神經(jīng)外科手術(shù)入路設計-2

神經(jīng)外科手術(shù)入路設計

濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

頭皮、顱骨解剖知識一、顱腦重要骨性標志1、鼻額點為鼻根中央的凹陷處，相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間位于鼻額點上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié)位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對額中回。4、冠矢點又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。6、矢狀線從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左、右兩半球。7、頂結(jié)節(jié)耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端。8、星點

asterion：位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點。相當于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5cm，外耳道中心點后約3.5cm處。星點適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。9、翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈"H"型，少數(shù)呈"N"型。翼點內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。Pterion10、枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內(nèi)壓增高時此導血管常擴張。顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。11、上項線superiornuchalline：是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。

顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系

去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系二、顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影主要標志線：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：大腦縱裂：相當于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5～5.5cm處。頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長1.25～2.25cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。中央后回：位于中央溝投影線的后1.5cm的范圍內(nèi)。大腦下緣：自鼻根上方約1.25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2.5進行。上矢狀竇：相當于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當于上項線深面。外側(cè)溝：相當于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。臨床手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4cm

處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。三、顱頂部的血管——耳前組動脈

滑車上動、靜脈supratrochleara.&v.：距正中線約2cm?；嚿蟿用}是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿?、靜脈supraorbitala.&v.：距正中線約2.5cm?？羯蟿用}系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達額部。上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。三、顱頂部的血管——耳前組動脈顳淺動、靜脈superficialtemporala.&v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0mm（82%）。頂支的外徑約1.7mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。三、顱頂部的血管——耳后組動脈耳后動、靜脈posteriorauriculara.&v.：耳后動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。三、顱頂部的血管——耳后組動脈枕動、靜脈occipitala.&v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞1.1mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4cm處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。三、顱頂部的血管——耳后組動脈枕動脈與對側(cè)同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3～0.6mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。三、顱頂部的血管顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術(shù)在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，瓣蒂應是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應作環(huán)形壓迫止血。三、顱頂部的血管——靜脈顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有：頂導靜脈parietalemissaryv.穿過顱頂中點后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導靜脈mastoidemissaryv.穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導靜脈condylaremissaryv.穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。三、顱頂部的血管——導靜脈導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。四、顱頂部的神經(jīng)

顱頂部的神經(jīng)有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。四、顱頂部的神經(jīng)——耳前組滑車上神經(jīng)supratrochlearn.為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚?？羯仙窠?jīng)supraorbitaln.為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇。滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中1/3處有壓痛。顴顳神經(jīng)

zygomaticotemporalbranch：細小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支temporalbranchesoffacialn.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)auriculotemporaln.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。四、顱頂部的神經(jīng)——耳后組枕大神經(jīng)greateroccipitaln.:粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5cm處進行。第三枕神經(jīng)thirdoccipitaln.:細小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。五、顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點及臨床意義顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達10mm，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應予注意?？尚g(shù)前通過X線或CT測量，了解其厚度。顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為1～2mm，對張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約0.5mm，質(zhì)地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折。或外板線性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的并發(fā)癥。板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。板障靜脈通?？蓺w納為四組：額板障靜脈frontaldiploicv.位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anteriortemporaldiploicv.

與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posteriortemporaldiploicv.在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipitaldiploicv.位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。六、顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點

顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。（一）額頂枕區(qū)境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項線兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏松，較易分離。皮膚skin：此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達淺筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應與毛發(fā)的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運豐富淺筋膜superficialfascia：由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)血管的壁被周圍結(jié)締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方帽狀腱膜epicranialaponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌的起點，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊?。額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產(chǎn)生橫紋。枕腹起自上項線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側(cè)到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（dangerousarea）。出血化膿，漫及全頂，有導血管，顱內(nèi)外交通（二）顳區(qū)的層次境界：位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術(shù)時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進行開顱術(shù)時，皮瓣的基部應在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。顳筋膜temporalfascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發(fā)自上頜動脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。

