創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)課件

為持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一指揮及部署下我院于今年4月份開始等級醫(yī)院評審的準備工作。按照二級甲等醫(yī)院的評審標準，醫(yī)務(wù)科狠抓落實，在保證原有工作不落下的基礎(chǔ)上積極落實二甲創(chuàng)建的各項條款?，F(xiàn)將醫(yī)務(wù)科二甲工作進度總結(jié)如下：1創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

一、任務(wù)量

《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》第一章至第六章共583款標準，用于醫(yī)院自我評價及改進，并作為二級綜合甲等醫(yī)院實地評審細則。2創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

醫(yī)務(wù)科是對全院醫(yī)療工作和醫(yī)務(wù)行政工作實施組織管理的職能部門。醫(yī)療工作是醫(yī)院工作的中心，為了保證醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作有序進行，醫(yī)務(wù)科承擔了583款標準中296款標準的準備工作（在2018年10月25日新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院專家到我院進行二甲模擬評審前，醫(yī)務(wù)科承擔305款標準的準備工作）。3創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

總核心條款共33款，醫(yī)務(wù)科負責準備其中的10款4創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

醫(yī)務(wù)科296條款具體分布為：第一章：醫(yī)院功能任務(wù)17款第二章：醫(yī)務(wù)服務(wù)28款第三章：患者安全18款第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進214款第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進2款第六章：醫(yī)院管理16款。

5創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

醫(yī)務(wù)科主控條款249款，已評249款，審核各科室上傳材料20000余條；責任科室條款47款，已被評19款，未被評28款（如辦公室、人事科、調(diào)度中心、護理部、感染科等主控科室）。6創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024二、工作亮點1、自二甲工作開展以來，醫(yī)務(wù)科對醫(yī)院醫(yī)療方面的各項規(guī)章制度和流程進行了整理和更新（整理和更新制度、流程200余項)，以符合二甲評審的要求；2、審核醫(yī)療方面的各項應(yīng)急預(yù)案(審核應(yīng)急預(yù)案100余條）以便調(diào)度中心能夠順利開展相關(guān)工作；3、制定及優(yōu)化了臨床和醫(yī)技科室各種模板（40余個）使科室進一步規(guī)范開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作；7創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024二、工作亮點4、目前醫(yī)務(wù)科所作為責任科室的47款內(nèi)容基本已上傳完成；5、醫(yī)務(wù)科作為主控科室的C條款全部已審核，但有部分C條款不能達標，原因是我院軟硬件不達標（如目前重癥床位數(shù)達不到編制床位數(shù)的2%，醫(yī)師人數(shù)不達標；急診科布局及分區(qū)欠合理，病案室負責人需由從事醫(yī)療或管理的高級職稱人員負責等，不能滿足某些C條款的要求）；6、醫(yī)務(wù)科在人員嚴重不足的情況下，積極進行醫(yī)療質(zhì)量管理的督查工作，自二甲工作開展以來，已對臨床科室進行了3輪督導(dǎo)檢查，給出整改意見，促使臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理得到進一步改善。8創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

三、存在的不足1、雖然對各項規(guī)章制度和流程進行了整理和更新，但臨床、醫(yī)技科室真正落實距離標準還有一定差距；2、因我院信息系統(tǒng)缺少手麻系統(tǒng)、不良事件直報系統(tǒng)，臨床路徑系統(tǒng)不完善，醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)獲取困難，各臨床科室無法抓取管理數(shù)據(jù)，不能準確上報數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)科在實際工作中無法準確監(jiān)管，非計劃再手術(shù)、不良事件上報、臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計、超過30天住院患者等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只能依靠各科室人工統(tǒng)計，可能出現(xiàn)漏報、瞞報及數(shù)據(jù)不準確現(xiàn)象；3、醫(yī)務(wù)科作為主控科室的B條款做的還不夠完善，醫(yī)務(wù)科現(xiàn)階段的督導(dǎo)集中在了一些臨床科室，在對檢驗科、血庫、透析室、病理科等科室的督導(dǎo)上還存在一定的缺失（醫(yī)務(wù)科人員較少，督導(dǎo)強度達不到臨床、醫(yī)技科室全覆蓋，如需達標需專職人員2-3名負責督導(dǎo)、總結(jié)）；。9創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024三、存在的不足4、技術(shù)管理方面還存在一定的問題，需進一步加強，授權(quán)管理需每位有資格的醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負責對每位申請醫(yī)師進行審查、考核、授權(quán)，還需每兩年進行再授權(quán)的動態(tài)管理（因開展二甲評審工作前對此項工作認識不足，故對再授權(quán)制度及授權(quán)制度動態(tài)管理存在一定不足）；5、對手術(shù)安全核查制度督導(dǎo)不完善，不能只從病歷當中查看手術(shù)安全核查表，應(yīng)該到科室實地查看是否真正進行了手術(shù)安全核查；6、醫(yī)務(wù)科作為主控科室的A條款，因數(shù)據(jù)方面的缺失，無法證明持續(xù)改進的過程，大部分還未進行。醫(yī)務(wù)科正在進一步的整理數(shù)據(jù)，制定PDCA計劃，以促進我院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進。10創(chuàng)二甲工作醫(yī)務(wù)科總結(jié)9/15/2024

四、下一步工作方向1、為了加快二甲評審工作順利通過，下一步醫(yī)務(wù)科將以“邊整邊改、邊改邊查、整查結(jié)合”的工作方式和“科室自查、科室互查、醫(yī)務(wù)科督查”的工作方法積極促進二甲工作的落實；2、以二級甲等綜合醫(yī)院評審為契機，加強對臨床、醫(yī)技科室的督導(dǎo)工作，促進我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升和不斷改進；3、加強