一氧化碳中毒治療研究進展課件

一氧化碳中毒治療研究進展一氧化碳中毒治療研究進展一氧化碳中毒治療研究進展1缺氧的直接損傷作用

急性CO中毒時,吸入的CO進入肺泡,通過彌散與血液中的血紅蛋白(Hb)結(jié)合,形成比較穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白(COHb),CO與Hb的親合力比氧與Hb的親合力大240倍(370時)。空氣中的CO濃度越高,接觸時間越長,血中形成的COHb就越多。COHb既不能攜帶氧,又不易解離,其解離速度是氧合血紅蛋白(O2Hb)解離速度的1/3600,因此,阻礙氧的運輸,造成血液性缺氧。一氧化碳中毒治療研究進展此外,COHb的存在還妨礙O2Hb的正常解離,使氧離曲線左移,妨礙氧在組織中的釋放,從而加重組織缺氧。一氧化碳中毒治療研究進展

由于組織缺氧,使機體處于嚴(yán)重缺氧和能量代謝障礙狀態(tài),引起細胞功能障礙及病理性損傷,尤其在代謝最為活躍的組織器官如腦、心、肝、腎等,器官功能障礙及病理性損傷最為嚴(yán)重。缺氧可引起腦細胞水腫、缺氧、酸中毒及血腦屏障通透性增高,也可引起腦細胞間質(zhì)水腫。缺氧使腦血管麻痹擴展,血管內(nèi)皮腫脹,腦血管微循環(huán)障礙,甚至造成缺血性壞死,形成軟化灶。嚴(yán)重一氧化碳中毒也可造成腦、心、肝、腎等多臟器功能衰竭(MODS)。一氧化碳中毒治療研究進展2一氧化碳的直接毒性作用

一氧化碳可與線粒體中細胞色素結(jié)合,阻礙呼吸鏈中電子傳遞,從而阻斷氧化磷酸化,造成細胞呼吸障礙,導(dǎo)致能量代謝障礙,從而產(chǎn)生相應(yīng)病理損傷。大量CO也可與肌紅蛋白(Mb)結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白(COMb),影響肌細胞內(nèi)供氧。特別是代謝極為活躍的心肌細胞,使心臟表現(xiàn)為心肌頓抑、缺血性損傷、各種心律失常甚至發(fā)生急性心肌梗塞,心功能受損。此外,一氧化碳可以直接誘導(dǎo)神經(jīng)細胞凋亡。一氧化碳中毒治療研究進展凋亡細胞在中毒3d后明顯增加,5~7d達到高峰,14d后恢復(fù)正常。由此推測,CO誘導(dǎo)的神經(jīng)細胞凋亡在急性CO中毒及遲發(fā)性腦病的病理過程中可能起著重要作用一氧化碳中毒治療研究進展3氧自由基介導(dǎo)的細胞損傷作用在急性CO中毒時,由于缺氧及能量代謝障礙,存在著內(nèi)皮細胞腫脹,微血管收縮,部分毛細血管閉塞,微循環(huán)障礙,及紅細胞變形能力降低、血黏度增加等病理生理過程。在隨后給予的常壓及高壓氧治療過程中,隨著微循環(huán)的改善、組織供氧的恢復(fù),組織存在著缺血-再灌注的病理過程。一氧化碳中毒治療研究進展急性CO中毒后MDA(丙二醛)水平升高及SOD(超氧化物歧化酶)、GSH-Px(谷胱甘肽過氧化物酶)活性降低提示,機體抗氧化酶活力不足,對氧自由基的清除能力降低,自由基氧化損傷過程加重。因此,在急性CO中毒防治中,預(yù)防和減輕自由基氧化損傷已成為CO中毒防治的一個重要方面。一氧化碳中毒治療研究進展自由基具有極為活潑的反應(yīng)性,可造成細胞嚴(yán)重的功能代謝障礙和結(jié)構(gòu)損傷:作用于生物膜,使膜內(nèi)多價不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng),破壞膜的正常結(jié)構(gòu);一氧化碳中毒治療研究進展抑制膜蛋白的功能,膜離子通道蛋白的抑制與膜磷脂微環(huán)境的改變,共同導(dǎo)致跨膜離子梯度異常,影響細胞的興奮性;膜脂質(zhì)過氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D,進一步分解膜磷脂,催化花生四烯酸代謝反應(yīng)。在增加自由基生成和脂質(zhì)過氧化的同時,形成多種生物活性物質(zhì),如前列腺素、血栓素、白三烯等,進一步促進再灌注損傷;線粒體膜脂質(zhì)過氧化可抑制線粒體功能,減少ATP生成,使細胞能量代謝障礙進一步加重;一氧化碳中毒治療研究進展自由基可使酶的巰基氧化形成二硫鍵,也可使氨基酸殘基氧化,使酶及蛋白質(zhì)交聯(lián)形成二聚體或更大的聚合物,直接損傷酶及蛋白質(zhì)的功能,導(dǎo)致細胞功能障礙、變性甚至壞死;自由基也能使堿基羥化或DNA斷裂,引起染色體畸變或細胞死亡。一氧化碳中毒治療研究進展急性CO中毒時腦功能損傷最為嚴(yán)重,除腦細胞代謝最為活躍,對缺氧最為敏感外,與機體其它臟器比較,腦組織更易受氧自由基的損傷。其主要原因是:腦細胞代謝最為活躍,對缺氧最敏感,最易產(chǎn)生氧自由基;神經(jīng)細胞富含多價不飽和脂肪酸,最易受氧自由基攻擊;腦組織含SOD較多,而過氧化氫酶較少,因此,超氧陰離子歧化后產(chǎn)生的H2O2不能及時滅活;腦組織中富含鐵,通過Fentonis反應(yīng),產(chǎn)生羥自由基(-OH)引起更嚴(yán)重的損傷;腦組織含有較多的單胺類物質(zhì)(如多巴胺、腎上腺素等),這些物質(zhì)易自氧化產(chǎn)生氧自由基;神經(jīng)細胞富含溶酶體,其膜易受氧自由基損傷,致使溶酶體酶釋放進入胞漿損傷細胞。因此急性CO中毒時,自由基氧化損傷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病理過程中起著非常重要的作用。一氧化碳中毒治療研究進展4內(nèi)皮及炎癥細胞激活的炎癥反應(yīng)損傷作用