顳肌temporalmuscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。七、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點（一）、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)●皮膚●淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結(jié)締組織與皮膚相連?！裆罱钅ぃ焊接谏享椌€、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層?！窦臃秩龑?/p>

1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩胛提肌2.深層肌頭夾肌

頭半棘肌

頭最長肌

3．枕下肌和枕下三角

頭后大直肌頭后小直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下三角

其上內(nèi)界為頭后大直?。簧贤饨鐬轭^上斜??；下外界為頭下斜??；淺面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。（二）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng)耳大神經(jīng)

枕小神經(jīng)

第1頸神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支第3頸神經(jīng)后支舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)（三）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈頸深動脈椎動脈椎前部橫突孔部寰樞部寰椎部蛛網(wǎng)膜下腔部

椎動脈寰樞部

椎動脈寰椎部

（四）、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的靜脈

（五）、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié)寰椎

樞椎

（六）顱椎關(guān)節(jié)寰枕關(guān)節(jié)

寰樞關(guān)節(jié)

寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)

寰樞正中關(guān)節(jié)

（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶寰枕前膜

寰枕后膜

覆膜

寰椎十字韌帶

齒突間韌帶

翼狀韌帶

切口設計一、切口設計原則1、最佳途徑：將病變包括在內(nèi)離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對神經(jīng)、血管和腦組織的損傷2、病變精確定位

1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位；

左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤

2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過：

a利用解剖標志做到較精確定位；

b測量：①CT：通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標出在頭皮表面的相應點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標出相應點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。

②MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。

鐮旁腦膜瘤3、注意皮瓣血運：

長度不應超過基底寬度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度,且朝向供血動脈處.皮瓣應包括一組動靜脈4、避開主要功能區(qū)：

盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷5、切口損傷少：

盡量減少切口線的長度，減少對病人的創(chuàng)傷;

避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)6、注意體位：設計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護，便于術(shù)者操作。注意：

1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；

2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；

3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時，在降低顱內(nèi)壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。

Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：Mayfield頭架

1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部；

2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性；

3）固定腳不應放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設備或以往的顱骨缺損處；4）、固定腳應距離頭皮切口至少2～3cm,以保證充分暴露術(shù)野；

5）、3個固定腳應放置在不同的三維平面上；

6）、固定腳壓力應適中，應避免過緊穿透內(nèi)板；

7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。7、神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應用：利用同心圓原理。定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。8、神經(jīng)導航的應用定位精確，皮瓣小，損傷小，但費時、費力、費錢。

二、顱腦手術(shù)的切口形狀1、馬蹄形或“n”或“U”形切口：最為常用。如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠外側(cè)入路、冠狀切口等?；颊哓肽衬常鈧?，右額顳頂急性硬膜下血腫2、弧形：如翼點入路切口、枕下乙狀竇后弧形切口等。

乙狀竇后入路切口孔某，前交通動脈瘤，采用經(jīng)翼點入路3、直切口：

如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。

顳肌下減壓直切口4、拐杖或倒拐杖切口：見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等?；颊吣撑?，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)前切口標記線5、“S”狀切口及梭形切口：見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。

枕下“S”形切口6、問號形切口：如標準外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點入路切口等。7、拋物線切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：

額顳部切口或擴大翼點入路三、經(jīng)典入路切口：（一）、額部冠狀開顱切口：

1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。

2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10°～15°.4、切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。注意：

1）切口不要低于顴弓或太遠離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支；

2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時，注意保護；

3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的McCarty關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔；

5）不要損傷中線下方的上矢狀竇；

6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底；

7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。

8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。

額下入路所顯示的結(jié)構(gòu)房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路（二）翼點入路：

1、適應證：

1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤；

2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤；

3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形；

4）額顳葉病變；

5）鞍區(qū)和鞍上病變。2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°.對于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當加大；對后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當減少。頭頂部向后傾10°～15°，使顴突位于視野的最高點。

