胃食管反流課件

1胃食管反流胃食管反流病

2胃食管反流胃食管反流?。╣astroesophagealreflluxdisease,GERD)是由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎(reflluxesophagitis,RE)。定義3胃食管反流定義

內(nèi)鏡下無食管炎表現(xiàn)的胃食管反流病稱內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease,NERD）胃食管反流世界不同地區(qū)GERD流行病學(xué)西方7%-15%北京，上海5.77%（GE1.92%）胃食管反流GERD冰山現(xiàn)象－大多數(shù)病人未得到合理診治未治54.4%自己服藥27.24%就診18.62%6胃食管反流GERD發(fā)病機(jī)理

胃食管屏障

LESP

食管裂孔和膈腳跨膈壓梯度

TLESR

食管清除力

蠕動重力唾液

食管黏膜屏障

胃排空

HClPepsinBilePancreaticenzymes7胃食管反流促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝減輕下段食道括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等)反流性食管炎吸煙餐后不活動暴飲暴食腹內(nèi)壓↑妊娠腹水嘔吐負(fù)重勞動

藥物

Ca2+

拮抗劑硝酸鈉乙二胺抗膽堿藥阻滯劑8胃食管反流食管裂孔疝9胃食管反流酸－消化性攻擊減弱了細(xì)胞連接，

導(dǎo)致細(xì)胞間隙增寬并使酸穿透增加酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽神經(jīng)末梢123細(xì)胞緊密連接增寬的細(xì)胞連接10胃食管反流酸和胃蛋白酶的穿透使酸與神經(jīng)末梢接觸

和破壞細(xì)胞間機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞破裂和粘膜受損酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽45神經(jīng)末梢11胃食管反流GERD反流病的嚴(yán)重程度與食管與酸接觸的程度有關(guān).隨著pH<4的時(shí)間%增加，疾病的嚴(yán)重程度增加

食管炎的分級

pH<4的時(shí)間%(24小時(shí)期間)

1 8.8 2 10.2 3 15.7 潰瘍 22.6

Barrett食管 22.0 狹窄30.512胃食管反流食管膽汁反流臨床危害相當(dāng)嚴(yán)重，膽汁酸對于粘膜有強(qiáng)烈的"洗垢效應(yīng)"，導(dǎo)致氫離子反彌散增加；同時(shí)膽汁酸還會直接干擾上皮細(xì)胞能量代謝，破壞磷脂成份正常粘膜單純酸反流引起粘膜充血、水腫混合反流和單純膽汁反流下的粘膜充血、水腫更為明顯，并出現(xiàn)病變?nèi)诤希鲅徒Y(jié)節(jié)狀改變13胃食管反流病理復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤糜爛及潰瘍胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變14胃食管反流Barrett’食管食管與胃交界的齒狀線2cm以上的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門柱狀上皮和胃底型上皮。內(nèi)鏡下分為環(huán)形、舌形和島形。15胃食管反流臨床表現(xiàn)反流癥狀反流刺激食管癥狀反酸燒心反食胸痛打呃吞咽痛16胃食管反流非心源性胸痛的發(fā)病機(jī)制17胃食管反流

慢性咳嗽慢性哮喘吸入性肺炎肺間質(zhì)纖維化食管外癥狀呼吸睡眠暫停綜合癥慢性咽喉炎口腔潰瘍18胃食管反流GERD和口咽部疾病的關(guān)系1968年由Cherry和Margulies報(bào)道10％的咽部疾病長期咳嗽病人5－10％的聲嘶病人25－50％的咽部異感病人少量喉癌病人19胃食管反流GERD和哮喘的關(guān)系發(fā)現(xiàn)者（WilliamOsler，19世紀(jì)〕哮喘病人GERD發(fā)病率34－89％高危因素

難治性哮喘成年后發(fā)生的哮喘非過敏性哮喘夜間發(fā)作的哮喘20胃食管反流并發(fā)癥

-食管炎2~7%-食管狹窄 4~20%-Barrett食管10~15%

Barrett食管惡變的危險(xiǎn)性高30~50倍

21胃食管反流實(shí)驗(yàn)室及其他檢查內(nèi)鏡檢查24小時(shí)食管pH檢測食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗(yàn)食管測壓

