2024年中國(guó)兒童下消化道出血診治指南解讀課件

中國(guó)兒童下消化道出血診治指南解讀（2024年）引言

兒童下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding，LGIB）為屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸和結(jié)直腸出血，臨床上常以便血為主要表現(xiàn)。成人LGIB發(fā)生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%~30%。LGIB可由多種病因所致，嚴(yán)重出血者可危及生命，但國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)針對(duì)兒童的共識(shí)或指南供臨床借鑒。

本指南對(duì)小腸和結(jié)直腸出血的臨床診治方法進(jìn)行總結(jié)和推薦，旨在規(guī)范兒童LGIB的診治流程。一、兒童LGIB的定義

兒童LGIB是指屈氏韌帶以下的消化道病變所引發(fā)的出血，部位包括近段空腸及以下的小腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸與直腸，不包括痔瘡、肛裂等出血。LGIB最常見(jiàn)癥狀為便血，糞便顏色因出血量、出血部位與出血速度而異。顯性出血常表現(xiàn)為柏油樣便、果醬樣便、暗紅色便或鮮紅色血便，小腸近端出血量大時(shí)偶有嘔血；而隱匿性出血的糞便顏色可基本正常。二、LGIB的病因

【推薦意見(jiàn)1】LGIB病變最常見(jiàn)于結(jié)直腸，病因隨年齡及出血部位不同而不同，要具體分析并排除消化道假性出血（證據(jù)等級(jí)Ⅱa；推薦強(qiáng)度B）。

LGIB的原發(fā)病灶約90%以上位于結(jié)直腸，其余發(fā)生于小腸。兒童結(jié)直腸出血常見(jiàn)的病因依次為結(jié)直腸息肉、慢性結(jié)腸炎、腸套疊、炎癥性腸病（IBD）、腸道過(guò)敏性疾病、IgA血管炎（過(guò)敏性紫癜），少見(jiàn)病因包括腸重復(fù)畸形、腸白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直腸潰瘍綜合征等。小腸出血常見(jiàn)病因?yàn)槊房藸栱遥∕D）、克羅恩病、IgA血管炎、小腸血管畸形、小腸潰瘍及小腸炎等。不同年齡兒童LGIB病因有所不同，新生兒出血病因：食物過(guò)敏、維生素K1缺乏、壞死性小腸結(jié)腸炎、凝血功能障礙、未定型結(jié)腸炎、先天性巨結(jié)腸、腸扭轉(zhuǎn)、腸重復(fù)畸形等。二、LGIB的病因

嬰幼兒出血病因：食物過(guò)敏、感染性結(jié)腸炎、腸息肉、腸套疊、MD、IgA血管炎、溶血尿毒綜合征、腸淋巴瘤、血管畸形、孤立性直腸潰瘍綜合征等。學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童出血病因：感染性結(jié)腸炎、腸息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒綜合征、凝血功能障礙、腸淋巴瘤、孤立性直腸潰瘍綜合征等。三、LGIB的病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

【推薦意見(jiàn)2】初步評(píng)估LGIB患兒的生命體征及可能出血部位，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素（證據(jù)等級(jí)Ⅰa；推薦強(qiáng)度A）。

需監(jiān)測(cè)LGIB患兒的生命體征及外周循環(huán)，包括意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，心動(dòng)過(guò)速和皮膚灌注不良是兒童循環(huán)障礙的初始體征。需詳細(xì)詢問(wèn)LGIB患兒的病史和體格檢查，以確定潛在的出血部位，便血會(huì)首先考慮LGIB，但黑便及大量鮮血便需警惕上消化道出血的可能，要識(shí)別有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)和不良后果（如再出血和死亡）的患兒。三、LGIB的病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

【推薦意見(jiàn)3】建議應(yīng)用Oakland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)LGIB進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估活動(dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)是否需要輸血。Oakland評(píng)分>8分需要住院觀察，出現(xiàn)暈厥或昏迷癥狀、平均動(dòng)脈壓下降者需收住重癥監(jiān)護(hù)病房（證據(jù)等級(jí)Ⅱb；推薦強(qiáng)度B）。

Oakland等通過(guò)對(duì)288例LGIB患者的年齡、性別、既往LGIB病史、直腸指檢結(jié)果、心率、收縮壓以及血紅蛋白水平進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分，認(rèn)為Oakland評(píng)分系統(tǒng)可作為臨床決策補(bǔ)充工具，用于啟動(dòng)低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)分層管理，學(xué)齡期及青春期兒童可參照成人標(biāo)準(zhǔn)。Oakland評(píng)分≤8分考慮為出血量較少的低危患者，可保守治療，門(mén)診隨訪診治；Oakland評(píng)分>8分考慮為大出血，應(yīng)住院診治。LGIB患者出現(xiàn)暈厥、昏迷或平均動(dòng)脈壓進(jìn)行性下降，提示循環(huán)不穩(wěn)定，灌注不足，需收住重癥監(jiān)護(hù)病房診治。三、LGIB的病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

