β內(nèi)酰胺類抗生素臨床案例分析公開課一等獎(jiǎng)?wù)n件省賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件

β-內(nèi)酰胺類抗生素臨床案例分析莊將協(xié)福建省立醫(yī)院藥學(xué)部副主任、主任藥師臨床案例分析

一、案例摘要：患者,女性,25歲。1周前出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音。肝界擴(kuò)大，兩肢水腫，被診療為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。1.治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選的抗生素是A．慶大霉素B．青霉素C．紅霉素D．鏈霉素E．阿米卡星解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病原菌重要是A族乙型溶血性鏈球菌，治療這種細(xì)菌感染，首選的抗生素就是青霉素。其它狀況抗生素選擇是：致病菌不明確者β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素）和氨基糖苷類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素）聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可選用。霉菌感染可用兩性霉素，初次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5~10mg/(kg.d)，總劑量達(dá)3.0g，共6周。2．下列治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則中對(duì)的的是（ABCE）A.早期治療B．應(yīng)用殺菌抗生素C．靜脈給藥方式D．療程要長(zhǎng)，約6~8周，需分離出病原微生物后開始治療E．劑量要大解析：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療應(yīng)用抗生素的原則：1.選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素等。2.劑量要大。按體外殺菌濃度的4~8倍給藥。有條件時(shí)可在試管內(nèi)測(cè)定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，普通在給藥后1小時(shí)抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平最少1:8時(shí)測(cè)定的最小殺菌濃度予以抗生素。血清滴度≥1:8表達(dá)治療有效；葡萄球菌心內(nèi)膜炎規(guī)定1:32為有效。3.療程要夠。普通需4~6周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長(zhǎng)至8周。4.盡早治療。在持續(xù)血培養(yǎng)4~6次后即開始實(shí)驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。3．社區(qū)大葉性肺炎的輕型患者抗生素治療應(yīng)首選(C)A．鏈霉素B．氯霉素C．青霉素D．慶大霉素E．亞胺培南解析：肺炎球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見因素，其感染引發(fā)的大葉性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株對(duì)青霉素敏感，因此輕型患者青霉素是首選藥品。但約25%的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥。對(duì)高度耐藥菌株的治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏實(shí)驗(yàn)選擇藥品。普通來(lái)說(shuō)。大劑量青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松對(duì)大多數(shù)耐藥菌株有效。另外，新一代喹諾酮類藥品（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐藥菌株治療的備選藥品。萬(wàn)古霉素是惟一一種含有持久活性的抗生素，對(duì)全部肺炎球菌都有效，因此對(duì)青霉素高度耐藥的重癥患者可首選此藥。4.男性，15歲，高熱，咳鐵銹色痰，右下肺部呼吸音弱，診療為肺炎球菌肺炎，下列哪項(xiàng)不對(duì)的(A)A．用藥后復(fù)查胸片，陰影消散后?？股谺．首選青霉素C．青霉素過(guò)敏的選用紅霉素D．臥床休息支持治療E．抗生素療程普通建議是1~2周。解析：肺炎球菌的抗生素治療停藥指標(biāo)是退熱3天，抗生素療程普通建議是1~2周。5.急性淋病的首選治療藥品是(D)A．慶大霉素B．紅霉素C．丙磺舒D．青霉素GE．