超聲醫(yī)師集團(tuán)質(zhì)控中心發(fā)布甲狀腺超聲TI-RADS分級指南

超聲醫(yī)師集團(tuán)質(zhì)控中心發(fā)布甲狀腺超聲TI-RADS分級指南國外超聲TI-RADS的研究現(xiàn)狀在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評估中存在和乳腺超聲評估類似問題，良性和惡性結(jié)節(jié)的超聲特征有重疊，在臨床實(shí)踐中超聲醫(yī)生對這些特征解讀和建議也有相當(dāng)大的不同，而且對于甲狀腺超聲的檢查結(jié)果該使用何種報(bào)告格式尚沒有一致建議。為此，國內(nèi)外已經(jīng)有學(xué)者呼吁制定針對甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，目的在于簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告的臨床意義。甲狀腺超聲TI-RADS分級0級：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查。1級：正常（陰性），超聲顯示腺體大小、回聲正常，無結(jié)節(jié)、無囊腫或鈣化。2級：良性情況，（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為0%），均需要臨床隨訪。3級：可能良性結(jié)節(jié),（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為＜5%），可能需要穿刺活檢。4級：可疑惡性結(jié)節(jié)（惡性的可能5-80%）需要結(jié)合臨床診斷。4a（惡性可能5-10%）

4b（惡性可能10-80%）。5級：可能惡性結(jié)節(jié)（提示ca的可能性最大，＞80%）6級：活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)（確診為ca）我們把實(shí)性占位(實(shí)性部位)超聲圖像的六個(gè)可疑征象，按權(quán)重高低排列一、微小鈣化--Microcalcifications二、縱橫比＞1三、硬度大（高彈性值）四、邊界、邊緣：模糊或不光整五、形態(tài)不規(guī)則六、極低回聲不均一.結(jié)節(jié)鈣化鈣化分3類：1.微小鈣化

