醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書范本(2024版)

醫(yī)療費(fèi)賠償協(xié)議書范本(2024版)甲方（賠償方）：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________法定代表人：______________________乙方（受償方）：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系電話：______________________住址：______________________第一條協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方就醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用賠償事宜，保障雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的妥善解決。第二條醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛概述乙方因______年______月______日在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療過程中發(fā)生______（醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的具體情況）。經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意對(duì)乙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用賠償。第三條賠償金額甲方同意向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用賠償金人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。賠償金額包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。第四條賠償支付方式甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)一次性支付全部賠償金。賠償金的支付方式為：______________________（銀行轉(zhuǎn)賬、支票、現(xiàn)金等）。第五條賠償支付時(shí)間甲方應(yīng)于______年______月______日前支付賠償金。如甲方未按約定時(shí)間支付賠償金，應(yīng)按未支付金額的______%向乙方支付違約金。第六條賠償范圍本協(xié)議所涉及的賠償范圍僅限于乙方因醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)損失。乙方不得因同一醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛再次向甲方提出賠償要求。第七條雙方的權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及其他證明材料。乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付賠償金。乙方應(yīng)保證所提供的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及其他證明材料真實(shí)、準(zhǔn)確。第八條保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方信息負(fù)有保密義務(wù)。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。第九條違約責(zé)任如甲方未按協(xié)議約定支付賠償金，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。如乙方提供虛假的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)或其他證明材料，甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求乙方返還已支付的賠償金。第十條協(xié)議的變更與解除協(xié)議一經(jīng)簽訂，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議。如需變更或解除協(xié)議，應(yīng)提前______天書面通知對(duì)方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致。第十一條爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方可向______（合同簽訂地或甲方所在地）人民法院提起訴訟。第十二條法律適用本協(xié)議的訂立、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第十三條協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。第十四條其他約定本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。甲方（賠償方）：______________________法定代表人或授權(quán)代表簽字：______________________日期：______________________乙方（受償方）：______________________簽字：______________________日期：______________________（注：以上內(nèi)容為合同的前半部分，合同的后半部分將在下一個(gè)提問中繼續(xù)提供。）第十五條賠償金的確認(rèn)乙方在收到賠償金后，應(yīng)向甲方出具收款確認(rèn)書。收款確認(rèn)書應(yīng)包括賠償金金額、支付方式、支付時(shí)間等內(nèi)容。第十六條后續(xù)治療費(fèi)用如乙方因醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛需要后續(xù)治療，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用承擔(dān)方式由雙方另行協(xié)商確定，并簽訂書面協(xié)議。第十七條賠償金的稅務(wù)處理甲方支付的賠償金應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)稅收法規(guī)進(jìn)行稅務(wù)處理。乙方應(yīng)配合甲方完成相關(guān)的稅務(wù)申報(bào)工作。第十八條協(xié)議的解釋權(quán)本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸雙方共同所有，任何一方不得擅自解釋協(xié)議內(nèi)容。第十九條協(xié)議的修改本協(xié)議的任何修改均應(yīng)以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。第二十條協(xié)議的終止賠償金支付完畢，且雙方無其他爭(zhēng)議，本協(xié)議自然終止。雙方協(xié)商一致，可以提前終止本協(xié)議。第二十一條法律適用本協(xié)議的訂立、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第二十二條協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（賠償方）：______________________法定代表人或授權(quán)代表簽字：______________________日期：______________________乙方（受償方）：______________________簽字：______________________日期：______________________附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：乙方身份證復(fù)印件醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)證明材料醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的相關(guān)證明材料賠償金支付憑證收款確認(rèn)書補(bǔ)充協(xié)議（如有）稅務(wù)申報(bào)相關(guān)文件（如有）二、違約行為及認(rèn)定：甲方未按協(xié)議約定支付賠償金，視為違約行為。乙方未按協(xié)議約定提供相關(guān)證明材料，視為違約行為。違約行為的認(rèn)定應(yīng)以書面形式通知對(duì)方，并提供相應(yīng)的證明材料。三、法律名詞及解釋：醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等，過失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)療糾紛：指因醫(yī)療行為引發(fā)的患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議。賠償金：指因醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者支付的用于補(bǔ)償患者損失的金錢。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：賠償金支付延遲：甲方應(yīng)提前通知乙方，并說明延遲原因，雙方協(xié)商解決。醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)不齊全：乙方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充