【推薦意見(jiàn)4】依據(jù)循環(huán)變化、休克指數(shù)（shockindex，SI）、血流動(dòng)力學(xué)等臨床綜合指標(biāo)判斷失血量及其活動(dòng)性，評(píng)估疾病的嚴(yán)重度（證據(jù)等級(jí)Ⅳ；推薦強(qiáng)度C）。依據(jù)臨床癥狀和體征來(lái)判斷LGIB失血量：（1）輕度：少量鮮血便或黑便，出血量<10%，血壓正常，血紅蛋白≥100g/L，無(wú)臨床癥狀；（2）中度：出血量10%~20%，血壓脈搏波動(dòng)，血紅蛋白60~90g/L，有頭暈、乏力、口干或直立性暈厥等癥狀；（3）重度：出血量>20%~25%，即刻出現(xiàn)休克，血紅蛋白<60g/L。SI>1.0的LGIB需要內(nèi)鏡治療（SI為0.5提示無(wú)休克，1.0~1.5提示有休克，>1.5提示嚴(yán)重休克），當(dāng)SI>1.0時(shí)需積極糾正循環(huán)障礙，查找活動(dòng)性出血部位并治療。三、LGIB的病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如血常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查進(jìn)一步判斷是否存在活動(dòng)性出血。血紅蛋白水平是LGIB發(fā)生活動(dòng)性出血及再出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)，血紅蛋白<70g/L是再出血的危險(xiǎn)因素，下降速度越快、程度越低，預(yù)示疾病進(jìn)展越嚴(yán)重；持續(xù)便血，腸鳴音活躍，經(jīng)快速輸液輸血周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化，血尿素氮持續(xù)或再次增高，提示活動(dòng)性出血。四、LGIB的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及復(fù)蘇

【推薦意見(jiàn)5】若出血量大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，立即補(bǔ)充血容量，先用晶體液，再用膠體液（證據(jù)等級(jí)Ⅰb；推薦強(qiáng)度A）。

LGIB存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)在內(nèi)鏡診斷或治療前接受晶體液靜脈復(fù)蘇，使血壓和心率維持在正常范圍。對(duì)嚴(yán)重出血伴血紅蛋白水平降低者需輸注紅細(xì)胞。危重癥休克者建議應(yīng)用晶體液聯(lián)合膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。四、LGIB的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及復(fù)蘇

【推薦意見(jiàn)6】急性LGIB若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)心血管疾病史者，血紅蛋白≤70g/L時(shí)采取限制性紅細(xì)胞輸注，目標(biāo)值為70~90g/L。當(dāng)合并心血管疾病，血紅蛋白≤80g/L時(shí)要輸注紅細(xì)胞，輸血后目標(biāo)值≥100g/L（證據(jù)等級(jí)Ⅰb；推薦強(qiáng)度A）。

LGIB采用限制性輸血恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，但嚴(yán)重持續(xù)活動(dòng)性出血和存在休克的情況下需先糾正休克，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸注。921例嚴(yán)重急性消化道出血的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，限制性輸血組在6周時(shí)的生存率高于未限制組（95%比91%，P=0.02），再出血率及不良事件發(fā)生率顯著降低。四、LGIB的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及復(fù)蘇

【推薦意見(jiàn)7】血小板輸注對(duì)血液腫瘤疾病化療期間的LGIB有益（證據(jù)等級(jí)Ⅰa；推薦強(qiáng)度A）。

對(duì)于血液腫瘤疾病化療期間骨髓抑制期血小板下降合并消化道活動(dòng)性出血者，輸注血小板維持計(jì)數(shù)為30×109/L；如需有創(chuàng)操作時(shí)，建議輸注血小板維持計(jì)數(shù)為50×109/L。

【推薦意見(jiàn)8】液體復(fù)蘇失敗，循環(huán)不穩(wěn)定者需氣管插管（證據(jù)等級(jí)Ⅱb；推薦強(qiáng)度B）。

Oakland評(píng)分>8分、合并重度失血性休克或低氧血癥時(shí)[氧分壓<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，行氣管插管保護(hù)氣道。五、LGIB的內(nèi)鏡檢查

【推薦意見(jiàn)9】LGIB內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：懷疑小腸、結(jié)直腸疾病引起的出血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即可進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查（GPS）。