氟哌酸解析：青霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌；革蘭陽(yáng)性桿菌：破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌；革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等有效。對(duì)革蘭陰性桿菌無(wú)效：對(duì)放線菌、螺旋體有效。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌感染、革蘭陽(yáng)性桿菌感染、革蘭陰性球菌感染、梅毒，鉤端螺旋體感染等青霉素為首選藥品。青霉素是下列感染者的首選藥品：1、溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩組織炎和產(chǎn)褥熱等；2、肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等；3、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染4、炭疽5、破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染；6、梅毒（涉及先天性梅毒）；7、鉤端螺旋體?。?、回歸熱；9、白喉；10、青霉素與氨基糖苷類藥品聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。二、案例摘要

患兒，男性，13歲。因惡寒，發(fā)熱，咽痛2天由其母陪伴就醫(yī)。診療：急性扁桃體炎。給青霉素等治療。皮試（-）。注射用青霉素后，患兒剛走出醫(yī)院約10分鐘，頓覺心里不適，面色蒼白，冷汗如注，母立刻抱其返回醫(yī)院。測(cè)血壓6.67/4kPa(50/30mmHg)。診療：青霉素過(guò)敏性休克。1、青霉素造成過(guò)敏性休克的因素是(D)A.青霉素作為抗原，引發(fā)過(guò)敏反映B.產(chǎn)生水解酶C.藥品的化學(xué)構(gòu)造發(fā)生了變化D.產(chǎn)生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸E.增加了細(xì)胞膜的通透性解析：青霉素降解產(chǎn)物誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生變態(tài)反映，青霉素產(chǎn)生抗原的決定簇有多個(gè)，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它們均能與蛋白質(zhì)或多肽結(jié)合形成抗原，引發(fā)過(guò)敏反映。其中最重要的是青霉噻唑酸，另首先是青霉烯酸。2、青霉素過(guò)敏反映首選下列何種藥品急救(B)A去甲腎上腺素B腎上腺素C異丙腎上腺素D多巴胺E間羥胺解析：腎上腺素能立刻收縮血管，減少血漿外滲，制止致敏原引發(fā)的組胺釋放，發(fā)病后最佳在原注藥部位立刻注射，以減緩致敏藥品的擴(kuò)散。腎上腺素的及時(shí)應(yīng)用是確保急救與否成功的核心環(huán)節(jié)，稱為休克第一針。3該患者下列急救藥品組合最合理的是(D)A．地塞米松+去甲腎上腺素B．地塞米松+多巴胺C．曲氨西龍+異丙腎上腺素D．地塞米松+腎上腺素E．地塞米松+山莨菪堿解析：青霉素過(guò)敏急救辦法：立刻停止使用青霉素，快速皮下或肌注腎上腺素，突擊量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時(shí)可制止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應(yīng)激能力，從而提高急救成功率。其它涉及血管活性藥品的應(yīng)用、心肺腦復(fù)蘇等。4.如果有患者在予以抗結(jié)核治療，鏈霉素肌注，10分鐘后，患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、乏力、呼吸困難等癥狀，繼而出現(xiàn)意識(shí)含糊、暈倒、血壓下降，心律失常等癥狀。應(yīng)當(dāng)診療為(D)A．鏈霉素引發(fā)的神經(jīng)毒性B．鏈霉素引發(fā)的神經(jīng)肌肉阻滯作用C．鏈霉素引發(fā)的腎毒性D．鏈霉素引發(fā)的過(guò)敏性休克E．患者突發(fā)的心肌梗死解析：鏈霉素可和血清蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原，產(chǎn)生過(guò)敏。過(guò)敏反映涉及：皮疹（0.3%~11%），可體現(xiàn)為斑丘疹、尋麻疹，紅斑，麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹，天皰瘡樣皮疹、濕疹樣皮疹、紫癜及血管神經(jīng)性水腫等皮膚體現(xiàn)；嚴(yán)重過(guò)敏反映還可發(fā)生過(guò)敏性休克，嚴(yán)重過(guò)敏反映還可并發(fā)急性溶血性貧血、血紅蛋白尿、休克、急性腎功效衰竭等。5.