腎臟功能不全課件

腎臟功能不全Renalinsufficiency

臨床醫(yī)學(xué)（本）、臨床麻醉（本）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)（本）適用概述(introduction)腎臟的生理功能

維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物:調(diào)節(jié)水電平衡:調(diào)節(jié)酸堿平衡:調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能:

腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD等概念腎功能不全(Renalinsufficiency)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床表現(xiàn)，這一病理過程稱腎功能不全。腎功能不全的分類◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾病：濾過受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚蘸蜐饪s受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘恕⒛I動脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織病：SLE、RA等

代謝性疾病：糖尿病腎病

多種疾病發(fā)展的后期主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿腎單位及其功能

INTRODUCTION腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙(glomerulardysfunction)腎小管功能障礙(tubulardysfunction)內(nèi)分泌功能障礙(endocrinedysfunction)腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)1.腎血流量減少2.腎小球有效濾過壓↓◆GFR：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對水的通透性×濾膜面積腎小球?yàn)V過率(GFR)下降JGAGFR

Renin

AngiotensinBloodPressure腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）腎小球毛細(xì)血管壓↓囊內(nèi)壓↑血漿膠滲壓↓NormalGlomerulus(200萬)腎小球?yàn)V過面積↓腎小球?yàn)V過膜通透性改變蛋白尿、血尿腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞的功能收縮作用支持作用吞噬作用分泌腎素腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙(glomerulardysfunction)腎小管功能障礙(tubulardysfunction)內(nèi)分泌功能障礙(endocrinedysfunction)

近曲小管重吸收模式

腎小管功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)近曲小管吸收大部分物質(zhì)髓袢升支粗段吸收氯、鈉髓袢重吸收功能腎小管功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)遠(yuǎn)曲小管在醛固酮作用下分泌氫鉀氨遠(yuǎn)曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的濃縮與稀釋遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

三.腎內(nèi)分泌功能障礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）腎性高血壓鈉水潴留VitD3活化不足低鈣血癥腎性骨營養(yǎng)不良促紅細(xì)胞生成素（EPO）↓腎性貧血激肽與PG分泌不足,引起腎性高血壓腎滅活PTH和胃泌素↓,引起腎性骨營養(yǎng)不良和消化性潰瘍概述腎功能不全的分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia急性腎功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念各種原因→短時(shí)間內(nèi)泌尿功能急劇降低

→內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂.腎前性、腎性、腎后性

幾小時(shí)－幾天氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、少尿／無尿

一、原因與分類腎前性腎性腎后性病因與類型腎前性ARI原因有效循環(huán)血量減少、CO下降、腎血管收縮特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害為功能性腎衰＊尿量減少、尿鈉<20mmol/L＊尿肌酐/血肌酐>40＊去除病因，腎功能迅速恢復(fù)發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓，腎小管重吸收↑少尿，內(nèi)環(huán)境紊亂腎血管收縮腎前性急性腎功衰(功能性)原因與分類腎前性ARI腎后性ARI原因腎以下尿路阻塞特點(diǎn)早期無腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。腎以下尿路阻塞哎喲好痛哦！發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GRF↓少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂原因與分類腎前性ARI腎后性ARI腎性ARI特點(diǎn)有腎實(shí)質(zhì)損害(器質(zhì)性)--

常有急性腎小管壞死

(acutetubularnecrosis，ATN)＊少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿），＊尿鈉>40mmol/L,尿肌酐/血肌酐<20，＊去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)。原因1.急性腎小管壞死(85%)急性腎缺血急性腎中毒（重金屬、有機(jī)溶劑、藥物、生物性）2.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病急性腎小球腎炎(5%)急性間質(zhì)性腎炎(10%)急性腎血管病腎性ARI

3.體液因素異常:低鉀、高鈣等

4.血紅蛋白和肌紅蛋白阻塞腎小管腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功衰(器質(zhì)性腎衰)腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害少尿無尿，內(nèi)環(huán)境紊亂腎性急性腎功能衰竭大面積燒傷、休克、急性腎功能衰竭急性腎功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念原因與分類發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）

腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR↓↓發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）(一)腎小球因素1.腎血流減少（腎缺血）→GFR↓腎灌注壓降低腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~160mmHgRBF&GFR降低BP<50~70mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎灌注壓降低腎血流減少腎灌注壓下降同時(shí)激活交感及RAASGFR↓腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

內(nèi)皮素↑

Normal內(nèi)皮細(xì)胞腫脹鈉泵失靈大量自由基產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞腫脹.管腔狹窄GFR↓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常血液流變學(xué)變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管血小板集聚血流阻力↑腎血流量↓紅細(xì)胞聚集,變形能力↓GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAS↑、PGE2↓、ET↑腎缺血腎血管內(nèi)凝血粘度升高—纖維蛋白原↑WBC阻塞、RBC變形能力下降微血管痙攣、管壁增厚。發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）

(一)腎小球因素1.腎血流減少2.腎小球病變：急性腎小球腎炎，SLE等——濾過膜的面積減少

發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）

(一)腎小球因素

(二)腎小管因素

管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑脫落上皮細(xì)胞等管型形成1.腎小管阻塞發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）(二)腎小管因素1.腎小管阻塞2.原尿返流（漏回）腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積GranularCast(顆粒管型):EpithelialCastsinUrine

(上皮細(xì)胞管型):WBCCastUrine:RedcellCastsinUrine:WhatisanRBCcast?發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）(二)腎小管因素1.腎小管阻塞2.原尿返流（漏回）原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）腎血流減少腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）

(一)腎小球因素

(二)腎小管因素

(三)腎細(xì)胞損傷及機(jī)制

1.受損細(xì)胞的種類及其特征

(1)腎小管細(xì)胞

壞死性損傷凋亡性損傷

(2)內(nèi)皮細(xì)胞

(3)系膜細(xì)胞

小管破裂性損傷腎毒性損傷

發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）

(三)腎細(xì)胞損傷及機(jī)制

1.受損細(xì)胞的種類及其特征

(1)腎小管細(xì)胞損傷的機(jī)制

a.腎臟供氧特點(diǎn)

b.mTAL特別容易受損

c.內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子與mTAL損傷

d.腎中毒和腎缺血互相增強(qiáng)對腎小管損傷(減少髓質(zhì)血流、破壞腎自主調(diào)節(jié)、損傷線粒體氧化磷酸化）。

腎臟供氧特點(diǎn)內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子↑缺血:1.腺苷↑—抑制主動重吸收2.PGE2—擴(kuò)張髓質(zhì)血管，抑制主動運(yùn)轉(zhuǎn)。3.NO和氧自由基形成大量過氧亞硝酸鹽4.CO—擴(kuò)張血管發(fā)病機(jī)制（少尿的發(fā)生機(jī)制）

(三)腎細(xì)胞損傷及機(jī)制

1.受損細(xì)胞的種類及其特征

(1)腎小管細(xì)胞

(2)內(nèi)皮細(xì)胞

腫脹、血小板聚集、功能紊亂

(3)系膜細(xì)胞

內(nèi)皮素、ANG-2、ADH等

系膜細(xì)胞收縮，使濾過面積

、Kf

內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)血小板聚集

內(nèi)皮細(xì)胞損傷同時(shí),舒張血管物質(zhì)產(chǎn)生減少腎小球?yàn)V過腎小球毛細(xì)血管腔鮑曼氏囊腔面+1.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹2.內(nèi)皮細(xì)胞受損3.內(nèi)皮Ｃ窗變小4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子↓縮血管因子↑內(nèi)皮細(xì)胞受損系膜細(xì)胞受損內(nèi)源性活性因子（AngⅡ、ADH）藥物、毒物等引起系膜細(xì)胞收縮(三)腎細(xì)胞損傷及機(jī)制2.細(xì)胞損傷機(jī)制ATP

