DB1505T 19-2024 醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.01CCSC00

1505通 遼 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB1505/T19—2024醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范Specificationsforthebusinessservicesofmedicalsecurityagencies2024-08-19發(fā)布 2024-09-19實(shí)施通遼市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布DB 1505/TDB 1505/T19—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1參保登記 1參保繳費(fèi) 2醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi) 2醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 2信息查詢 3待遇認(rèn)定 3住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷 3生育保險(xiǎn)待遇支付 3參保人員個(gè)人賬戶業(yè)務(wù) 4異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù) 5服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)與改進(jìn) 5附錄A（資料性） 通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表 6附錄B（資料性） 通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表 8附錄C（資料性） 通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請表 9附錄D（規(guī)范性） 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表 10附錄E（規(guī)范性） 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病申請表 11附錄F（規(guī)范性） 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇申請表 12附錄G（規(guī)范性） 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單 13附錄H（規(guī)范性） 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請表 14附錄I（資料性） 個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)使用承諾書 15參考文獻(xiàn) 16前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提出。本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、通遼市市場檢驗(yàn)檢測中心。DB 1505/TDB 1505/T19—2024PAGEPAGE1醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范范圍（零星本文件適用于通遼市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件?；踞t(yī)療保險(xiǎn) basicmedicalinsurance職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) basicmedicalinsuranceschemeforemployees城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents參保登記通遼市行政區(qū)域內(nèi)除參加職工醫(yī)保以外的非就業(yè)居民憑有效證件申請辦理居民參保登記。駐通遼市的城鎮(zhèn)所有用人單位按其《營業(yè)執(zhí)照》屬地、職工勞動關(guān)系申報(bào)用人單位和個(gè)人參保登記,應(yīng)填寫《通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》（A）和《通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》（B），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合參保登記條件予以辦理。（見C），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合參保登記條件予以辦理。參保單位或參保人持有效證件至醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“醫(yī)療保障信息平臺”進(jìn)行參保信息變更。參保繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以居民個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在每年參保集中繳費(fèi)期內(nèi)收繳下年度個(gè)人參保費(fèi)用，次年1至12月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒出生90d（含90d）內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員在首次參加靈活就業(yè)險(xiǎn)種時(shí)可選擇單建統(tǒng)籌或統(tǒng)賬結(jié)合險(xiǎn)種進(jìn)行繳費(fèi)。繳費(fèi)方式線上繳費(fèi)：微信繳費(fèi)，方法一是通過“內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費(fèi)”小程序進(jìn)行申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)。方法二是通過“我－支付－城市服務(wù)－社保－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行社保（醫(yī)保）費(fèi)申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)；支付寶繳費(fèi)，通過“市民中心－社保－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)；蒙速辦繳費(fèi)，方法一是通過蒙速辦首頁“社保醫(yī)保繳費(fèi)”，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報(bào)繳納。方法二是通過“服務(wù)－五險(xiǎn)一金－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報(bào)繳納；，選擇自然人業(yè)務(wù)，進(jìn)行申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)對符合退費(fèi)條件的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)。靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請退回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)現(xiàn)“免申轉(zhuǎn)”，即原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在地（轉(zhuǎn)出地）暫（轉(zhuǎn)入地APP。跨內(nèi)蒙古自治區(qū)在經(jīng)辦業(yè)務(wù)窗口提交申請后，由轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成、上傳《參保人員基本醫(yī)療（D），同步到本地醫(yī)保信息平臺并接收個(gè)人賬戶金額。信息查詢參保單位和參保人通過醫(yī)保綜合窗口中心端或線上平臺等途徑查詢參保、繳費(fèi)、特殊身份維護(hù)等個(gè)人權(quán)益信息，以及門診慢特病申報(bào)、手工報(bào)銷、異地就醫(yī)備案等辦事進(jìn)度。參保單位和參保人可在企業(yè)網(wǎng)廳、國家醫(yī)保服務(wù)平臺、個(gè)人服務(wù)網(wǎng)廳、醫(yī)療保險(xiǎn)自助服務(wù)終端、內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費(fèi)微信小程序等線上平臺進(jìn)行查詢。待遇認(rèn)定門診慢特病病種待遇認(rèn)定對患有特定慢性疾病、特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行門診慢特病待遇認(rèn)定。5辦理過程中現(xiàn)場填寫《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病申請表》（E），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過后予以辦理。門診特殊用藥待遇認(rèn)定對符合待遇標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行門診特殊用藥待遇認(rèn)定。5在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理過程中現(xiàn)場填寫《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇申請表》（F），審核通過后予以辦理。住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷參保人員需提供有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等材料。填寫《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單》（G）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。生育保險(xiǎn)待遇支付生育醫(yī)療費(fèi)支付（診斷證明或出院小結(jié)）；外省無法通過數(shù)據(jù)共享的可提供承諾書。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。生育津貼支付符合生育津貼待遇享受標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可申請生育津貼支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。參保人員個(gè)人賬戶業(yè)務(wù)個(gè)人賬戶一次性支取參保人員死亡可辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。需提供有效身份證件或社?？?；因死亡支取個(gè)人賬戶余額的需提供死亡證明、繼承人身份證、銀行卡賬戶信息。現(xiàn)場填寫《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請表》（H）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)使用授權(quán)人、使用人均須為同地區(qū)（內(nèi)蒙古自治區(qū)）參保人員。本業(yè)務(wù)需授權(quán)人辦理，提供有效身份證件或社?？ā，F(xiàn)場填寫《個(gè)人賬戶資金家庭共濟(jì)個(gè)人承諾書》（I)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦理。異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)異地就醫(yī)備案包括跨省長期備案和跨省臨時(shí)備案。APP、微信小程序等方式自行備案。線下備案的，參保人可持身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ浇?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，即時(shí)辦結(jié)。服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)與改進(jìn)服務(wù)監(jiān)督不斷健全內(nèi)部管理制度，建立服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，暢通服務(wù)對象、內(nèi)部監(jiān)督、社會監(jiān)督等渠道。應(yīng)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，實(shí)施糾正或預(yù)防措施，提高服務(wù)對象滿意度。服務(wù)評價(jià)建立服務(wù)評價(jià)機(jī)制，可采取自評、滿意度評價(jià)等方式開展。服務(wù)改進(jìn)——應(yīng)注重服務(wù)體系的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；——應(yīng)注重服務(wù)對象滿意度、服務(wù)流程化、規(guī)范化的改進(jìn)；——應(yīng)注重公共服務(wù)效能的提升。附 錄 A（資料性）通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表見表A.1表A.1 通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表□新參保登記 □暫停登記 □注銷登記 □拆分合并分立單位名稱現(xiàn)統(tǒng)一社會信用代碼原統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話證件類型及號碼開戶銀行戶名銀行賬號單位經(jīng)辦人員姓名所在部門手機(jī)號碼聯(lián)系電話參保險(xiǎn)種□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □生育保險(xiǎn)□職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 □其他（ ）參保日期參保地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位及社會團(tuán)體填報(bào)以下信息經(jīng)費(fèi)來源主管部門最新核編人數(shù)（含紀(jì)檢、軍轉(zhuǎn)）退休人數(shù)機(jī)關(guān)在編人數(shù)公務(wù)員人數(shù)后勤服務(wù)人數(shù)參公在編人數(shù)事業(yè)在編人數(shù)單位聲明生的一切后果均由本單位承擔(dān)。單位（蓋章）年 月 日表A.1 通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表(續(xù)）日日月年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）經(jīng)辦工作人員簽字：）□其他（□職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以下社會保險(xiǎn)登記：□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見DB 1505/T19—2024附 錄 B（資料性）通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表見表B.1。表B.1 通遼市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表單位名稱（蓋章： 統(tǒng)一社會信用代碼/單位編碼： 險(xiǎn)種： 靈活就業(yè)人員序號姓名證件類型證件號碼申報(bào)工資（元/月）變更類型手機(jī)號碼備注增加中斷終止恢復(fù)補(bǔ)斷檔在職轉(zhuǎn)退休統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移1234567注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫統(tǒng)一社會信用代碼。