2.弧形鈣化

3.顆粒樣鈣化目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定微鈣化的大小，有直徑小于1mm、1.5mm和2mm作為標(biāo)準(zhǔn)定義微鈣化。研究表明以小于0.5mm作為微鈣化的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其惡性結(jié)節(jié)的特異度及陽性預(yù)測值最高。微小鈣化常見于惡性腫瘤，特異性很高,但敏感性很低，而后兩種鈣化常見于良性結(jié)節(jié),但也可見于甲狀腺癌。微小鈣化顆粒樣鈣化弧形鈣化鈣化的形成與發(fā)生率一般而言，甲狀腺良性疾病出現(xiàn)鈣化較少，通常是由于炎癥，血腫吸收機(jī)化后形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化。甲狀腺惡性腫瘤中心的鈣化是由于癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織增生。出現(xiàn)鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致鈣化。甲狀腺良性病變出現(xiàn)鈣化較少。約6％~14％，其中大多為粗大鈣化，而微小鈣化發(fā)生率較低。甲狀腺惡性腫瘤總鈣化率為37％～75.7％，其中微鈣化發(fā)生率為55％～68％。鈣化特點(diǎn)與癌分類可能有以下關(guān)系：1)砂粒樣鈣化幾乎為甲狀腺惡性腫瘤所共有，常是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。2)粗大的鈣化影像中，約有10％～20％為癌，其中濾泡性甲狀腺癌所占比例大。3)髓樣癌粗大顆粒和砂粒樣鈣化常相混合。4)一般甲狀腺良性腫瘤鈣化影像多為粗大鈣化，邊緣清楚。而惡性腫瘤則陰影淡而模糊。目前普遍認(rèn)為微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo),文獻(xiàn)報(bào)道為83％～90.3％,對乳頭狀癌則可達(dá)93％～95％。若在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴有鈣化,需要及時(shí)到醫(yī)院就診。尤其對于發(fā)生微鈣化者，更不能掉以輕心，要警惕甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生的可能。二.結(jié)節(jié)方位—縱橫比（L/T）縱徑是指皮膚垂直的結(jié)節(jié)的最大前后徑橫徑是指與皮膚平行的結(jié)節(jié)的最大徑二者的比值為縱橫比結(jié)節(jié)的縱橫比對良惡性鑒別有重要意義縱橫比≥1：多見于惡性結(jié)節(jié)縱橫比＜1：多見于良性結(jié)節(jié)L/T≥1L/T<>三.硬度大（高彈性值）楊氏模量屬于物體彈性模量的一種，是應(yīng)力與應(yīng)變的比值，其大小能反映組織硬度的大小，即楊氏模量值越大，組織越硬。甲狀腺良性病變?nèi)缃Y(jié)甲、腺瘤等主要由濾泡細(xì)胞組成，其內(nèi)充滿膠質(zhì)成分，組織質(zhì)地較軟；甲狀腺惡性病變的硬度大于良性病變，如乳頭狀癌等組織分支較多，間質(zhì)多含纖維、血管及鈣化小體（砂粒體），組織硬度較高。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）SWE是定量測量技術(shù)，采用多波成像、融合變頻技術(shù)及聲波輻射脈沖控制技術(shù)，可以在組織的不同深度聚集，進(jìn)而產(chǎn)生剪切波，由于組織的彈性與剪切波的傳播速度成正相關(guān)，通過該技術(shù)可以定量獲得組織的楊氏模量值。系統(tǒng)自動(dòng)算出病灶楊氏模量最大值、最小值、平均值最大值、平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最大值診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性優(yōu)于平均值。以紅色表示組織硬度高，藍(lán)色表示組織硬度低剪切波彈性成像特點(diǎn)定量測量彈性值。簡單、快速、有效。定量獲取彈性值E—估測腫塊的軟硬程度—鑒別良惡性。一般Emax<>者認(rèn)為良性可能性大;Emax>65Kpa者認(rèn)為傾向惡性；Emax在45-65Kpa之間者建議結(jié)合臨床進(jìn)行相應(yīng)處置。測量彈性比值：即腫塊的彈性平均值與正常腺體彈性平均值的比值。一般來說，比值越高，惡性的可能性越大。幫助進(jìn)行TI-RADS分級。指導(dǎo)超聲引導(dǎo)穿刺活檢（FNA）：對于多個(gè)結(jié)節(jié)，選擇彈性值較高者進(jìn)行穿刺；對于腫塊較大者，可根據(jù)腫塊內(nèi)彈性的可疑部分（彈性值較大處）進(jìn)行重點(diǎn)穿刺，提高穿刺的陽性率。四、邊界、邊緣：邊界模糊，邊緣不光整，成角、微小分葉和邊緣毛刺五.形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)的形態(tài)與其生長類型有關(guān)，可能在橫斷面、縱斷面不完全相同。結(jié)節(jié)的形態(tài)可分為卵圓形、類圓形、不規(guī)則形。橢圓形、類圓形結(jié)節(jié)一般為良性結(jié)節(jié)，不規(guī)則形結(jié)節(jié)需高度警惕惡性可能。六.內(nèi)部回聲均勻：無回聲、極低回聲（低于頸前肌群）、低回聲、等回聲、高回聲不均勻：囊實(shí)混合回聲1.實(shí)性為主者（囊性＜50%），多見于甲狀腺癌及結(jié)甲；2.囊性為主者（囊性部分≥50%），多見于腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；海綿狀結(jié)構(gòu)高度提示良性；結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲低于頸前肌則為極低回聲，良性結(jié)節(jié)僅5.6-7.8%表現(xiàn)為極低回聲，惡性結(jié)節(jié)則為26.5-41.4%，兩者有顯著性差異。蜂窩狀結(jié)節(jié)診斷良性結(jié)節(jié)的特異度高達(dá)99%，但靈敏度僅10%。甲狀腺超聲TI-RADS分級1級：陰性（無任何異常）（惡性率0）；2級：良性（惡性率0）；3級：可能良性(無可疑超聲表現(xiàn))(惡性率<>4級：可疑惡性4a低度可疑：(1個(gè)可疑超聲表現(xiàn))(惡性率2-10%)4b中度可疑：(2個(gè)可疑超聲表現(xiàn))(惡性率10-50%)4c高度可疑：(3-4個(gè)可疑超聲表現(xiàn))(惡性率50-95%)5級：高度可能惡性(5個(gè)以上可疑超聲表現(xiàn))(惡性率≧95%)說明：4級中若有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍組織浸潤，歸為5級。處理意見：2、3級——超聲隨訪4a、4b級——細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）