3、切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過 顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點或上矢狀線。

翼點入路經(jīng)典切口標記

翼點入路切口標志線注意：

1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內(nèi)，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；2）、第1個鉆孔位置位于關(guān)鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進入眶內(nèi)；

翼點入路鉆孔位置及骨瓣范圍

術(shù)中骨膜瓣及顳筋膜瓣

翼點入路所見結(jié)構(gòu)

翼點入路所顯示的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)

翼點入路通過第2間隙所見結(jié)構(gòu)

1.視神經(jīng)2.頸內(nèi)動脈3.垂體柄4.垂體上動脈

5.大腦前動脈3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達到平齊腦膜-眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助；

4）、還有改良翼點入路或稱額顳入路、擴大翼點入路。額顳部切口或擴大、改良翼點入路（三）顳部入路：

1、適應證：

1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變；

2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變；

3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。

2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。

顳部馬蹄形皮瓣及骨窗例顳部膿腫（四）顳下入路

1、適應證：

1）鞍旁、顱中窩底的病變；

2）上斜坡的病變；

3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。

4）巖尖部病變。

2、切口同顳部入路切口形狀。

切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴大的翼點入路切口

顳下入路所暴露的結(jié)構(gòu)

顳下入路前方所見結(jié)構(gòu)

顳下入路后方所見結(jié)構(gòu)（五）枕下乙狀竇后入路：

1、適應癥：

1）橋小腦角腫瘤；

2）三叉神經(jīng)痛；

3）面肌抽搐；

4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)；

5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛；

6）后循環(huán)血管性病變。2、體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。

3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。

乙狀竇后入路切口

乙狀竇后入路所見到的結(jié)構(gòu)

1.三叉神經(jīng)2.面聽神經(jīng)3.后組顱神經(jīng)

乙狀竇后入路淺層所見結(jié)構(gòu)

乙狀竇后入路深層所見結(jié)構(gòu)

注意：

1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開顱應顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。

2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。

3）對于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開枕大池。（六）乙狀竇前入路：

1、適應證：當巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時，需要采用乙狀竇前入路。

2、主要優(yōu)缺點：

1）小腦和顳葉受牽拉較輕；

2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短；

3）視野可直達腦干的腹側(cè)和外側(cè)；

4）神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留；

5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈；

6）、手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應；

7）、可從多角度、多方位處理病變。該入路主要缺點是操作復雜，開顱和關(guān)顱極費時和費力，且易發(fā)生腦脊液漏。3、體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點，頭架固定。

4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號形。

注意：1、顱骨需鉆4個孔，橫竇上下各兩個。第1個孔位于星點內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界處進入顱后窩。第2個孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼。跨越靜脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。2、注意保護乙狀竇、面神經(jīng)、Labbe靜脈、滑車神經(jīng)等結(jié)構(gòu)；3、嚴密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。（七）枕下中線或旁中線入路1、適應證：

1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變；

2）、Chiari畸形減壓2、體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位3、切口：枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上頸椎。注意：

1）注意保護竇匯、橫竇；

2）妥善處理枕竇或環(huán)竇；

3）嚴密縫合切口，防止腦脊液漏。（八）遠外側(cè)入路：

1、適應癥：

1）延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變；

2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變；

3）風濕病和生長發(fā)育性疾病累及椎動脈；

4）椎動脈和基底動脈連接處的動脈瘤；

5）位于前方近中線的動、靜脈畸形。

2、體位：側(cè)臥位，樞椎體與水平位呈45°，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，向下傾斜30°，同側(cè)肩部向下牽拉，使手術(shù)入路有更大的空間，乳突置于手術(shù)野的最高點。

3、切口：一般為“C”形切口，若有枕頸融合，應用馬蹄形切口。“C”形切口從耳廓上方開始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達第1頸椎水平的胸鎖乳突肌。