阻抗22胃食管反流反流性食管炎內(nèi)鏡下洛杉磯分級Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mmAtleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofoldsMucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferentialExtensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumferenceGradeAGradeBGradeCGradeDStomachStomachStomachStomach23胃食管反流正常食管24胃食管反流食管炎25胃食管反流食管炎（B級）26胃食管反流食管炎（D級）27胃食管反流膽汁反流性食管炎28胃食管反流食管狹窄29胃食管反流食管潰瘍30胃食管反流Barrett食管31胃食管反流Barrett食管碘染色32胃食管反流Barrett食管33胃食管反流Barrett食管癌34胃食管反流食管潰瘍X線35胃食管反流24小時(shí)食管pH檢測24小時(shí)內(nèi)pH<4的總百分比pH<4的次數(shù)反流持續(xù)>=5min次數(shù)最長反流持續(xù)時(shí)間（min）胃食管反流食管24小時(shí)PH監(jiān)測儀37胃食管反流正常食管24小時(shí)pH監(jiān)測圖38胃食管反流24小時(shí)pH監(jiān)測－反流與燒心同步胃食管反流食管測壓儀40胃食管反流食管測壓圖41胃食管反流LES壓力減低，食管低壓蠕動42胃食管反流診斷有明顯的反流癥狀內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)食管過度酸反流的客觀證據(jù)43胃食管反流質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)PPIbid7days癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)------明顯的酸相關(guān)性疾病除外消化性潰瘍等疾病----------反流性食管炎44胃食管反流鑒別診斷食管憩室食管裂孔疝霉菌性食管炎食管乳頭狀瘤賁門失弛緩食管癌心源性胸痛45胃食管反流食管憩室46胃食管反流食管裂孔疝47胃食管反流賁門失弛緩48胃食管反流賁門失弛緩49胃食管反流食管霉菌50胃食管反流食管乳頭狀瘤51胃食管反流食管癌52胃食管反流治療的目的和方法目的：緩解癥狀、愈合食管病損、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥方法：一般治療藥物治療手術(shù)或內(nèi)鏡治療

53胃食管反流

GERD治療

——改變生活方式改變體位

戒煙酒飲食習(xí)慣免服促反流藥物心理54胃食管反流藥物治療抗酸劑抑酸劑（1）H2受體拮抗劑（2）質(zhì)子泵抑制劑促動力藥抗抑郁或焦慮藥

55胃食管反流藥物治療抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促動力劑效果與H2RA相似需維持治療注意膽鹽在GERD中作用56胃食管反流藥物食管清除張力胃排空副作用胃復(fù)安增加增加+/-錐體外系癥狀

多潘立酮+/-增加增加泌乳

西沙比利+增加增加QT間期↑腹瀉莫沙比利增加增加增加腹瀉促動力藥物評價(jià)57胃食管反流嗎丁啉

特異性作用于消化道多巴胺受體提高下食管括約肌壓力，加速胃排空，促進(jìn)胃竇、十二指腸協(xié)調(diào)性，恢復(fù)胃協(xié)調(diào)運(yùn)動。58胃食管反流嗎丁啉不透過血腦屏障作用于化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)?嘔吐中樞血腦屏障化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)59胃食管反流H+H2

受體拮抗劑西米替丁(泰胃美

)雷尼替丁(Zantac

)法莫替丁(Gaster

)尼扎替丁(Axid

)60胃食管反流質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑

1989上市蘭索拉唑 1994上市潘托拉唑 1996上市雷貝拉唑 1998上市61胃食管反流治療GERD:PPI的作用對酸的抑制抑制各種刺激引起的胃酸分泌使24小時(shí)PH>4的時(shí)間雷貝拉唑10mg:72.6%蘭索拉唑30mg:66%潘妥拉唑40mg:56%奧美拉唑20mg:51%

臨床特點(diǎn)一天一次優(yōu)于H2RA—緩解癥狀快,治愈率高對不同分級的食管炎均可有效治愈62胃食管反流PPI對堿反流的作用PPI減少胃酸的產(chǎn)生胃液產(chǎn)生膽汁反流63胃食管反流給藥方法發(fā)作期治療---遞增法

逐步增加抑酸強(qiáng)度，逐漸采用聯(lián)合用藥的分期療法---遞減法

開始即用PPI癥狀控制后減量維持維持治療正規(guī)治療8周后、食管炎已愈合時(shí)開始治療量的半量或減少用藥品種，療程至少6月PPI停藥后有胃酸反跳。64胃食管反流抗酸劑－達(dá)喜

成分：鋁碳酸鎂Hydrotalcite分子式：Mg6Al2(OH)16CO3.4H2O分子量：604存在于自然界的礦物質(zhì)中，是有層狀網(wǎng)絡(luò)晶格狀結(jié)構(gòu)的大分子單體作用時(shí)不吸收進(jìn)入血循環(huán)，直接由腸道排泄故被稱為新一代的抗酸劑65胃食管反流維持治療目的控制癥狀促使病變愈合預(yù)防并發(fā)癥66胃食管反流胃食管反流病

-

復(fù)發(fā)

許多病人有復(fù)發(fā)

-70%的病人一年后出現(xiàn)新的糜爛/潰瘍

-

55%-60%的病人4周內(nèi)出現(xiàn)糜爛/潰瘍

-

70%-75%的病人4周內(nèi)白天出現(xiàn)燒心癥狀

可能因未得到治療而引起67胃食管反流抗反流手術(shù)治療指征：（1）嚴(yán)格內(nèi)科治療無效（