鏈霉素引發(fā)的過(guò)敏反映當(dāng)予下列列何種藥品治療(B)A.葡萄糖B.葡萄糖酸鈣C.胺碘酮D.利多卡因E.肝素解析：鏈霉素過(guò)敏時(shí)，可靜脈注射葡萄糖酸鈣，因鏈霉素可與鈣離子絡(luò)合，使毒性癥狀減輕。鏈霉素可與血液中的鈣離子絡(luò)合，體內(nèi)游離鈣離子濃度下降，克制了鈣離子參加的Ach的釋放，出現(xiàn)四肢軟弱無(wú)力、呼吸困難，甚至呼吸停止等過(guò)敏反映，鈣劑能升高血液中鈣離子濃度，使Ach釋放增加，從而對(duì)抗其過(guò)敏反映。三、案例摘要患者，男性，13歲。確診微暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。1．應(yīng)首選下列那種藥品治療（B）A.左氧氯沙星B.青霉素GC.頭孢氨芐D.阿奇霉素E.復(fù)方磺胺甲惡唑解析：流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引發(fā)的化膿性腦膜炎。腦膜炎雙球菌屬萘色菌屬，革蘭染色陰性。青霉素常為首選藥品，青霉素在大劑量注射時(shí)腦脊液達(dá)成有效殺菌濃度，至今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株；亦可應(yīng)用氯霉素，但不適宜應(yīng)用磺胺。普通型流腦的抗菌治療可選磺胺，在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50%~80%；腦膜炎雙球菌對(duì)氯霉素很敏感，且氯霉素再腦脊液中的濃度為血液濃度的30%~50%；氨芐青霉素對(duì)腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌都有較強(qiáng)的抗菌作用，故合用病原菌尚未明確的5歲下列的患兒。2．風(fēng)濕熱時(shí)應(yīng)用抗生素首選（B）A.鏈霉素B.青霉素C.紅霉素D.丁胺卡那霉素E.林可霉素解析：風(fēng)濕熱病人定時(shí)采用青霉素，以消亡咽部溶血性鏈球菌，避免風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。使用方法：青霉素V250mg口服，每日2次，療程持續(xù)數(shù)年。3．下列抗菌藥品與其作用靶點(diǎn)配對(duì)哪些是對(duì)的的（D）A.喹諾酮類-DNA回旋酶B.磺胺-二氫葉酸還原酶C.四環(huán)素-50S核糖體D.頭孢菌素類-青霉素結(jié)合蛋白E.大環(huán)內(nèi)脂類-30S核糖體解析：喹諾酮類抗菌藥重要是通過(guò)克制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶；磺胺與對(duì)氨苯甲酸（PBPA）的化學(xué)構(gòu)造相似，兩者競(jìng)爭(zhēng)二氫葉酸合成酶；青霉素結(jié)合蛋白為細(xì)菌細(xì)胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入轉(zhuǎn)肽酶或內(nèi)肽酶，他們存在于細(xì)菌細(xì)胞的質(zhì)膜中，對(duì)細(xì)胞壁的合成不起作用，是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位。與細(xì)胞核糖體50S亞基結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成的抗菌藥品涉及大環(huán)內(nèi)脂類、氯霉素、克林霉素；四環(huán)素于細(xì)菌的核糖體30S亞基再A位點(diǎn)結(jié)合，制止了氨基酰tRNA進(jìn)入A位，妨礙肽鏈延長(zhǎng)；氨基糖苷類為有殺菌作用的抗生素，與30S核糖體結(jié)合，起到克制細(xì)菌的蛋白合成作用。4．青霉素屬于（D）A.靜止期殺菌藥B.靜止期抑菌藥C.繁殖期抑菌藥D.繁殖期殺菌藥E.人工合成抗菌藥解析：青霉素通過(guò)克制大分子黏肽合成，致使細(xì)菌細(xì)胞壁合成障礙或缺損，菌體失去滲入屏障，出現(xiàn)膨脹裂解，最后造成細(xì)菌死亡。處在生長(zhǎng)繁殖期的細(xì)胞，細(xì)胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期殺菌藥正是通過(guò)這種途徑發(fā)揮作用的。5．該藥品治療腦脊髓膜炎的機(jī)制是(A)A.分布在腦脊髓液中，與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合，破壞其細(xì)胞膜構(gòu)造B.分布在腦脊髓液中，破壞細(xì)胞壁使水分內(nèi)滲C.分布在腦脊髓液中，克制依賴DNA和RNA多聚酶D.分布在腦脊髓液中，克制70S始動(dòng)復(fù)合物的形成E.分布在腦脊髓液中，與轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，制止細(xì)胞壁黏肽合成解析：青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10%~30%，大劑量注射腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。