌藥物丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)：急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時診治原發(fā)病第三節(jié)手部急性化膿性感染甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

治療

掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：治療三、化膿性深間隙感染：第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體溫呼吸等明顯改變菌血癥是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因致病菌多、毒力強、抵抗力低常見致病菌1、革蘭氏陰性菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，條件感染臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大實驗室檢查：白細(xì)胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細(xì)菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫臨床表現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥早期聯(lián)用足量，根據(jù)潔果凋整支持治療補充血容，糾正低蛋白對癥處理第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染破傷風(fēng)病因病理破傷風(fēng)梭菌缺氧環(huán)境芽孢→繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn)潛伏6-12日肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國難→“苦笑”面容→“角弓反張”→面唇青紫、通氣困難?？梢蚵暪庥|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞游镆?，吞咽肌抽搐為主預(yù)防：早期清創(chuàng)＋人工免疫自動免疫：類毒素第一次：0.5ml第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強：0.5ml每5年傷后：0.5ml被動免疫：抗毒素1500-3000Ｕ治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，常混合感染病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死臨床表現(xiàn)：傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣診斷與

鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕預(yù)防盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時截肢應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類高壓氧支持療法：輸血，水電平衡第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥原則適應(yīng)證較重感染如蜂窩織炎、丹毒、