上消化道出血診斷與治療

上消化道出血

診斷與治療主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療策略與手段定義急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血，是臨床常見急癥。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。病因炎癥&潰瘍機械因素血管因素全身疾病食道炎憩室靜脈曲張急性感染急性胃粘膜病變食道裂孔疝血管瘤血液病慢性胃炎胃扭轉(zhuǎn)血管發(fā)育不良尿毒癥十二指腸炎M-W綜合征血管擴張癥結(jié)締組織病食道潰瘍……Dieulafoy病血管性疾病胃粘膜脫垂…………應激性潰瘍息肉(異位胰腺等)…………藥物誘發(fā)新生兒組嬰兒組1歲以上兒童組咽下綜合癥反流性食道炎潰瘍病應激性潰瘍應激性潰瘍炎癥胃炎胃炎胃粘膜病變新生兒自然出血病出血性疾病反流性食道炎血小板減少M-W綜合征胃底食道靜脈曲張…………M-W綜合征注：M-W綜合征即賁門粘膜撕裂，Mallory-Weiss綜合征食道靜脈曲張反流性食道炎食道憩室賁門粘膜撕裂胃竇潰瘍胃角潰瘍幽門和幽門前潰瘍NSAID急性胃粘膜病變球部霜斑樣潰瘍球部凹陷性潰瘍球部對吻性潰瘍降部粘膜紫癜胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞出血部位判斷出血量判斷腹痛發(fā)熱（體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙）血象氮質(zhì)血癥（腸源性、腎前性、腎性）臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系：

1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以上出血，常有嘔血。3.出血量大，速度快——嘔血黑糞出血量小，速度慢——黑糞

臨床表現(xiàn)

§嘔血顏色

棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞

柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時暈倒?！祗w征：P↑（＞120次/分）脈壓縮小＜30mmHg)BP↓（收縮壓＜80mmHg)皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識模糊、尿量減少等處理不及時——死亡。失血性周圍循環(huán)衰竭出血量達1500-2000ml總血量30%-50%機體代償心率加快保證重要臟器供血循環(huán)血量1小時內(nèi)得到改善，可無自覺癥狀或僅有皮膚蒼白，頭暈，心悸，出汗，惡心，口渴，黑朦或暈厥休克收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小注意血壓波動，及時搶救，否則血壓速降出血量＜800ml出血早期出血量＞800ml總血量20%休克面色蒼白口唇發(fā)紺呼吸急促心率〉120次/分皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后經(jīng)久不能恢復，體表靜脈塌陷神志萎靡，煩躁不安；重者反應遲鈍意識模糊血壓收縮壓〈80mmHg；脈壓差〈25-30mmHg尿量少尿或無尿臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱＜38.5oC，持續(xù)3－5天

機制：

過去——腸道血液吸收后引起，但動物實驗證明胃腸道注入血液并不引起發(fā)熱。

目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調(diào)解中樞功能障礙。臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥＜6.7mmoL/L上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時上升，24-48h達高峰，3-4天恢復。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下氮潴留機制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。臨床表現(xiàn)

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——無變化

3－4小時后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小時后：WBC1-2萬，2－3天恢復正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小時左右：網(wǎng)織紅細胞↑、周圍血中可見晚幼紅細胞。診斷策略與手段病史腹痛與出血關(guān)系與節(jié)律性用藥史與進食記錄既往病史與相應體征出血史及相關(guān)疾病表現(xiàn)拔牙、鼻衄等咽下可能急性外周循環(huán)衰竭而無嘔血、黑糞體征與生化面色、腹部情況等血象、肝腎功、凝血功能等出血量估計出血量臨床癥狀與體征<10%不明顯10~20%PR下降，肢端偏涼，BP正?；蛳陆?，脈壓下降20~25%口渴，PR加速，肢端涼，尿少、血壓及脈壓降；若臥到坐位PR↑≥20bpm、BP↓≥10mmHg，快輸血！25~40%煩渴、面色灰、發(fā)紺、皮膚花斑紋，脈細速，BP降，明顯尿少>40%腦、腎灌注嚴重不足，失代償→表現(xiàn)如何？失血量（%）血液指標血紅蛋白（g/L）紅細胞（×1012/L）紅細胞壓積（%）10~15>100>4>402070~1003~435~40>30<70<3<30繼續(xù)出血跡象反復嘔吐鮮血，黑糞次數(shù)↑且質(zhì)稀暗紅，腸鳴音亢進補液輸血后，血容量不穩(wěn)，CVP不穩(wěn)RBC、HGB、HCT持續(xù)↓，Rc持續(xù)↑補液與尿量足夠，血BUN持續(xù)↑輔助檢查選擇急診胃鏡檢查及治療X線鋇餐檢查放射性核素掃描及影響因素選擇性動脈造影選用策略？鑒別診斷消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用鐵劑、鉍劑、活性炭或進食動物血上、下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血病因消化性潰瘍、肝硬結(jié)腸腫瘤、息肉、化并靜脈曲張、炎癥、血管畸形、急性胃粘膜病變憩室出血部位上消化道(胃、十下消化道(空腸、二指腸、膽道、胰回腸、盲腸、結(jié)腸腺、胃空腸吻合術(shù)、直腸、肛管)后的空腸)便血性質(zhì)柏油樣大便或黑便多為鮮血或暗紅色便出血量大量出血多見中等量出血多見血尿素氮>10.71mmol/L正常大便紅細胞無有臨床表現(xiàn)上消化道出血下消化道出血●嘔鮮紅、暗紅、咖啡●排鮮紅、暗紅、黑色渣樣物伴胃內(nèi)容物，(柏油樣)大便或大便排暗紅、黑色(柏油隱血陽性，大便可呈樣)大便或大便隱血肉水樣、粘液膿血樣陽性或果醬樣●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾腫大●腹部腫塊●黃疸、發(fā)熱