LGIB無(wú)內(nèi)鏡禁忌證時(shí)，應(yīng)盡早完善消化內(nèi)鏡檢查，明確病因并給予干預(yù)治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和（或）疑似持續(xù)出血的患兒，在進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估或干預(yù)前，應(yīng)靜脈液體復(fù)蘇，使血壓和心率恢復(fù)正常，再進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查。

【推薦意見(jiàn)10】LGIB內(nèi)鏡檢查禁忌證：中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）。

內(nèi)鏡檢查需遵循2018年“中國(guó)兒童胃鏡結(jié)腸鏡檢查規(guī)范操作專(zhuān)家共識(shí)”及歐洲兒科學(xué)會(huì)胃腸病學(xué)肝病與營(yíng)養(yǎng)兒童胃腸鏡指南，依據(jù)適應(yīng)證和禁忌證選擇檢查病例。五、LGIB的內(nèi)鏡檢查

【推薦意見(jiàn)11】LGIB的結(jié)腸鏡檢查時(shí)機(jī)：對(duì)于需要結(jié)腸鏡檢查的LGIB患兒，建議進(jìn)行非急診住院結(jié)腸鏡檢查，因?yàn)樵?4h內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查并不能改善臨床結(jié)果，如降低再發(fā)出血和病死率（證據(jù)等級(jí)Ⅰb；推薦強(qiáng)度A）。

一項(xiàng)共納入132例急性LGIB患者單中心、非盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，<24h結(jié)腸鏡檢查組復(fù)發(fā)性出血率（13%比3%，P=0.04）和再住院率（11%比3%，P=0.02）顯著高于24~72h結(jié)腸鏡檢查組，而病死率、出血病因診斷率及輸血率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用全國(guó)再住院數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)LGIB進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，<24h結(jié)腸鏡檢查對(duì)LGIB者再出血率及再住院率無(wú)益處，還可能并發(fā)嚴(yán)重不良結(jié)局。五、LGIB的內(nèi)鏡檢查

【推薦意見(jiàn)12】服用抗血小板藥物、抗凝劑及凝血功能異常者需慎重進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、活檢及治療（證據(jù)等級(jí)Ⅰc；推薦強(qiáng)度A）。

服用抗血小板藥物、抗凝劑后導(dǎo)致凝血功能異常者行息肉切除術(shù)，出血率由服用抗凝藥治療前的0.3%升至服用后的10%，因此對(duì)于進(jìn)行內(nèi)鏡下治療時(shí)，需充分評(píng)估內(nèi)鏡診療風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予糾正凝血功能；接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者，需停用相關(guān)藥物3~5d，待凝血功能恢復(fù)正常再進(jìn)行治療性內(nèi)鏡診療。六、LGIB的診斷

【LGIB的診斷依據(jù)：存在便血癥狀或反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血且糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，結(jié)合體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，即可診斷。【推薦意見(jiàn)13】超聲檢查有助于腸套疊、MD、腸重復(fù)畸形等引起LGIB的病因診斷（證據(jù)等級(jí)Ⅲb；推薦強(qiáng)度B）。

超聲檢查是兒童LGIB病因診斷的重要方式。對(duì)546例兒童MD、腸重復(fù)畸形臨床回顧性分析顯示超聲診斷陽(yáng)性率為70%~80%。超聲可快速診斷腸套疊，評(píng)估復(fù)發(fā)性腸套疊病理誘發(fā)點(diǎn)陽(yáng)性率為17.5%，確診率為63.6%。六、LGIB的診斷

【推薦意見(jiàn)14】影像學(xué)檢查是LGIB的病因診斷和定位診斷的重要手段，常用影像學(xué)檢查手段為腹部增強(qiáng)CT或腹部CT血管造影（CTA），用于內(nèi)鏡或介入治療前定位出血部位（證據(jù)等級(jí)Ⅱb；推薦強(qiáng)度B）。

消化道出血者常選腹部增強(qiáng)CT或CTA，CTA有利于顯示出血血管，可快速完成掃描，準(zhǔn)確定位消化道動(dòng)脈和靜脈出血的來(lái)源，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。CTA診斷LGIB的靈敏度和特異度分別為90%和92%。出血量≥0.5ml/min時(shí)可能在增強(qiáng)CT動(dòng)脈期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)。CTA對(duì)LGIB出血部位的陽(yáng)性定位準(zhǔn)確率高于發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）。CTA消化道出血定位準(zhǔn)確率高于ECT（96%比55.4%，P<0.001）。六、LGIB的診斷