：導(dǎo)致鈉泵失靈、鈣超載OFR:脂質(zhì)過氧化、各種細(xì)胞損傷GSH

：細(xì)胞抗氧化能力

、膜穩(wěn)定性

PLA2:細(xì)胞骨架解體.膜降解.PGs/LTs

細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡激活(三)腎細(xì)胞損傷及機(jī)制

3.細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活：HSP生長因子的作用：TPK、MAPK——增殖和修復(fù)。細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建HIF-1βHIF-1αHIF-1靶基因HIF-1結(jié)合位點(diǎn)生長因子增生與修復(fù)糖酵解酶ATP↑血紅素氧化酶COiNOSNO擴(kuò)張血管缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制腎小球因素腎小管因素腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制腎小管阻塞原尿返流腎血流減少腎小球病變腎灌注壓下降腎血管收縮腎內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血受損細(xì)胞類型及特征細(xì)胞損傷機(jī)制急性腎功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念原因與分類發(fā)病機(jī)制發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI根據(jù)發(fā)展過程分:

少尿期多尿期恢復(fù)期

發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI少尿期1.尿的變化少尿（<400ml/24h)

無尿(<100ml/24h)尿成分的變化(血尿、蛋白尿、管型尿）低比重尿（1.010~1.020)尿鈉高功能性腎功衰器質(zhì)性腎功衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)RBC(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后尿量增加,癥狀改善尿量持續(xù)下降,病情惡化功能性和器質(zhì)性腎功衰的鑒別發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI少尿期1.尿的變化2.氮質(zhì)血癥

腎功能衰竭時(shí)，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。概念

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,

CCr)

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度CCr發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI少尿期1.尿的變化2.氮質(zhì)血癥

血尿素氮↑↑

血肌酐↑↑

血尿酸↑發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI少尿期1.尿的變化2.氮質(zhì)血癥3.水中毒4.高鉀血癥5.高鎂血癥6.代謝性酸中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒水中毒(waterintoxication）高鉀血癥(hyperkalemia)

尿排鉀↓

攝入鉀↑

分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外低鈉血癥,遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換↓GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolicacidosis)發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI少尿期多尿期多尿的機(jī)制1.腎小球?yàn)V過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間少尿型臨床經(jīng)過發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化少尿型ARI非少尿型ARI由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起GFR和腎小管損害程度較輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型病程較短癥狀較輕預(yù)后較好非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥非少尿型特點(diǎn)急性腎功能不全

(acuterenalinsufficiency,ARI)概念原因與分類發(fā)病機(jī)制發(fā)病過程與機(jī)能代謝變化防治原則

防治原則病因?qū)W治療ARI的治療少尿期

1.控制輸液量

2.控制高血鉀

3.糾正酸中毒

4.足夠熱量，限蛋白攝入

5.透析療法防治原則病因?qū)W治療ARI的治療少尿期多尿期

1.維持水、電解質(zhì)平衡2.補(bǔ)充營養(yǎng)3.透析療法透析療法Bowden&Greenberg病例：一男性19歲，在一次拖拉機(jī)事故中，右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷。體檢：脈搏150次／分，呼吸25次／分，血壓8.7／5.3kPa(65／40mmHg)。被擠壓的腿自腹股溝以下冰冷、發(fā)紺、腫脹。30～60分后，由于輸液病人血流動力學(xué)指標(biāo)得到一定改善。從臨床上看，右腿的循環(huán)似乎是完好的。但是，盡管輸液，給予甘露醇等措施后，使血壓恢復(fù)至14.7／10.0kPa(110／75mmHg)，病人仍然無尿，血K+從5.5mmol／L升至8.6mmol／L。決定切除患肢，靜脈滴注胰島素及葡萄糖，使血K+暫時(shí)下降。應(yīng)用葡萄糖酸鈣后高血鉀對心臟影響也減輕。受傷后24h，病人排出200m1咖啡色尿，在以后22d中，病人一直無尿，腹膜透析持續(xù)到控制血K+。病人最后因合并腹膜炎于入院后第41d死亡。

典型病例思考題該病人在血壓恢復(fù)前后的無尿，就其性質(zhì)而言是否是一回事?分別簡述其發(fā)生機(jī)制。病人血K+為何會升高?簡述其發(fā)生機(jī)制。靜脈滴注胰島素和葡萄糖后為什么能促使病人血K+下降?簡述其機(jī)制。慢性腎功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念

慢性腎病→腎單位進(jìn)行性破壞→

殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機(jī)能和代謝障礙。數(shù)月、數(shù)年或更長時(shí)間泌尿功能障礙內(nèi)分泌功能障腎或全身性疾病慢性腎功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念病因