急性CO中毒時,中毒和缺氧可直接激活內(nèi)皮細胞及炎癥細胞,急性CO中毒后氧療過程中的缺血-再灌注也是激活內(nèi)皮細胞及炎癥細胞的重要方面;內(nèi)皮細胞及炎癥細胞激活可產(chǎn)生多種炎癥因子,啟動全身炎癥反應(yīng)(SIRS),臨床也觀察到嚴(yán)重一氧化碳中毒可發(fā)展為多臟器功能衰竭(MODS)。因此,SIRS也是急性CO中毒,尤其是重度CO中毒的重要病理過程之一。目前,在急性CO中毒治療過程中,臨床上給予地塞米松抗腦水腫、抗炎治療,可明顯改善急性CO中毒患者的預(yù)后。一氧化碳中毒治療研究進展治療高壓氧治療:高壓氧(HBO)為臨床主要治療方法,HBO用作急性CO中毒的早期治療,尤其是重度CO中毒的搶救,有較明確的理論基礎(chǔ)。遲發(fā)性腦病的治療,一定要有充足的療程,且必須早期(1-3天bid,以后一天一次，連續(xù)半月)。HBO配合藥物治療對DEACMP有較好的治療效果。一氧化碳中毒治療研究進展HBO治療DEACMP的機制目前并不清楚,可能相關(guān)的機制包括:增高腦組織局部氧濃度、阻止腦組織局部脂質(zhì)過氧化和白細胞向腦微血管內(nèi)皮細胞的黏附、加速失活的細胞色素氧化酶再生等。還可以通過增加血氧含量,改善供氧,使血管通透性易于恢復(fù)正常,減少滲出和腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善微循環(huán),阻斷腦缺氧和腦水腫的惡性循環(huán);一氧化碳中毒治療研究進展促進血管成纖維細胞的分裂、增生,膠原纖維的形成,促進側(cè)支循環(huán)的建立;降低血液黏度,減少無氧酵解,減少血小板聚集等。目前對于HBO能否治療遲發(fā)性腦病仍存在以下爭論:自由基所引發(fā)的脂質(zhì)過氧化作用參與了遲發(fā)腦病的腦組織損傷,而反復(fù)使用HBO極似缺血-再灌注過程,極可能使體內(nèi)的氧自由基生成增加。一氧化碳中毒治療研究進展解除腦水腫和降低顱內(nèi)壓急性CO中毒后2~4h即出現(xiàn)腦水腫,24~48h達高峰,故脫水劑宜早期應(yīng)用?？墒褂酶事洞?、白蛋白、速尿等，但長時間使用脫水劑,可使血液濃縮,血黏度增高,加重腦循環(huán)障礙,不利于遲發(fā)腦病的恢復(fù)。冰帽或冰塊降低頭溫，特別是重癥要及早降低頭溫，時間至病人完全清醒。一氧化碳中毒治療研究進展腦細胞興奮劑阿片樣受體拮抗劑納洛酮：納洛酮是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的專一性拮抗劑,能迅速透過血腦屏障,競爭性地阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合,使血中-內(nèi)啡呔(-EP)水平下降,阻斷-EP所致呼吸衰竭、精神異常及昏迷等腦干和邊緣系統(tǒng)癥狀,促進損傷神經(jīng)的恢復(fù)。一氧化碳中毒治療研究進展納洛酮2-4mg,加5%葡萄糖250ml靜脈點滴,2次/d,連用7~10d,同時可加用醒腦靜注射液。一氧化碳中毒治療研究進展腦保護劑奧拉西坦神經(jīng)修復(fù)劑神經(jīng)節(jié)苷脂：急性CO中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療,能明顯提高療效,縮短意識障礙恢復(fù)時間,減少后遺癥及遲發(fā)性腦病的發(fā)生,特別是對重度急性CO中毒患者更應(yīng)早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療。一氧化碳中毒治療研究進展大劑量維生素C,vitE,輔酶Q10腦細胞保護及氧自由基清除劑依達拉奉:是目前臨床常用的自由基清除劑,既可抗氧化又能清除自由基。分子量小,具有親脂性,血腦屏障的通透性約為60%,靜脈給藥可在腦內(nèi)達到有效治療濃度.同時有擴張血管作用，腦水腫急性期慎用。還原型谷胱甘肽。一氧化碳中毒治療研究進展糖皮質(zhì)激素

病情重癥可用地塞米松10mg,或甲基強的松龍用至清醒，腦水腫減輕。一氧化碳中毒治療研究進展神經(jīng)營養(yǎng)藥B族維生素

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