4c、5級——手術(shù)TI-RADS

1級—病例1TI-RADS

1級—病例2TI-RADS

2級—病例1：囊腫TI-RADS

2級—病例2：膠質(zhì)囊腫TI-RADS

2級—病例3：橋本TI-RADS

3級—病例1：腺瘤TI-RADS

3級—病例2：腺瘤TI-RADS

3級—病例3：腺瘤部分囊性變TI-RADS

3級—病例4：腺瘤囊性變伴內(nèi)出血TI-RADS

3級—病例5：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TI-RADS

4a級—病例1:結(jié)甲囊性變，濾泡型腺瘤TI-RADS

4a級—病例2：乳頭狀癌TI-RADS

4b級—病例1：乳頭狀癌TI-RADS

4b級—病例2：微小乳頭癌TI-RADS

4b級—病例3：微小乳頭癌TI-RADS

4b級—病例4：乳頭狀癌TI-RADS

4b級—病例5結(jié)甲伴纖維化組織增生伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎TI-RADS

4c級—病例1：乳頭狀癌TI-RADS

4c級—病例2：乳頭狀癌TI-RADS

5級—病例1：乳頭狀癌累及被摸I-RADS

5級—病例2：乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺微小乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移剪切波彈性成像技術(shù)現(xiàn)狀技術(shù)新、研究少缺乏標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語與操作規(guī)范缺乏公認(rèn)的、準(zhǔn)確的彈性值與彈性比值剪切波彈性成像存在的問題突出于包膜生長的腫塊、位于峽部的腫塊伴有粗大鈣化的良性腫塊、較大的囊實(shí)性腫塊位置比較深在的腫塊而對于極微小乳頭狀癌（如直徑小于5mm）彈性成像敏感性差選取彈性圖像和取樣點(diǎn)受醫(yī)生影響彈性成像前景展望更多的患者更多的研究更多的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)化彈性值優(yōu)化彈性比值甲狀腺TI-RADS分類超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)TI-RADS1級：超聲檢查顯示腺體大小正常、回聲分布無顯著異常，無明顯結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化的甲狀腺，甲狀腺彌漫性疾病。TI-RADS2級：包括橋本氏甲狀腺炎，Graves’s病，囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，周邊鈣化的結(jié)節(jié)，完全鈣化的結(jié)節(jié)，高回聲結(jié)節(jié)（包括橋本高回聲結(jié)節(jié)，含纖維結(jié)節(jié)性膠質(zhì)性甲狀腺腫）。包括以下組合征象：①單純囊腫聲像圖表現(xiàn)：無回聲、沉積物、邊緣光整、囊內(nèi)無贅生物、有或無膠質(zhì)顆粒、無血供。臨床病理結(jié)果為囊性膠質(zhì)。②典型亞急性甲狀腺炎：無結(jié)節(jié)、低回聲、邊界模糊，厚度增加為主的局部增大、微鈣化、中央型血供、需要結(jié)合臨床病史。③再生性高回聲結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)、高回聲、圓形、聲暈、不同類型血供、與背景可分離，孤立性大鈣化。④微條孔狀腺瘤、海綿狀結(jié)節(jié)：混合性結(jié)節(jié)、淺分葉、整個(gè)占位結(jié)節(jié)海綿狀、等回聲、邊界局限（良性）、周邊性血供。臨床病理為囊腫膠體瘢痕：大鈣化、圓形、非蛋殼樣實(shí)性、周圍型血供。⑤結(jié)甲腫堆聚結(jié)節(jié)叢：多發(fā)性結(jié)節(jié)、等回聲或混合回聲、混合類型、不同類型血供。TI-RADS3級：結(jié)節(jié)很可能是良性：除4A至4C標(biāo)準(zhǔn)外的所有結(jié)節(jié)：①臨床方面只有在高度可疑、家族遺傳史、頸項(xiàng)部放療術(shù)后、男性、45歲以上等情況下才能使用穿刺。②超聲表現(xiàn)包括：假性－橋本甲狀腺炎的結(jié)節(jié)，混合結(jié)甲腫的結(jié)節(jié)>3～4cm時(shí)需要穿刺。③結(jié)節(jié)無增大、無大鈣化、非中央性血供；臨床病理為微濾泡或大濾泡性腺瘤，TI-RADS4級：具有不同程度惡性風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)：①通常為實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)都系新生物，實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或混合腫塊大于4～5cm。②結(jié)甲腫如發(fā)現(xiàn)生長迅速，有頸淋巴結(jié)增大，超聲顯示結(jié)節(jié)邊界不光整，回聲不均，腫塊呈鋸齒樣改變者，應(yīng)想到惡變的可能，并與甲狀腺癌相鑒別，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢。③多發(fā)結(jié)節(jié)檢查時(shí)需要排除良惡性并存和小部分乳頭狀癌呈多中心。囊性和實(shí)性單獨(dú)或并存時(shí)良惡性評估，淋巴結(jié)掃查非常必要，乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見、也可能早于原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)。TI-RADS4A級：輕度可疑結(jié)節(jié)的兩種征象：①等回聲結(jié)節(jié)、大鈣化、中央血供。②低回聲、聲暈、囊性占優(yōu)勢。TI-RADS4B級：中度可疑結(jié)節(jié)征象：①整個(gè)結(jié)節(jié)低回聲、邊緣模糊或不規(guī)則、實(shí)性占優(yōu)勢、高大于寬、可無重要征象（存在不穩(wěn)定變化現(xiàn)象）。②無聲暈、非囊性占優(yōu)勢、非單純中央血供。TI-RADS4C級：高度可疑結(jié)節(jié)征象：低回聲結(jié)節(jié)、微鈣化、微分葉、角狀/針狀。TI-RADS5級：需要確定的問題包括：①結(jié)節(jié)具有惡性征象，結(jié)節(jié)同側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（術(shù)后癌）。②甲狀腺癌可伴隨纖維腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)同時(shí)存在，即良惡性并存。③結(jié)節(jié)多以實(shí)質(zhì)不均勻低回聲為主要征象：邊界清楚多為髓樣癌，后方衰減多是濾泡狀腺癌，甲狀腺癌因囊性變而囊壁不光整或伴鈣化。④惡性結(jié)節(jié)內(nèi)以粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒狀微鈣化更為常見。⑤晚期可伴頸部淋巴結(jié)腫大，同側(cè)頸內(nèi)靜脈癌栓超聲征象，聲音嘶啞等臨床體征。⑥甲狀腺外蔓延，出現(xiàn)帶狀肌或胸鎖乳突肌、周圍血管神經(jīng)束形態(tài)結(jié)構(gòu)和回聲異常。⑦甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病理分類：乳頭狀癌（純?nèi)轭^狀癌或?yàn)V泡和乳頭狀混合癌）占70～80％，純?yōu)V泡癌占10～20％；髓樣癌占10％，腫瘤間變和淋巴瘤少見。TI-RADS6級：活檢證實(shí)為惡性