填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員8DB 1505/TDB 1505/T19—2024PAGEPAGE10附 錄 C（資料性）通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請表通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請表C.1表C.1 通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種申請表姓名聯(lián)系電話身份證號選擇險(xiǎn)種續(xù)保時(shí)間重要通知：動合同備案審核表》至醫(yī)保中心綜合柜員窗口辦理續(xù)保轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險(xiǎn)種手續(xù)。二、市本級單位職工與參保用人單位解除勞動關(guān)系，并且單位已經(jīng)為其辦理“暫停參?！钡?，可以在市本級辦理轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。（繳費(fèi)記錄）可自愿選擇險(xiǎn)種三或險(xiǎn)種五，選擇后不可更改。63（含）36享受待遇，中斷期間的待遇不可追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，可自主選擇是否補(bǔ)繳。五、繳費(fèi)人員已達(dá)到法定退休年齡（或辦理完成病退、提前退休等險(xiǎn)繳費(fèi)年限認(rèn)定等相關(guān)手續(xù)。六、如本人個(gè)人信息（如：姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）發(fā)生變更應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更。七、服刑人員因服刑期間不允許參加并繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)，辦理續(xù)保需提供《釋放證明》。八、本表通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心留存。后，請?jiān)谙路娇瞻滋幨謱憽氨救艘呀?jīng)詳細(xì)閱讀并理解以上重要告知”。 。本人簽字（手押）： 年 月 日市醫(yī)保中心經(jīng)辦人： 年 月 日附 錄 D（規(guī)范性）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表見表D.1表D.1 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表參保人員姓名： 證件類型及號碼： 性別：序號時(shí)間月基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型月數(shù)小計(jì)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼備注1234561234基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥辦（章： 系話： 出醫(yī)保經(jīng)機(jī)（） 期： 年 月 日注：1.時(shí)間：按發(fā)生變更的時(shí)間段先后順序依次排列，如實(shí)填寫，如有中斷，要分開記錄。在備注說明?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金是指本次基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)由轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銀行賬戶的參保人員個(gè)人賬戶實(shí)際資金。此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。附 錄 E（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病申請表通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病申請表見表E.1。表E.1 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病申請表姓名性別聯(lián)系電話身份證號請根據(jù)就診經(jīng)歷，在以下方式中選擇提供申報(bào)材料：（）住院病歷門診診斷書、門診病歷申請病種名稱（請?jiān)诓》N目錄清單中選擇并填寫，詳見表單背面）.申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請人或代辦人簽字醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見確定依據(jù)：住院病歷門診診斷書、門診病歷其他 經(jīng)辦人： 審批人：年 月 日附 錄 F（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇申請表通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇申請表見表F.1。表F.1 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇申請表姓名性別身份證號聯(lián)系電話參保地險(xiǎn)種□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民待遇類別□門診慢特病 □門診特殊用藥鑒定機(jī)構(gòu)名稱申請人簽字疾病診斷申請病種/藥品名稱.基本病情（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目）責(zé)任醫(yī)師簽字：年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱（蓋章：年 月日備注附 錄 G（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單見表G.1。表G.1 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷流轉(zhuǎn)單（送件人填寫）姓名聯(lián)系電話身份證號住院票據(jù)（ ）頁門診票據(jù)（ ）頁開戶行名稱（必填）銀行卡號（患者本人）承諾書此患者在就醫(yī)過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，并保證提供報(bào)銷材料真實(shí)有效，未在其他部門報(bào)銷，如有虛假責(zé)任自負(fù)。同事自接受國家《刑法》、《社會保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的處罰。承諾人：（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）治療方式□普通住院□急診住院□門診慢特病□門診特殊用藥入院日期年月日出院日期年 月日疾病診斷總金額收件人員簽字收件日期年 月日登記人員簽字登記日期年 月日初審人員簽字初審日期年 月日錄入人員簽字錄入日期年 月日復(fù)審人員簽字復(fù)審日期年 月日出單人員簽字出單日期年 月日備注附 錄 H（規(guī)范性）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請表職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請表見表H.1。表H.1 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請表支取人簽字： 年月日參保人基本情況姓名身份證件號碼支取原因¨死亡¨出國定居¨主動放棄¨其他工作單位聯(lián)系電話賬戶號碼開戶行繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關(guān)系身份證件號碼聯(lián)系電話常住地址工作單位賬戶號碼開戶行經(jīng)協(xié)商，