心功能不全課件

心功能不全

CardiacInsufficiency第一節(jié)概述心臟解剖心力衰竭(heartfailure)心肌舒縮功能障礙絕對(duì)或相對(duì)CO↓組織血流↓不能滿足機(jī)體代謝需要致病因素第二節(jié)心力衰竭的病因、誘因與分類(lèi)

病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌炎、心肌梗死、心肌纖維化（二）心臟負(fù)荷過(guò)度

壓力負(fù)荷：高血壓、肺源性心臟病

容量負(fù)荷：動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢誘因

內(nèi)毒素抑制心肌收縮交感神經(jīng)興奮心臟負(fù)荷增加心率加快，耗氧增加呼吸道感染加重右心負(fù)荷全身感染

酸中毒：1）H+競(jìng)爭(zhēng)抑制鈣與肌球蛋白的結(jié)合2）抑制Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)Ca2+釋放3）H+抑制肌球蛋白ATP酶的活性微循環(huán)灌多流少，回心血量減少高鉀血癥抑制Ca2+內(nèi)流心率失常妊娠與分娩酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂分類(lèi)根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度分輕度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭按心力衰竭起病及病程發(fā)展速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭按心輸出量的高低分低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭按心力衰竭的發(fā)病部位分心衰竭右心衰竭全心衰竭按心臟收縮與舒張功能的障礙收縮功能不全性心力衰竭舒張功能不全性心力衰竭第三節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)收縮蛋白

肌球蛋白(myosin)肌動(dòng)蛋白(actin)調(diào)節(jié)蛋白

向肌球蛋白(tropomyosin)肌鈣蛋白(troponin)鈣離子(calcium)ATPCardiacMuscle一、心肌收縮性減弱收縮功能障礙收縮力↓—[Ca2+]i不足收縮速度↓—ATP不足

心肌細(xì)胞壞死細(xì)胞腫脹，破裂（一）收縮相關(guān)蛋白的破壞Centrolobularnecrosis(LHF)心肌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞固縮，形成凋亡小體凋亡指數(shù)可達(dá)35.5%氧化應(yīng)激

細(xì)胞因子鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常（二）心肌能量代謝紊亂

產(chǎn)能用能+酶ATPase底物O2ATP功心肌能量代謝圖能量生成障礙肌球蛋白頭部ATP酶提供的機(jī)械能減少肌漿網(wǎng)和胞膜對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，鈣超載收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的更新需要ATP鈣進(jìn)入線粒體，能量生成減少能量利用障礙（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

myosin橫橋結(jié)合ActinCa2+內(nèi)流SRCa2+→[Ca2+]i↑受磷蛋白結(jié)合肌鈣蛋白收縮H+釋肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力減弱肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量減少肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少胞外Ca2+內(nèi)流障礙肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙鈣通道：膜電壓依賴性，受體操縱性鈣通道鈉鈣交換（四）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)交感神經(jīng)分布密度下降冠脈微循環(huán)障礙心肌表面/心肌重量比值下降心肌線粒體數(shù)增加不足肌球蛋白ATP酶活性下降二、心室舒張功能異常（1）Ca2+復(fù)位慢

∵ATP↓，SR-ATPase↓，

SL-ATPase↓，Na+-Ca2+交換體與Ca2+親和力1.主動(dòng)松弛↓—

等容舒張及快充盈期（3）舒張勢(shì)能↓∵心室收縮↓（2）myosin-Actin復(fù)合體解離障礙

∵ATP↓2.被動(dòng)舒張↓-心肌順應(yīng)性↓心室壓力一容積（p-V）曲線三、心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性第四節(jié)心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)

心臟代償反應(yīng)心率加快心輸出量下降心交感神經(jīng)興奮容量感受器心臟擴(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張肌源性擴(kuò)張心肌肥大ConcentrichypertrophyEccentrichypertrophy心外代償反應(yīng)血容量增加血流重分布紅細(xì)胞增多組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)心臟負(fù)荷增大心肌耗氧量增加心率失常細(xì)胞因子的損傷作用氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)水鈉潴留第五節(jié)

心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭的臨床表現(xiàn)可分為

肺循環(huán)充血

體循環(huán)淤血

心輸出量不足Pulmonarycongestion（leftheartfailure）呼吸困難肺水腫肺循環(huán)充血呼吸困難

勞力性呼吸困難概念：

伴隨著體力活動(dòng)而出現(xiàn)的呼吸困難生機(jī)制

：

（1）回心血量↑

（2）左室充盈期縮短

（3）PaO2↓刺激呼吸中樞興奮

概念：

平臥時(shí)加重的呼吸困難，患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕之。

機(jī)制：

（1）機(jī)體下半身靜脈回流↑（2）水腫液吸收入血增多

（3）橫膈上移限制呼吸運(yùn)動(dòng)

端坐呼吸orthopnea夜間陣發(fā)性呼吸困難

概念：

夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒的呼吸困難。

機(jī)制：

（1）體位改變

（2）迷走興奮性相對(duì)↑

（3）入睡后神經(jīng)反射敏感性↓

肺水腫肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)示意圖毛細(xì)血管壓升高通透性增加PulmonaryEdema

肺水腫全心衰或右心衰（一）靜脈淤血和靜脈壓↑1.鈉水潴留，血容量增大2.右心房壓增