【推薦意見(jiàn)15】LGIB懷疑小腸無(wú)痛性出血考慮MD者，建議首選99Tcm核素顯像掃描檢查，陰性者再行內(nèi)鏡檢查（證據(jù)等級(jí)Ⅱa；推薦強(qiáng)度B）。

99Tcm核素顯像掃描用于活動(dòng)性消化道出血者，診斷MD的靈敏度為89.6%，特異度為97.1%。一項(xiàng)研究納入137例消化道出血者進(jìn)行99Tcm核素顯像掃描，59%的陽(yáng)性者明確診斷，且超過(guò)3h的延時(shí)掃描可提高出血病因檢出率。兒童懷疑MD出血或疑似小腸出血者可首選99Tcm核素顯像掃描。六、LGIB的診斷

【推薦意見(jiàn)16】對(duì)于反復(fù)黑便或既往檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)提示LGIB者，必要時(shí)可行二次胃鏡、結(jié)腸鏡檢查（證據(jù)等級(jí)Ⅱb；推薦強(qiáng)度B）。

以黑便為主要表現(xiàn)，初次胃鏡檢查無(wú)異常，約15%疑似診斷LGIB的出血來(lái)自于上消化道，需二次胃鏡檢查評(píng)估。結(jié)腸鏡檢查L(zhǎng)GIB病因診斷率約為68%，活動(dòng)性出血檢出率僅為3.8%。另一項(xiàng)3151例便血患者回顧性分析結(jié)果顯示，LGIB結(jié)腸鏡檢查中，僅4.5%發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血并進(jìn)行止血治療。因此，對(duì)于反復(fù)便血，鮮紅色血便為主，初次結(jié)腸鏡檢查未明確病因或止血成功后再次出血者，需二次結(jié)腸鏡檢查。六、LGIB的診斷

【推薦意見(jiàn)17】如果胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均正常，且非侵入性檢查提示小腸病變或不明原因消化道出血時(shí)，建議進(jìn)行小腸檢查（GPS）。

經(jīng)內(nèi)鏡檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血者，考慮為不明原因消化道出血（OGIB），主要為小腸出血，需進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查。小腸血管病變是常見(jiàn)的小腸出血病因之一，包括血管發(fā)育不良、Dieulafoy病變、動(dòng)靜脈畸形、血管瘤等。六、LGIB的診斷

【推薦意見(jiàn)18】針對(duì)上、下消化道相關(guān)檢查陰性，懷疑小腸出血患兒，膠囊內(nèi)鏡為首選檢查方式（證據(jù)等級(jí)Ⅱa；推薦強(qiáng)度B）。

膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因小腸出血的診斷率為55%~62%。在評(píng)估和診斷小腸出血的病因方面與小腸鏡診斷一致性較高，優(yōu)于結(jié)腸鏡、CTA和CT小腸造影。建議檢查前先完善評(píng)估，減少膠囊內(nèi)鏡滯留風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入39篇4825例OGIB患者的Meta分析顯示，膠囊內(nèi)鏡于消化道出血后24、48和72h進(jìn)行檢查，診斷陽(yáng)性率分別為83.4%、81.3%和63.6%，膠囊內(nèi)鏡的診斷效率與檢查時(shí)間有高度相關(guān)性，建議膠囊內(nèi)鏡檢查最佳時(shí)機(jī)為出血停止后72h內(nèi)，且不應(yīng)超過(guò)2周。六、LGIB的診斷

【推薦意見(jiàn)19】如果臨床證據(jù)提示小腸病變，可先行膠囊內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)再行小腸鏡檢查（證據(jù)等級(jí)Ⅱa；推薦強(qiáng)度B）。

小腸鏡檢查能診斷與治療小腸疾病，對(duì)兒童小腸疾病的總體診斷率為46.2%~93.3%，對(duì)OGIB的診斷率為63%~73%。常規(guī)胃腸鏡檢查及其他無(wú)創(chuàng)檢查手段，如磁共振小腸造影、小腸CTA及膠囊內(nèi)鏡未能明確出血原因或小腸出血需進(jìn)行治療或隨訪者，可行小腸鏡檢查。七、LGIB的治療

（一）藥物治療

【推薦意見(jiàn)20】懷疑消化道血管畸形時(shí)可考慮使用生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物奧曲肽（證據(jù)等級(jí)Ⅰb；推薦強(qiáng)度B）。

