保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生條件審核證明申請(qǐng)表

受理編號(hào)：受理日期：年月日保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生條件審核證明申請(qǐng)表申請(qǐng)人審核機(jī)關(guān)食品藥品監(jiān)督管理局填寫須知1、本申請(qǐng)表一式二份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫后提交食品藥品監(jiān)管部門，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，一份交申請(qǐng)者，一份存檔。2、用電腦打印，也可用鋼筆、毛筆填寫，字跡清楚，不得涂改，不得用園珠筆、鉛筆，空格處填“無”或“/”。3、申請(qǐng)人名稱：新申請(qǐng)單位沒有名稱的按工商行政部門預(yù)先核準(zhǔn)通知填寫。4、擬經(jīng)營(yíng)方式：分別填寫批發(fā)、零售、批發(fā)和零售5、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：分別填寫保健食品批發(fā)、零售、批發(fā)和零售申請(qǐng)人名稱申請(qǐng)人地址郵編經(jīng)營(yíng)地址郵編法人代表或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人擬經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人/聯(lián)系電話傳真電話申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目已批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目*原證書編號(hào)*原發(fā)證日期原發(fā)證單位申請(qǐng)單位保證書本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的所有資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章：法定代表人簽字：（或負(fù)責(zé)人）年月日年月日*申請(qǐng)換證的填寫提供的申報(bào)資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√）□保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生條件審核證明申請(qǐng)表；□福建省工商部門的企業(yè)名稱預(yù)審核通知書或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□法定代表人或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人的資格證明；□經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)總平面圖，包括擺放、存放區(qū)劃圖；在超市等其他商業(yè)企業(yè)內(nèi)設(shè)立零售保健食品店（柜）的，必須具有獨(dú)立的擺放區(qū)域；□保健食品質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和設(shè)施、人員一覽表及人員培訓(xùn)體檢記錄、質(zhì)量管理規(guī)章制度等）；已通過藥品GSP認(rèn)證的須附上GSP證書；□需要提供的其他資料。需要說明的事項(xiàng)及有助于申報(bào)的其它資料（填寫不夠可另附頁(yè)）審查意見：審查人：年月日科室意見：簽名：年月日局領(lǐng)導(dǎo)意見：