四、案例摘要為了加強(qiáng)臨床抗菌藥品的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。1.抗菌藥品防止性應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意(ACDE)A．抗菌藥品防止在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長(zhǎng)久防止用藥，常達(dá)不到目的B．有清潔手術(shù)、清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)均需防止應(yīng)用抗菌藥品C．手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前予以抗菌藥品一次即可D．病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤患者普通不適宜常規(guī)防止性應(yīng)用抗菌藥E．對(duì)術(shù)前已形成細(xì)菌感染者，抗菌藥品使用時(shí)間應(yīng)按照治療性應(yīng)用而定解析：《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下列簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》），“抗菌藥品防止性應(yīng)用的基本原則”的“外科手術(shù)防止用藥基本原則”：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定與否防止用抗菌藥品。清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染，普通不需防止用抗菌藥品。2.嬰幼兒應(yīng)用抗菌藥品時(shí)應(yīng)注意(ABCE)A．妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥品，如四環(huán)素、喹諾酮類等B．青霉素、頭孢菌素磷霉素等對(duì)胎兒及母體無(wú)明顯影響，故妊娠期感染應(yīng)選用這類藥品C．喹諾酮類藥品可能對(duì)軟骨發(fā)育造成不良影響，故不適宜用于18歲下列的未成年人D．由于新生兒肝臟去除能力差，藥品濃度個(gè)體差別大，故氨基糖類、萬(wàn)古霉素易造成積蓄而出現(xiàn)毒性反映E．磺胺藥引發(fā)新生兒溶血性貧血的因素是新生兒紅細(xì)胞中缺少葡萄糖-6-磷酸脫氫酶解析：《指導(dǎo)原則》的“新生兒患者抗菌藥品的應(yīng)用”中“新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌局限性或缺少，腎去除功效較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥品，涉及重要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及重要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)節(jié)給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥品”。氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素易造成新生兒出現(xiàn)耳、腎毒性反映是由于腎去除功效較差。3.下列有關(guān)β-內(nèi)酰胺類藥品的敘述中對(duì)的的是(BDE)A．第一代頭孢菌素的特點(diǎn)是對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)，腎毒性較小B．頭孢他啶是對(duì)銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)的頭孢菌素C．第三代頭孢菌素的特點(diǎn)是對(duì)革蘭陰性桿菌作用較強(qiáng)，其口服制劑可用于治療銅綠假單胞菌感染D．頭孢哌酮可引發(fā)戒酒硫樣反映，用藥期間應(yīng)避免攝入含酒精飲料E．β-內(nèi)酰胺酶克制劑克拉維酸等的抗菌活性很低，常與β-內(nèi)酰胺類抗生素構(gòu)成復(fù)方制劑解析：《指導(dǎo)原則》的“頭孢菌素類抗生素”中有“第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌含有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用”。頭孢他啶為第三代頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢噻肟相似，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌都有殺菌作用。耐青霉素酶和β-內(nèi)酰胺酶。