DB1505T 20-2024 醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范

ICS03.080.01CCSA10

1505通 遼 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB1505/T20—2024Standardizedmanagementofagreementswithdesignatedmedicalinstitutionsformedicalsecurity2024-08-19發(fā)布 2024-09-19實(shí)施通遼市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布DB1505/T20DB1505/T20—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)及變更 1協(xié)議管理 1附錄A（資料性） 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表 4附錄B（資料性） 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表 6附錄C（資料性） 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表 8附錄D（資料性） 通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書 9附錄E（資料性） 通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄（首頁(yè)） 10附錄F（資料性） 通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場(chǎng)反饋意見(jiàn)書 11參考文獻(xiàn) 12前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提出。本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、通遼市市場(chǎng)檢驗(yàn)檢測(cè)中心。DB1505/T20DB1505/T20—2024PAGEPAGE1醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)術(shù)語(yǔ)和定義、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)及變更、協(xié)議管理等內(nèi)容。本文件適用于通遼市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的規(guī)范。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) medicalInsurancedesignatedhospital自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店 medicalInsurancedesignatedpharmacy自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) designatedmedicalInstitutions醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱，簡(jiǎn)稱為“兩定機(jī)構(gòu)”。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)及變更接收并審核醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)及變更業(yè)務(wù)材料。申請(qǐng)材料合格的，“兩定機(jī)構(gòu)”在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)信息。新申請(qǐng)定點(diǎn)的，申請(qǐng)人填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（A）、《內(nèi)（C）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料審核通過(guò)后，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)（https:///hallEnter/#/Index）上簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成信息維護(hù)。工作準(zhǔn)則提交申報(bào)材料應(yīng)為該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員；3定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)為即時(shí)辦結(jié)業(yè)務(wù)；30協(xié)議管理管理類型包括日常核查、專項(xiàng)核查、重點(diǎn)核查、智能監(jiān)控。核查方式包括網(wǎng)絡(luò)方式、實(shí)地方式、書面方式、電信方式。核查內(nèi)容繳費(fèi)單位和個(gè)人申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定，是否按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇的個(gè)人是否符合資格和條件；單位或個(gè)人是否存在冒領(lǐng)、騙取及重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇情況；醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否符合政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。核查過(guò)程醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)篩查出的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、分析；根據(jù)核查工作需要，調(diào)取篩查數(shù)據(jù)，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；對(duì)異常數(shù)據(jù)的審核情況及時(shí)做好相應(yīng)記錄，審核后做出審核意見(jiàn)；對(duì)進(jìn)一步核查的，提出核查建議，確定具體方案。實(shí)地核查核查工作開始前填寫《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書》（D）并送達(dá)被核查對(duì)象，告知核查的相關(guān)內(nèi)容、要求、方法和需要準(zhǔn)備的資料等事項(xiàng)，特殊情況下也可以不事先告知。2（2）工作人員，出示證件。查詢各類相關(guān)材料、憑證并詳細(xì)填寫《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄》（E），（。對(duì)存在違反協(xié)議規(guī)定行為處理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員核對(duì)違規(guī)行為及涉及的醫(yī)療保障基金。將核查結(jié)果告知被核查對(duì)象。被核查對(duì)象拒不整改的可移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。將相關(guān)材料歸檔。工作要求遇到重大事項(xiàng)，要及時(shí)進(jìn)行報(bào)告并實(shí)行逐級(jí)報(bào)告制度。應(yīng)對(duì)參保人的數(shù)據(jù)信息保密，不得泄露任何信息，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度。受理申請(qǐng)/核對(duì)材料時(shí)，可能出現(xiàn)材料完整性、有效性、真實(shí)性問(wèn)題；數(shù)據(jù)分析和實(shí)施核查時(shí)，可能出現(xiàn)準(zhǔn)確性、全面性、合規(guī)性問(wèn)題。建立持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理日常開展情況，適時(shí)開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)，提升管理效能。