腎疾病★慢性腎小球腎炎(50~60%)腎盂腎炎、腎結(jié)構(gòu)、多囊腎腎血管疾?。焊哐獕骸⑻悄虿∧蚵仿宰枞航Y(jié)石、腫瘤、前列腺肥大慢性腎功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念病因發(fā)展過程腎臟代償：1、腎儲備能力：

1/4腎單位可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2、腎功能代償和結(jié)構(gòu)代償：殘留腎單位濾過增加、代償性肥大3、腎調(diào)節(jié)功能：改變尿量、尿液成分、酸堿度4、腎血流的自身調(diào)節(jié)發(fā)展過程

內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥代償期

30%以上無

↓不全期

25%～30%輕中度

↓衰竭期

20%～25%較重

↓尿毒癥期

20%以下嚴(yán)重255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期慢性腎功能不全

(chronicrenalinsufficiency，CRI)概念病因發(fā)展過程慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）慢性腎功衰發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說1.健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）慢性腎功衰發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說健存腎單位減少矯枉失衡（trade-off）學(xué)說GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）慢性腎功衰發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說健存腎單位減少矯枉失衡（trade-off）學(xué)說腎小球過度濾過假說腎小球毛細(xì)血管血壓增高過度濾過正常腎單位健存腎單位肥大腎小球硬化慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）慢性腎功衰發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說健存腎單位減少矯枉失衡（trade-off）學(xué)說腎小球過度濾過假說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說生長因子、自由基等——腎小管處于高代謝狀態(tài)——腎小管囊性變、萎縮，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤和不同程度纖維化。慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）慢性腎功衰發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說（二）腎單位功能喪失的機(jī)制1、原發(fā)病的作用2、繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化3、慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷1、原發(fā)病作用炎癥、缺血、免疫反應(yīng)、尿路梗阻、大分子物質(zhì)沉積等機(jī)制——腎實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性破壞。2、繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化系膜細(xì)胞過度生長和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累——腎小球硬化和間質(zhì)纖維化發(fā)生。3、慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷缺氧誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，上調(diào)VEGF、TGF-β和CTGF——腎小管萎縮和纖維化。CRF進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子研究CRF進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子1.RAAS激活：引起生物活性物質(zhì)基因表達(dá)——因而引起細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo),使腎小球系膜細(xì)胞肥大和增殖,導(dǎo)致腎小球硬化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(AngIIRA)可提供腎臟保護(hù)作用。losartan

captopril

AngII+AT1結(jié)合——細(xì)胞表型改變（表達(dá)α-平滑肌肌動蛋白)上調(diào)各種生物活性物質(zhì)的基因表達(dá)——細(xì)胞生長、炎癥、纖維化激活成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、系膜細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)——腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大——腎小球硬化。AngII受體有兩種（AT1和AT2）CRF進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子2.氧化應(yīng)激：糖尿病和高血壓可產(chǎn)生氧化應(yīng)激，大量產(chǎn)生氧自由基，通過炎癥反應(yīng)導(dǎo)致終末器官損傷?？寡趸瘎┛山档脱獕汉透纳蒲軆?nèi)皮功能。CRF進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子3.蛋白尿：蛋白大量濾過可形成管型而阻塞腎小管；近曲小管重吸收蛋白——發(fā)生蛋白應(yīng)激反應(yīng)——炎癥和血管活性物質(zhì)基因表達(dá)上調(diào)，對腎小管細(xì)胞和間質(zhì)有損害作用。適當(dāng)和早期抗蛋白尿療法可制止腎臟病進(jìn)展,甚至逆轉(zhuǎn)。CRF進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子4.醛固酮血漿醛固酮水平與腎功能障礙的嚴(yán)重程度高度相關(guān)。醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)脂）或腎上腺切除術(shù)可顯著降低蛋白尿和腎微血管損傷的發(fā)生率，降低高血壓，具有腎保護(hù)作用。慢性腎功能不全

