糖尿病低血糖的危害與應(yīng)對課件

糖尿病低血糖

的危害與應(yīng)對

內(nèi)容低血糖作為一個臨床事件的重要性被低估低血糖的背景知識低血糖的防治策略1995—2025年糖尿病患者數(shù)量

最多的三個國家糖尿病患者數(shù)量（百萬）1印度2中國3美國DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.StrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.嚴(yán)格血糖控制

降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyCVdiseaseType1DCCT197%63%54%60%41%*Type2Kumamoto297%69%70%-52%*Type2UKPDS387%17-21%24-33%-16%**Notstatisticallysignificantduetosmallnumberofevents.

Showedstatisticalsignificanceinsubsequentepidemiologicanalysis4糖尿?。旱脱堑陌l(fā)生率1型糖尿病（DCCT研究）強化治療組有癥狀低血糖事件的發(fā)生率高達10次/周強化治療組較常規(guī)治療組嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險增加了3倍（62vs19次/100病人年）2型糖尿?。║KPDS）臨床研究中使用胰島素治療實現(xiàn)良好血糖控制的患者低血糖的發(fā)生率高達70～80％新診斷T2DM、BMI22～27kg/m2的患者中，接受胰島素治療組每年嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率為2.3％Mohammad2006;24(3):115-21.低血糖7低血糖7低血糖7低血糖72007年ADA年會Banting獎獲獎人Sherwin教授的大會發(fā)言：照亮胰島素的“背光面”

Joslin糖尿病中心創(chuàng)始人、ADA成立后的第一屆Banting科學(xué)成就獎獲得者、《Joslin糖尿病學(xué)》的冠名著者Dr.ElliotJoslin1922年在評價胰島素時指出：“……一種作用強大的藥物，存在好、壞兩面……”

85年后的今天，盡管人類在胰島素治療上取得了巨大的進展，然而，這種“強有效”藥物仍然存在著一個“背光”面——低血糖反應(yīng)。關(guān)注胰島素不為人知的另一面ScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007許多患者對低血糖的恐慌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了對長期慢性并發(fā)癥的懼怕，這樣就動搖了患者及其家庭、甚至醫(yī)生對胰島素強化治療的信心BantingModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007低血糖的重要性被低估、沒有得到足夠的重視病人反應(yīng)強烈胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足，或沒有及時減少降糖藥量過量運動(時間過長、突然)情緒不穩(wěn)或驟變過量飲酒，尤其是空腹飲酒腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩后，腎上腺、甲狀腺或垂體功能減退發(fā)生低血糖的常見原因內(nèi)容低血糖作為一個臨床事件的重要性被低估低血糖的背景知識低血糖的防治策略低血糖的生理、病理生理概述是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(或2.8mmol/L)而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。低血糖癥(hypoglycemia)：1、《內(nèi)科學(xué)》第六版2、王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1107低血糖：生化指標(biāo)正常人：血糖≤2.8-3.0mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L1或＜2.8mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)——多數(shù)患者屬于此類血糖＜2.8mmol/L（50mg/l）,同時有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞——易發(fā)生于血糖迅速下降時指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低低血糖的相關(guān)定義1.ADA低血糖工作組2005年報告

正常的血糖調(diào)節(jié)

腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）

激素反應(yīng)胰島素胰升糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素

肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質(zhì)分解脂肪分解胰腺α細(xì)胞β細(xì)胞肝胰升糖素胰島素(＋)(－)健康人對低血糖反應(yīng)的保護性反向調(diào)節(jié)閾值DiabetesCare,2005,28(12):2948-6105.0抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L靜脈血糖水平（mmol/L）4.03.02.01.0機體對低血糖的防御機制，正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學(xué)，P697糖尿?。旱脱堑姆烙鶛C制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者喪失了低血糖時胰腺α細(xì)胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情進展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷生長激素和皮質(zhì)醇缺陷也與低血糖發(fā)生相關(guān)Joslin,糖尿病學(xué)，P6951型糖尿病對低血糖的防御反應(yīng)減弱1型糖尿病α細(xì)胞對低血糖的胰高血糖素分泌反應(yīng)不可逆性喪失腎上腺素癥狀時間（分鐘）0306090120血糖（mg/dL)405060708090BantingModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.20071型糖尿?。阂葝u素強化治療會弱化患者對低血糖的防御能力（閾值降低）腎上腺素癥狀時間（分鐘）0306090120血糖（mg/dL)405060708090低血糖損害1型糖尿病患者對低血糖的防御反應(yīng)機制強化治療患者腎上腺素對低血糖的反調(diào)節(jié)作用受損低血糖復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加多次低血糖發(fā)作進一步降低患者對下一次低血糖的反調(diào)節(jié)作用（下降50％以上）低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭（HAAF）前次低血糖拮抗調(diào)節(jié)激素反應(yīng)的血糖水平降低Heller&CryerDiabetes.1991嚴(yán)重低血糖未察覺低血糖惡性循環(huán)：低血糖與HAAFHAAF：低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭先前低血糖的程度越嚴(yán)重，對下一次低血糖的反調(diào)節(jié)作用受損越明顯2型糖尿?。?/p>

同樣存在低血糖防御機制受損現(xiàn)象2型糖尿病胰高血糖素對血糖降低的反應(yīng)下降對低血糖產(chǎn)生自發(fā)性和癥狀性反應(yīng)的血糖閾值同樣受先前低血糖的影響而降低因此，盡管程度上有所不同，2型糖尿病患者同樣存在低血糖反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán)Briscoe,V.J.,Davis,S..Diabetes,2006;24(3):115-21.