附 錄 A（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表見(jiàn)表A.1。表A.1 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)地址注冊(cè)面積建筑面積法定代表人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)實(shí)際控制人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證日期許可證有效期開始日期許可證有效期截止日期執(zhí)業(yè)地址行政區(qū)劃執(zhí)業(yè)地址服務(wù)對(duì)象診療科目編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)收費(fèi)等級(jí)醫(yī)療用房性質(zhì)表A.1 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(續(xù)）銀行賬號(hào)銀行開戶行是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員是否設(shè)有內(nèi)部醫(yī)保管理部門是否具有醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息管理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)是否建立進(jìn)銷存信息系統(tǒng)是否建立門診信息系統(tǒng)是否建立住院信息系統(tǒng)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士藥師醫(yī)技合計(jì)已設(shè)主要管理制度、臺(tái)賬名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系人固話聯(lián)系人手機(jī)號(hào)申請(qǐng)日期年 月 日單位承諾本單位承諾：所有上述填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 單位公章：年 月 日附 錄 B（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表見(jiàn)表B.1。表B.1 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表零售藥店名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)實(shí)際控制人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期截止日期經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址營(yíng)業(yè)地址行政區(qū)劃經(jīng)營(yíng)藥品品種藥店負(fù)責(zé)人姓名醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量藥店負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員表B.1 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表(續(xù)）是否具備與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度是否建立藥品進(jìn)銷存信息系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保/非醫(yī)保專區(qū)，并有明確標(biāo)示是否經(jīng)營(yíng)中藥飲片是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師從業(yè)藥師從業(yè)中藥師其他藥師藥師總?cè)藬?shù)已設(shè)主要管理制度、工作臺(tái)賬名稱單位承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 單位公章：年 月 日DB1505/T20—2024附 錄DB1505/T20—2024附 錄C（資料性）PAGEPAGE8通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表見(jiàn)表C.1。表C.1 通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表定點(diǎn)編號(hào)機(jī)構(gòu)全稱機(jī)構(gòu)類型醫(yī)保等級(jí)定點(diǎn)標(biāo)識(shí)變更內(nèi)容法人代表負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼聯(lián)系人聯(lián)系電話單位詳細(xì)地址變更前項(xiàng)目狀態(tài)變更后項(xiàng)目狀態(tài)變更原因(申請(qǐng)單位印章法人代表簽字 年月日所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)（印章）年月日（甲、乙、丙、蒙中醫(yī)，二級(jí)（，三級(jí)（甲、乙、丙、蒙中醫(yī)，定點(diǎn)藥店；定點(diǎn)標(biāo)識(shí)為正?；蛉∠?；變更內(nèi)容為下拉選項(xiàng)選擇相應(yīng)的變更業(yè)務(wù)。DB1505/T20—2024附 錄DB1505/T20—2024附 錄D（資料性）PAGEPAGE9通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書［ ］第 號(hào)根《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)核查實(shí)施細(xì)則》以及其他有關(guān)法律規(guī)定，決定派 、 人，從 年 月 日起對(duì)你單位 年 月 日至 年 月 日期間的涉及醫(yī)療保障基金有關(guān)情況行核查。屆時(shí)請(qǐng)按下列要求接受檢查，如實(shí)反映情況，提供有關(guān)資料。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話1．核查的內(nèi)容：核查的要求：核查的方式：①網(wǎng)絡(luò)核查 ②實(shí)地核查③問(wèn)詢核查 ④書面核4．需要準(zhǔn)備的資料： （印章）年 月 日PAGEPAGE10DB1505/T20—2024附 錄 E（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄（首頁(yè)）核查時(shí)間： 年 月 日查地點(diǎn)： 核查對(duì)象信息： 核查人員： 記錄人： 錄時(shí)間： 作記錄： 被核查對(duì)象簽字： 核查人員簽名：備注：工作記錄應(yīng)記錄核查過(guò)程、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所涉及的憑證等資料。共（ ）頁(yè)第（ ）頁(yè)DB1505/T20DB1505/T20—2024PAGEPAGE11附 錄 F（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場(chǎng)反饋意見(jiàn)書通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場(chǎng)反饋意見(jiàn)書見(jiàn)表F.1。表F.1 通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場(chǎng)反饋意見(jiàn)書［ ］第 號(hào)被核查對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)間存在問(wèn)題建議意見(jiàn)核查人員簽字被核查對(duì)象簽字 （印章）年 月 日注：本表一式兩份，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、被核查對(duì)象分別留存。參 考 文 獻(xiàn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（735）《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》（國(guó)務(wù)院第765