其最大特點(diǎn)是對(duì)綠膿桿菌的抗菌活性特別強(qiáng)，優(yōu)于現(xiàn)在臨床使用的全部頭孢菌素和廣譜青霉素類抗生素。4.防治青霉素過(guò)敏反映的方法涉及(ACDE)A．具體詢問過(guò)敏史B．經(jīng)靜脈給藥的青霉素類藥品必須做皮試，口服青霉素可免做C．注射皮試液后，等待20分鐘觀察成果，陰性反映者可用藥D．過(guò)敏性休克首選腎上腺素解救E．根據(jù)狀況予以吸氧、升血壓、腎上腺皮質(zhì)激素等急救方法解析：《指導(dǎo)原則》的“青霉素類抗生素”中有“無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥品前必須具體詢問患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其它藥品過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚實(shí)驗(yàn)”。五、案例摘要

阿莫西林用于支氣管哮喘（病史摘要）男，26歲。自10歲起發(fā)作性喘息，每逢春節(jié)易于發(fā)病，特別在花園或是郊外等環(huán)境。本次哮喘發(fā)作6h，自服氨茶堿無(wú)效前來(lái)就診。無(wú)抗菌藥品過(guò)敏史。診療：支氣管哮喘。（處方）阿莫西林膠囊0.25gx42粒0.5g3/d口服（評(píng)析）支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥，它并不是由細(xì)菌或其它微生物所引發(fā)的感染，抗菌藥品并無(wú)直接作用。因此哮喘治療中，涉及哮喘發(fā)作時(shí)的治療都不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。急性發(fā)作時(shí)應(yīng)以糖皮質(zhì)激素為主，輔以支氣管解痙劑及祛痰藥進(jìn)行治療。如果哮喘同時(shí)伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰等癥狀，或外周血象顯示白細(xì)胞總數(shù)升高或中性粒細(xì)胞比例增加，或胸部X線片顯示肺部片狀陰影等，則考慮可能合并有呼吸道細(xì)菌感染，此時(shí)可加用適宜的抗生素以控制感染，利于哮喘的緩和。濫用抗生素不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且還克制了機(jī)體的正常菌群，不利于哮喘的康復(fù)。（建議）支氣管哮喘患者無(wú)細(xì)菌感染征象，不需應(yīng)用抗生素。六、案例摘要

頭孢哌酮鈉用于軟組織損傷（病史摘要）男，36歲.因“右臀部外傷后局部疼痛5h”就診。診療：右臀部軟組織損傷。（處方）5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢哌酮鈉2g靜脈滴注每12h1次（評(píng)析）本例為軟組織損傷患者，未合并感染，無(wú)應(yīng)用抗生素的指征，應(yīng)用高檔抗生素更不當(dāng)當(dāng)。（建議）不需應(yīng)用抗生素進(jìn)行防止用藥。七、案例摘要

頭孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5歲。因“發(fā)熱1d”就診。體驗(yàn)：體溫37.6℃，神清，咽充血，扁桃體不腫大，心肺聽診無(wú)異常。診療：上呼吸道感染。（處方）5%葡萄糖注射液50ml注射用頭孢吡肟0.5g靜脈滴注每12h1次（評(píng)析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間急性炎癥感染的總稱，是最常見的感染性疾病，90%左右由病毒引發(fā)，細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后?？股貙?duì)引發(fā)急性上呼吸道感染的病毒無(wú)效。當(dāng)癥狀持續(xù)加重、高熱不退、咳黃痰、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高、C反映蛋白增高，或并發(fā)中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等明確的細(xì)胞感染時(shí)，才需要使用抗生素。青霉素鈉仍是有效、安全、便宜的首選抗生素；第一代頭孢素類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑林等液可選用。青霉素過(guò)敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。頭孢吡肟屬于第四代抗生素，普通感染使用高檔抗生素易引發(fā)小朋友體內(nèi)正常的菌群失調(diào)，造成二重感染；增加了費(fèi)用，加重家眷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更嚴(yán)重的是，用了如此高檔的藥，病原菌一旦產(chǎn)生耐藥性，后來(lái)使用低檔的藥就很難達(dá)成療效了。（建議）上呼吸道感染無(wú)細(xì)菌感染證據(jù)者，可選用炎琥寧注射液；有細(xì)菌感染證據(jù)者，可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉。八、案例摘要