注：本級E成像測值最大值超過90.34kpa，平均值超過60.25kpa注：報(bào)告結(jié)論應(yīng)包括病變位置+病變數(shù)量+病變性質(zhì)+TI-RADS分級+建議措施例：甲狀腺右葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS4B級

,建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢TI-RADS分級解釋及推薦操作分級解釋推薦操作0影像學(xué)評價(jià)不完全,需要進(jìn)一步評估建議結(jié)合臨床查體,或其他影像檢查1陰性常規(guī)隨訪2良性發(fā)現(xiàn)常規(guī)隨訪3可能良性發(fā)現(xiàn)(約2%惡性可能)短期隨訪4

A低度可疑惡性建議穿刺活檢,結(jié)果良性則建議隨訪

B中度可疑惡性建議穿刺活檢,如為乳頭狀瘤則建議切檢

C適度關(guān)注(非典型惡性征象)建議活檢.病理醫(yī)生對此類組織取材應(yīng)謹(jǐn)慎,如為良性病變,應(yīng)于短期進(jìn)行隨訪5典型惡性征象(惡性可能≥95%)建議行適當(dāng)處理6已行活檢,并有惡性病理診斷手術(shù)切除彩超將TI-RADS分級如下：（Thyroid---甲狀腺）0級：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查。1級：陰性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化。2級：檢查所見為良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為0％，均需要臨床隨訪。3級：可能良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為<>％，可能需要穿刺活檢。4級：惡性的可能比例為5～50％需要結(jié)合臨床診斷！5級：提示癌的可能性最大，＜95%6級：細(xì)胞學(xué)檢出癌癥。確診為癌！分類解釋推薦處理

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級：影像學(xué)評估不完全，需要進(jìn)一步評估。

建議結(jié)合臨床查體，或其它影像檢查。

I級：

陰性

建議隨訪。II

級：考慮良性改變

建議定期隨訪（如每年一次）。III