嘔血與咯血的鑒別要點嘔血咯血基本病因消化性潰瘍、肝硬肺結(jié)核、支氣管擴化并靜脈曲張張、支氣管肺癌、、急性胃粘膜病變二尖瓣狹窄等失血方式嘔出咯出出血先兆惡心、上腹部不適咳嗽、咽癢、胸悶或疼痛、頭昏、心、氣急等悸、暈厥血的性狀暗紅色、棕褐色和鮮紅色，有氣泡及咖啡渣樣，有時鮮痰液，常呈堿性，紅色混雜食物殘渣無食物，常呈酸性無氣泡出血后情況伴黑便有血絲痰，無黑便

(除非咯血被吞下)治療策略與手段治療策略確定出血嚴重程度建立通道即時補充血容量確定出血灶制定特殊治療方案一般急救措施絕對臥床休息控制飲食留置胃管嚴密觀察病情：生命體征、尿量、外周靜脈充盈情況血常規(guī)及生化、繼續(xù)出血指標必要時CVP（6~12cmH2O，控制在5~10cmH2O）積極補充血容量補充血容量晶體液膠體液輸血補液原則

需多少補多少,既要有效地糾正低血容量，

也要注意預防發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，隨

時調(diào)整輸液速度及液體用量

補液原則當失血量<總血量20％(1000ml)時，單輸電解質(zhì)液。但嬰幼兒、老年人、原有貧血者，應根據(jù)需要及時輸血。當失血量為總血量的20－40％時，先輸電解質(zhì)和膠體液，血容量恢復后輸紅細胞。當失血量>總血量40％時，應先給予5％碳酸氫鈉和電解質(zhì)液快速靜點，同時輸血。

輸血

輸入紅細胞糾正貧血，提高攜氧能力；輸入血漿增加血容量、補充凝血因子。大量輸血有可能發(fā)生出血傾向、高鉀血癥、低溫、肺血管微栓塞等，因此應每輸3000ml補充1克鈣劑,冷藏血應升溫后再用，隨時監(jiān)測血鉀水平，應用25－40μm過濾網(wǎng)除去微小凝塊等。輸血過程中發(fā)生的輸血反應需得到及時處理。

緊急輸血指征體位性暈厥、血壓下降、心率加快收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)壓下降25％血紅蛋白＜

70g/L或紅細胞壓積＜

25％降低門靜脈壓力垂體后葉素及其衍生物平滑肌有強烈收縮作用，尤以對血管及子宮之基層作用更強0.2U/min始(0.2~0.4U/min)；止血后0.1U/min，維持12小時停藥可至0.4~0.6U/min，劑量不超過0.8U/min需與酚妥拉明2.5~5.0μg/min同時應用，作用協(xié)同，減少副反應或可選用其他藥物合用？生長抑素及其衍生物抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促進胃粘液分泌抑制胃腸蠕動及減少胰液、膽汁分泌排放可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量；減少胃腸道血流量細胞保護作用副作用輕微施他寧（250，750，3000μg/支）善得定/奧曲肽（0.05，0.1，0.3mg/支）首劑沖擊250μg+NS5mliv推，3~5min（>4min）OR：

0.1mgiv或ih，Q8h維持250μg/h，維持12hOR：

首劑0.1mgiv或ih25μg/hiv

12h（共0.3mg）后繼止血后繼續(xù)24~48小時口服或胃內(nèi)灌注止血去甲腎上腺素：對平滑肌，特別是對血管平滑肌有較強的收縮作用?？诜喝ゼ啄I1~2mg+鋁乳20ml，Tid~Qid4~8%去甲腎冷鹽水100ml，分次服灌注：8%去甲腎冷鹽水，胃內(nèi)保留30min凝血酶云南白藥、三七糊胃內(nèi)降溫法糾正出凝血障礙新鮮血液及補充血小板立止血的使用IV與IM聯(lián)合重癥病例的使用凍干凝血酶原復合物使用使用指征使用方法：10~20U/Kg，Qd~Bid，2~3天抑制胃酸保護胃粘膜抑制胃酸的意義胃酸與止血的關(guān)系胃粘膜保護作用H2受體阻滯劑PPIs的使用常規(guī)使用持續(xù)泵注其他止血措施療效不確定的止血藥物用與不用的抉擇常用藥物過時的三腔二囊管使用方法與時限并發(fā)癥：局部壓迫、誤吸肺炎、移位窒息胃鏡介入止血噴灑：去甲腎、凝血酶、立止血、孟氏液電凝硬化劑與組織粘合劑激光微波機械性止血：套扎、鉗夾等動脈血管栓塞利：栓住出血灶弊：栓死供血臟器外科手術(shù)診斷明確，內(nèi)科綜合仍有繼續(xù)