頭孢噻肟鈉用于急性扁桃體炎（病史摘要）男，3歲。因“發(fā)熱2d”就診。體檢：體溫37.5℃，雙側(cè)扁桃體I度腫大，左側(cè)扁桃體表面可見膿苔。診療：急性扁桃體炎。（處方）5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢噻肟鈉0.4g靜脈滴注每12h1次（評(píng)析）急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌。治療應(yīng)首選注射用青霉素鈉，次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對(duì)溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素以及青霉素鈉。應(yīng)用抗生素的原則：安全、有效、盡量用窄譜、抵擋抗生素。（建議）不適宜應(yīng)用頭孢噻肟鈉，可選用青霉素鈉。九、案例摘要頭孢克洛、替硝唑用于十二指腸潰瘍（病史摘要）男,37歲。因“節(jié)律性上腹痛5個(gè)月”就診。胃鏡:十二指腸潰瘍?？焖倌蛩孛笇?shí)驗(yàn):幽門螺桿菌(Hp)陽(yáng)性。診療::十二指腸潰瘍（處方）奧美拉唑腸溶片20mg×14片20mg2/d口服替硝唑片0.5g×14片0.5g2/d口服頭孢克洛片0.25×28片0.5g2/d口服(評(píng)析)Hp感染與消化性潰瘍的發(fā)病和復(fù)發(fā)親密有關(guān),根除Hp不僅可促使?jié)冇?還可防止?jié)儚?fù)發(fā),從而達(dá)成治愈潰瘍的目的。現(xiàn)在公認(rèn)的根除Hp的治療方案,替硝唑能夠替代甲硝唑用于Hp感染的治療。頭孢克洛替代阿莫西林或克拉霉素則沒有根據(jù)。(建議)使用根除幽門螺桿菌(Hp)的原則三聯(lián)療法。十、案例摘要青霉素鈉用10%葡萄糖注射液為溶媒(病史摘要)女,5歲。因“發(fā)熱、咽痛1d”入院。無(wú)藥品過(guò)敏史。診療:急性扁桃體炎。(處方)10%葡萄糖注射液100ml注射青霉素鈉400萬(wàn)U靜脈滴注每12h1次皮試(評(píng)析)青霉素鈉在pH為6~6.8的水溶液中較穩(wěn)定,偏離這一pH后,可使注射用青霉素鈉的分解加速。5%~10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.2~5.5,氯化鈉注射液pH為4.7~7.0。因此,注射用青霉素鈉在氯化鈉注射液中較穩(wěn)定,有助于抗菌效能的發(fā)揮,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中易被催化分解,從而使抗菌效能減少。其它青霉素類抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液中均易被催化分解,在氯化鈉注射液中則較穩(wěn)定。(建議)靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒普通不適宜選擇葡萄糖注射液,應(yīng)選擇氯化鈉注射液。嚴(yán)重心、腎功效不全、肝硬化腹水患者靜脈滴注青霉素類抗生素的溶媒可選擇5%葡萄糖注射液。十一、案例摘要

頭孢曲松鈉合用氨茶堿(病史摘要)女,62歲。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加重3d”就診。診療:慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方)氯化鈉注射液250ml注射用頭孢曲松鈉2g氨茶堿注射液0.25g靜脈滴注1/d(評(píng)析)頭孢曲松鈉與氨茶堿有配伍禁忌，不適宜配伍。(建議)頭孢曲松鈉與氨茶堿不適宜混合靜脈滴注,臨床需要同時(shí)使用兩藥時(shí),應(yīng)分開進(jìn)行靜脈滴注。十二、案例摘要

I類切口手術(shù)防止應(yīng)用抗菌藥品不合理(病史摘要)男,45歲。因“雙乳房腫塊并疼痛1個(gè)月”入院。診療:男性乳腺發(fā)育癥。在局麻下行雙側(cè)乳腺增生切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、奧硝唑、左氧氟沙星7d(處方)氯化鈉注射液100ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3g靜脈滴注每12h1次×7d奧硝唑注射液0.5g靜脈滴注每12h1次×7d左氧氟沙星注射液0.3g靜脈滴注每12h1次×7d(評(píng)析)該患者患有乳房發(fā)育癥,接受乳房切除手術(shù),該手術(shù)切口為I類切口,術(shù)前防止用藥應(yīng)在前0.5~1h給藥。術(shù)前過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥品濃度局限性而構(gòu)成感染的高危因素;術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間,同樣難以達(dá)成預(yù)期的效果。