自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)組織糖缺乏癥狀頭暈混亂認(rèn)知障礙講話困難無法集中注意力肌肉顫抖心悸焦慮出汗饑餓感等低血糖的臨床表現(xiàn)Briscoe,V.J.,Davis,S.N.Clin.Diabetes,2006;24(3):115-21.

夜間低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間皆可發(fā)生生化性低血糖，且非常頻繁而且通?？删S持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死若睡前血糖水平低于6.0mmol/L，則有可能需睡前加餐低血糖的一些特殊表現(xiàn)“Somogyi”現(xiàn)象：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖。

原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖糖尿病性反應(yīng)性低血糖：多見于2型糖尿病早期。

原因：

細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，因而血糖增加與所致胰島素增加不同步低血糖的一些特殊表現(xiàn)黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象睡眠期間分泌大量生長激素及其他拮抗激素導(dǎo)致早晨空腹高血糖夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖 10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象又稱未感知低血糖(hypoglycemiaunaware)定義：指未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭（HAAF）有關(guān)胰島素分泌嚴(yán)重障礙的DM降糖治療引起的低血糖常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致無癥狀低血糖低血糖的一些特殊表現(xiàn)清醒時無癥狀低血糖清醒時有癥狀低血糖睡眠無癥狀低血糖對低血糖懼怕超越了對長期慢性并發(fā)癥的恐懼BaModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007大部分糖尿病患者

低血糖的發(fā)生都是未感知的DCCT研究內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機制受損胰升糖素反應(yīng)對低血糖反應(yīng)缺陷交感神經(jīng)腎上腺素對低血糖反應(yīng)缺陷，低血糖閾值下調(diào)無癥狀低血糖的可能機制低血糖7CGMS：糖尿病患者的夜間未感知低血糖3:006:009:0012:0015:0018:0021:0005.611.116.7時間血糖（mmol/dL)時間（mmol/L)2006－9－112006-9-122006-9-132006-9-142006-9-15平均值7.55.26.35.55.9最?。畲笾?.2-15.02.2-12.42.2-13.32.2-13.82.2-15.0標(biāo)準(zhǔn)差3.62.53.03.03.0DCCT所有低血糖事件中:一半都是在患者睡眠中發(fā)生的，且均未察另一半在清醒狀態(tài)，但仍有一半患者未察覺研究發(fā)現(xiàn):未感知低血糖與夜間自主神經(jīng)的興奮性降低有關(guān)！“睡眠”與未感知低血糖所以睡眠時更容易發(fā)生未感知低血糖！！T2DM：夜間未感知低血糖（CGMS）3:006:009:0012:0015:0018:0021:0005.611.116.7血糖（mmol/dL)22.2研究發(fā)現(xiàn)：在已有葡萄糖調(diào)節(jié)障礙，和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)缺陷的情況下，大量運動有可能促進HAAF患者發(fā)生未感知低血糖！運動可以增加胰島素敏感性，減少血去甲腎上腺素、腎上腺素和胰高糖素水平，增加發(fā)生低血糖危險！所以運動更容易發(fā)生未感知低血糖??！“運動”與未感知低血糖-5,00,05,010,015,020,012:004:008:0012:004:008:00PM12:00AM3,2mmol/l運動T2DM：運動后未感知低血糖T1DMT2DMSH發(fā)生率6倍3.53.02.52.01.51.00.50SH發(fā)生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年有感知的低血糖無癥狀的低血糖有感知的低血糖無癥狀的低血糖1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險2.830.480.222.151型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖1心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）低血糖的危害1.MohammadDiabetes,2001;19(4):161-7.

以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,11:135–143.低血糖患者各種死亡率均偏高**P<0.02*P<0.000125.2%*14.9%9.2%*7.9%0.8%*0.6%6.1%**2.9%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%全因死亡冠心病腦血管意外惡性腫瘤低血糖(n=131)血糖正常(n=9308)Ab002大腦中血糖水平

遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)中血糖水平

血清腦血清腦

基線低血糖血糖mg/dL255075100255075100低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴(yán)重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡>6h永久性腦損害低血糖影響大腦功能廖二元內(nèi)分泌學(xué)2001:1639低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血低血糖對眼的影響急性低血糖減少約22％的腎血流降低19％的腎小球濾過率，加劇腎臟損害低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率低血糖對腎臟的影響內(nèi)容低血糖作為一個臨床事件的重要性被低估低血糖的背景知識低血糖的防治策略診斷出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解用于診斷低血糖癥的Wipple三聯(lián)征ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度經(jīng)常（并非總是）無癥狀，但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度）1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐Josli