安徽省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請可行性研究報告

PAGE1附件2安徽省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請可行性研究報告設(shè)備名稱：申請單位（簽章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申報時間：

第一章總體情況一、基本情況（一）醫(yī)院名稱（二）法定地址（三）法人代表（四）聯(lián)系人（五）聯(lián)系方式二、醫(yī)院概況（一）醫(yī)院級別（二）性質(zhì)（三）床位數(shù)情況1、編制床位數(shù)2、開放床位數(shù)3、相關(guān)科室實(shí)際開放床位數(shù)（四）衛(wèi)生技術(shù)人員情況1、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（分專業(yè)）2、技術(shù)職稱梯隊(duì)情況（五）業(yè)務(wù)科室設(shè)置情況（六）申請?jiān)O(shè)備相關(guān)科室和專業(yè)人員情況（七）醫(yī)院特色?？魄闆r三、上年度醫(yī)療概況（一）上年度門急診量（二）上年度住院情況1、住院人次2、手術(shù)人次（三）上年度業(yè)務(wù)收入（四）人均檢查費(fèi)用（五）人均手術(shù)費(fèi)用四、與設(shè)備使用相關(guān)科室概況（一）相關(guān)科室床位數(shù)（二）相關(guān)科室技術(shù)人員數(shù)（三）相關(guān)科室年門急診人次（四）相關(guān)科室年住院情況1、住院人次2、手術(shù)人次第二章申請?jiān)O(shè)備和資金（一）申請類別（新增或更新）（二）申請?jiān)O(shè)備名稱（三）階梯類型（四）設(shè)備型號（五）資金來源1、財政撥款2、貸款3、自有資金4、其他第三章申請依據(jù)和理由一、申請依據(jù)（一）相關(guān)文件（注明文件全稱及文號）（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（注明文件全稱及文號）1、（市或縣）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2、市或縣醫(yī)用大型設(shè)備“十二五”規(guī)劃3、與醫(yī)院發(fā)展有關(guān)的規(guī)劃4、與醫(yī)院配置設(shè)備有關(guān)的規(guī)劃二、申請理由（一）符合申請基本條件情況1、具備衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)開設(shè)的與申請?jiān)O(shè)備相關(guān)的相應(yīng)診療項(xiàng)目（附批準(zhǔn)文號）2、人員資質(zhì)（1）已具備使用設(shè)備的醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員（2）使用設(shè)備人員已取得大型醫(yī)用設(shè)備上崗證3、設(shè)施防護(hù)（1）已具備相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施或設(shè)計方案（2）已通過職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價（3）已通過環(huán)境保護(hù)預(yù)評估（二）符合專業(yè)條件情況1、醫(yī)院級別、床位、門急診量、住院手術(shù)量等符合情況2、操作人員資格情況（1）取得大型醫(yī)用設(shè)備上崗證人數(shù)（2）設(shè)備操作人員職稱2、第1臺年檢查或治療量3、單機(jī)每日檢查或治療量4、前2臺年檢查或治療量5、雙機(jī)每日檢查或治療量注：申請配置第1臺，對照1-2；申請配置第2臺，對照1-3；申請配置第3臺，對照1-5第四章效益和控費(fèi)分析一、成本分析（一）衛(wèi)生材料費(fèi)（含試劑）（二）低值易耗品（非一次性用品）費(fèi)用（三）水電氣消耗費(fèi)用（四）人工費(fèi)用（五）設(shè)備折舊費(fèi)（六）房屋折舊費(fèi)（七）管理費(fèi)用（八）成本合計二、成本回收期（一）年檢查或治療人次（二）收費(fèi)期望標(biāo)準(zhǔn)（三）年經(jīng)濟(jì)收入（四）收回成本年數(shù)三、社會效益和控費(fèi)（一）對醫(yī)院臨床、科研工作作用（二）對周邊人口服務(wù)作用（三）控費(fèi)措施第五章風(fēng)險分析一、資金風(fēng)險二、安全風(fēng)險三、政策風(fēng)險四、相關(guān)對策附件：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；2.設(shè)備使用人員乙類大型醫(yī)用設(shè)備上崗證復(fù)印件；3.設(shè)備使用人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師證復(fù)印件；4.設(shè)備使用人員專業(yè)技術(shù)職稱證復(fù)印件；5.資金來源證明；6.上年度財務(wù)報表；7.職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價相關(guān)文件復(fù)印件；8.環(huán)境保護(hù)預(yù)評估相關(guān)文件復(fù)印件。9