生長(zhǎng)抑素和奧曲肽可減少內(nèi)臟血流，增強(qiáng)血小板聚集，抑制LGIB活動(dòng)性出血。包含1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和10項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，接受生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物治療的血管擴(kuò)張癥者可減少紅細(xì)胞輸注次數(shù)，從基線期間的12.8次減少到隨訪期間的2.3次。因此，生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療消化道血管發(fā)育畸形引起的出血是安全有效的。另一項(xiàng)奧曲肽治療小腸血管擴(kuò)張癥出血復(fù)發(fā)的比較研究顯示，奧曲肽治療組再出血率顯著降低，1年內(nèi)無(wú)再出血率44.2%，2年內(nèi)為34.6%，表明奧曲肽可有效治療和預(yù)防小腸血管擴(kuò)張引起的再出血。七、LGIB的治療

（二）內(nèi)鏡止血治療

LGIB可選擇單次或多次內(nèi)鏡止血治療，如注射、電凝、套扎、止血夾、噴灑、耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)等，有效治療消化道出血及預(yù)防再次出血。

【推薦意見(jiàn)21】息肉出血時(shí)，依據(jù)息肉的大小、類(lèi)型和部位選擇合適的切除方式（常用電凝電切）及預(yù)防出血處理（證據(jù)等級(jí)Ⅰa；推薦強(qiáng)度A）。直徑3~5mm的微小、無(wú)蒂腸息肉選擇活檢鉗鉗除；直徑<10mm的有或無(wú)蒂結(jié)腸息肉選擇圈套器切除術(shù)；直徑≥20mm有或無(wú)蒂結(jié)腸息肉選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。有蒂大息肉切除蒂部時(shí)術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，為防止出現(xiàn)嚴(yán)重且難以控制的出血，在切除前可選擇放置止血夾或尼龍圈對(duì)有蒂息肉進(jìn)行機(jī)械結(jié)扎，預(yù)防術(shù)中或術(shù)后出血。七、LGIB的治療

【推薦意見(jiàn)22】結(jié)腸息肉切除術(shù)后延遲出血時(shí)，建議使用機(jī)械止血或高頻電凝或氬離子凝固術(shù)（APC）等進(jìn)行熱凝止血（證據(jù)等級(jí)Ⅱb；推薦強(qiáng)度B）。

結(jié)腸息肉切除術(shù)后延遲出血需要內(nèi)鏡干預(yù)因素為：使用過(guò)抗血栓藥物、血紅蛋白下降幅度大于20g/L、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。兒童結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血率為3.8%，女童及無(wú)蒂息肉為發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)息肉切除部位出現(xiàn)活動(dòng)性出血或局部附著血痂時(shí)，需要進(jìn)行內(nèi)鏡治療。止血夾治療息肉切除術(shù)后出血成功率為100%，APC處理黏膜切除術(shù)后出血安全且有效。七、LGIB的治療

【推薦意見(jiàn)23】孤立血管出血及血管畸形時(shí)，可選擇止血夾、高頻電凝或APC止血（證據(jù)等級(jí)Ⅲa；推薦強(qiáng)度A）。血管性出血或血管畸形出血，內(nèi)鏡下可選擇止血夾夾閉出血病灶，熱凝鉗柔和模式電凝止血或APC非接觸連續(xù)性電凝。兒童消化道血管畸形出血應(yīng)用APC止血安全有效。

【推薦意見(jiàn)24】常規(guī)一種止血方法無(wú)效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用2種或多種內(nèi)鏡下止血方法，能夠顯著降低再出血、手術(shù)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)Ⅱa；推薦強(qiáng)度B）。息肉切除術(shù)后出血治療包括止血夾、熱凝固、APC等技術(shù)，治療技術(shù)的選擇基于操作者經(jīng)驗(yàn)及可獲得的設(shè)備。結(jié)腸Dieulafoy病變是LGIB罕見(jiàn)的嚴(yán)重原因之一，可使用腎上腺素注射、止血夾和（或）熱凝聯(lián)合治療止血。七、LGIB的治療

【推薦意見(jiàn)25】有再出血臨床證據(jù)的患兒，如有需要，應(yīng)重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查并止血（GPS）。

對(duì)于初次止血成功后再次出血的患兒，可根據(jù)病情是否穩(wěn)定和能否重復(fù)內(nèi)鏡止血，視情況選擇再次進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。對(duì)動(dòng)靜脈畸形的出血，經(jīng)內(nèi)鏡干預(yù)仍表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性或難治性出血者建議栓塞治療。七、LGIB的治療

（三）急診介入治療

【推薦意見(jiàn)26】血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且經(jīng)CTA證實(shí)存在活動(dòng)性出血或內(nèi)鏡止血失敗時(shí)，可考慮經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）治療（證據(jù)等級(jí)Ⅰa；推薦強(qiáng)度A）。

LGIB在CTA檢