骨科克賽VS拜瑞妥培訓(xùn)課件

一.骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？二.低分子肝素都是一樣的嗎？三.

如何平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)？1骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024我們追求每一臺(tái)完美手術(shù)VTE，特別是肺栓塞，是骨科大手術(shù)后一個(gè)致死性的并發(fā)癥2骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024一.面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？3骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024ACCP9指南

——骨科患者的VTE預(yù)防全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）Chest2012;141;e278S-e325S4骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024ACCP9指南

——骨科患者的VTE預(yù)防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B）

,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者,無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。Chest2012;141;e278S-e325S5骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024為何ACCP指南將LMWH作為一線推薦？該指南中所有的推薦都是基于：預(yù)防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）和升高出血風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)凈獲益。在所有的預(yù)防措施中，LMWH同時(shí)擁有如下特性：與其他預(yù)防措施相比，具有相似或者更好的療效；出血風(fēng)險(xiǎn)低；廣泛的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)；術(shù)后預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至35天，能進(jìn)一步降低癥狀性VTE，同時(shí)安全性不降低（與術(shù)后預(yù)防時(shí)間10-14天相比）。3.YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S6骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024二.低分子肝素是一樣的嗎?7骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)及臨床指南均認(rèn)為低分子肝素是不能夠互換的藥物

臨床選用低分子肝素應(yīng)依據(jù)每種低分子肝素各自的臨床證據(jù)和被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥8骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024克賽

獨(dú)特的”指紋結(jié)構(gòu)”

——擁有良好藥理學(xué)特性的基礎(chǔ)克賽

良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）達(dá)最大抗Xa活性時(shí)間（h）*依諾肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100達(dá)肝素*依諾肝素vs.那屈肝素，P＜0.001；依諾肝素vs.達(dá)肝素，P＜0.001LMWH不同……，端基結(jié)構(gòu)不同9骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024VTE、PE……出血三.如何選擇抗凝藥物？如何平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)？10骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024如何選擇？只選對(duì)的，不選貴的11骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班說(shuō)明書(shū)依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)12骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班在骨科的適應(yīng)癥局限利伐沙班的所有臨床研究?jī)H在TKR和THR患者中進(jìn)行，因此沒(méi)有髖部骨折手術(shù)患者的循證證據(jù)和適應(yīng)癥。中國(guó)骨科VTE指南中也明確指出這點(diǎn)。2009中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南13骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班預(yù)防THR后PE的療效并不優(yōu)于依諾肝素RECORD1研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，納入4541例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者證實(shí)：利伐沙班預(yù)防PE的療效并不優(yōu)于克賽?，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少PE發(fā)生的趨勢(shì)NEnglJMed2008;358:2765-7514骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班有增加大出血的趨勢(shì)利伐沙班和依諾肝素的薈萃分析（>13,000例）顯示，利伐沙班有增加大出血的趨勢(shì)（RR1.65,p=0.09）。EurJClinPharmacol.2010Sep2.

15骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024

依據(jù)實(shí)踐驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)骨科大手術(shù)后安全抗凝

無(wú)論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)1,2；與磺達(dá)肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低31.ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27.2.NEnglJMed,2008.358(26):p.2765-75.3.NEnglJMed,2001.345(18):p.1305-10.UFH依諾肝素磺達(dá)肝癸鈉依諾肝素利伐沙班依諾肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224）16骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班無(wú)特殊患者劑量調(diào)整利伐沙班說(shuō)明書(shū)17骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024依諾肝素有特殊患者劑量調(diào)整依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)18骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024出血怎么辦？1mg魚(yú)精蛋白（100抗肝素單位）可以拮抗100AxaIU的肝素。依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)利伐沙班說(shuō)明書(shū)19骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024CohenM,etal.Circulation.2000;102:Ⅱ-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001

;22

:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依諾肝素?fù)碛心壳白畛浞值难C證據(jù)

抗凝領(lǐng)域超過(guò)10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)20骨科克賽VS拜瑞妥9/15/20241.依諾肝素是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的抗凝藥物2.依諾肝素是目前VTE防治領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別的抗凝藥物21骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024抗凝藥物抗凝活性達(dá)峰時(shí)間半衰期適應(yīng)癥規(guī)格/價(jià)格醫(yī)保/農(nóng)合日治療費(fèi)用依諾肝素抗Xa/Ⅱa4.13-4h4.5h適應(yīng)癥最全內(nèi)科VTE預(yù)防合并PE適應(yīng)癥4000IU:0.4ml59.9元/支國(guó)家乙類，農(nóng)合報(bào)銷11.98元/日那屈肝素抗Xa/Ⅱa3.54-6h3.5h無(wú)內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥無(wú)PE適應(yīng)癥4100IU:0.4ml63元/支國(guó)家乙類12.58元/日利伐沙班口服抗Xa對(duì)接觸性血栓無(wú)效2-4h7-11h無(wú)治療適應(yīng)癥無(wú)髖部骨折手術(shù)適應(yīng)癥10mg*5片430元/盒國(guó)家乙類但僅限于下肢DVT術(shù)后治療的報(bào)銷農(nóng)合不報(bào)銷85元/日磺達(dá)肝癸鈉純抗Xa對(duì)接觸性血栓無(wú)效2h17-21h無(wú)內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥無(wú)PE適應(yīng)癥2.5mg/0.5ml162元/支自費(fèi)162元/日低分子量肝素鈣抗Xa/Ⅱa2.5-5.03h3.5h無(wú)

PE，治療適應(yīng)癥

無(wú)大規(guī)模偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)4100IU:0.4ml63.5元/支

國(guó)家乙