(chronicrenalinsufficiency,CRI)概念病因發(fā)展過程發(fā)病機(jī)制機(jī)能代謝變化機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化夜尿多尿1.殘存腎單位過度濾過2.滲透性利尿3.腎濃縮功能障礙盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化夜尿多尿少尿腎單位及GFR極度減少機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化尿滲透壓的變化尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿晚期尿密度≦1.020尿密度固定在1.008~1.012機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙尿量的變化尿比重和滲透壓的變化尿成分的改變蛋白、細(xì)胞、管型WBCinUrine:UrineOxalateCrystals

（草酸鹽結(jié)晶）GranularCast（顆粒管型）機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑※內(nèi)生肌酐清除率↓血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒早期：腎小管泌H+

——NaHCO3重吸收

，AG正常晚期：GRF

，固定酸排泄障礙，AG；

PTH

抑制腎小管CA活性——泌H+和NaHCO3重吸收

。機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒水、電解質(zhì)紊亂1.水代謝失調(diào)進(jìn)水↑→水中毒（肺水腫、腦水腫）進(jìn)水↓→脫水2.鈉代謝失調(diào)—CRF的腎為“失鹽性腎”健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收攝入↑→鈉潴留攝入↓→低鈉血癥（細(xì)胞外液和血容量↓）3.鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)早期:正常（∵醛固酮↑、腎小管上皮鈉泵↑）晚期:高鉀血癥，低鉀血癥

低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良血磷↑血鈣↓腎性骨營養(yǎng)不良重吸收磷↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放GFR↓血磷升高（主要是GFR↓所致。）血鈣↓血鈣↓主要是腸道吸收鈣減少所致。發(fā)生機(jī)制：[Ca]×[P]=常數(shù)；1,25-(OH)2D3↓；降鈣素↑；腸粘膜損傷。

骨營養(yǎng)不良兒童:佝僂病成人:骨軟化、骨質(zhì)疏松發(fā)生機(jī)制1.血鈣↓2.PTH↑3.1,25(OH)2D3↓4.酸中毒CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎性骨營養(yǎng)不良骨囊腫形成骨囊腫形成纖維性骨炎PTH↑—破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨鹽溶解，骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，纖維組織增生骨膜下骨吸收關(guān)節(jié)周圍炎骨軟化：VitD3↓—骨組織鈣化障礙機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓機(jī)制:

1.鈉水潴留--鈉依賴性高血壓

2.RAS活動↑--腎素依賴性高血壓

3.腎減壓物質(zhì)生成↓--PGA2

↓PGE2

↓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑AngⅡ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓鈉水潴留ALDO↑機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓腎性貧血機(jī)制:

1.腎促紅素生成↓2.毒物抑制RBC生成

3.鐵利用障礙

4.毒物破壞RBC5.毒物抑制血小板功能－出血腎性貧血機(jī)能代謝變化泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓腎臟性貧血出血傾向※主要是血小板功能抑制（PF3↓和血小板粘附聚集能力降低有關(guān)）尿毒癥(uremia)概念急、慢性腎能不全的嚴(yán)重階段，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂以及代謝產(chǎn)物和毒物大量潴留引起的自體中毒癥狀。發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素的作用

※尿毒癥毒素的來源正常代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積

外源性毒物未經(jīng)機(jī)體解毒、排泄毒性物質(zhì)經(jīng)機(jī)體代謝產(chǎn)生新的毒性物質(zhì)正常生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)升高

發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素的作用※尿毒癥毒素的來源※尿毒癥毒素的種類和作用PTH

胍類化合物—精氨酸代謝產(chǎn)物尿素胺類中分子毒素其他物質(zhì)

異位鈣化(角膜邊緣)血管鈣化尿毒癥(uremia)概念發(fā)病機(jī)制機(jī)能代謝變化

各系統(tǒng)功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂集各系統(tǒng)癥狀于一身系統(tǒng)功能變化臨床表現(xiàn)神經(jīng)毒素通過血腦屏障毒素抑制神經(jīng)轉(zhuǎn)酮醇酶尿毒癥性腦病外周神經(jīng)病變心血管循環(huán)血量增加代謝廢物增多心衰、心律失常、心包炎呼吸尿素分解成氨毒素致纖維蛋白性胸膜炎呼出氨尿毒癥性肺消化毒物蓄積Pt減少胃泌素增多惡心、嘔吐胃腸道出血潰瘍尿毒癥對機(jī)體的影響系統(tǒng)功能變化臨