大量臨床資料表明,過(guò)分應(yīng)用抗菌藥品會(huì)破壞體內(nèi)微生物的平衡狀態(tài),反而可增加耐藥菌的感染機(jī)會(huì),造成術(shù)后感染發(fā)生率增加。將抗菌藥品作為保險(xiǎn)藥品濫用,造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi),甚至引發(fā)二重感染和增加藥品不良反映等諸多問題,其成果有害無(wú)益。防止性使用抗菌藥品的時(shí)間應(yīng)<48h。長(zhǎng)時(shí)間防止性使用抗菌藥品對(duì)患者無(wú)益而有害,可造成藥品不良反映和細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。I類切口手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主。喹諾酮類及第三代頭孢菌素革蘭陽(yáng)性球菌的作用與第一頭孢菌素及青霉素類相比并無(wú)優(yōu)勢(shì),因此不適宜作為I類切口手術(shù)防止用藥。Ⅱ類切口手術(shù)涉及下消化道及女性生殖器官時(shí),可聯(lián)用品抗厭氧菌作用的硝咪唑類藥品。該患者使用抗菌藥累計(jì)7d,屬于超時(shí)間用藥。(建議)選擇頭孢唑啉鈉,改正防止用藥時(shí)機(jī)和時(shí)間。十三、案例摘要阿奇霉素合用頭孢哌酮鈉(病史摘要)男,53歲。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,診療:慢性支氣管炎急性發(fā)作。(處方)5%葡萄糖注射液500ml注射用阿奇霉素0.5g靜脈滴注1/d5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢哌酮鈉2g、靜脈滴注1/d(評(píng)析)臨床循證醫(yī)學(xué)研究表明,β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用能夠提高抗菌效果,但應(yīng)先用β-內(nèi)酰胺類,后用大環(huán)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在其指定的社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南(草案)中,將β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用作為重癥肺炎和老年及有基礎(chǔ)疾病患者患有肺炎時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療方法之一。β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用作為重癥、難治或者考慮為混合感染的經(jīng)驗(yàn)性治療是合理、有效和安全的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,特別是應(yīng)盡量獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)的成果來(lái)指導(dǎo)臨床選擇抗生素,以免造成耐藥菌增多、毒副反映增強(qiáng)、二重感染發(fā)生等不良后果。其它頭孢菌素類抗生素與羅紅霉素及其它大環(huán)酯類抗生素均可發(fā)生類似互相影響。(建議)調(diào)節(jié)給藥次序,先用頭孢哌酮鈉,后用阿奇霉素。十四、案例摘要

頭孢哌酮鈉用于肺炎鏈球菌肺炎（病史摘要）女,59歲。因“發(fā)熱、咳嗽2d”入院。體驗(yàn):體溫38℃。胸部正位片:右肺中葉實(shí)變影。診療:肺炎鏈球菌肺炎。（處方）氯化鈉注射液200ml注射用頭孢哌酮鈉3g靜脈滴注每12h1次(評(píng)析)肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌,治療應(yīng)首選青霉素鈉,次選紅霉素或頭孢唑啉鈉。對(duì)于肺炎鏈球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素鈉。(建議)不適宜應(yīng)用頭孢哌酮鈉,可選用青霉素鈉或頭孢唑啉鈉十五、案例摘要雙歧桿菌三聯(lián)活菌片合用頭孢地嗪（病史摘要）患兒，女，1歲。因“嘔吐、腹瀉2d”入院。體溫：36.6℃。診療：小兒腸炎。（處方）蒙脫石散3gX7袋3g3/d口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌片21片1片3/d口服氯化鈉注射液70ml注射用頭孢地嗪0.3g靜脈滴注1/d（評(píng)析）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片由嬰兒雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球菌和蠟樣芽孢桿菌菌粉與乳糖、淀粉等輔料混合制成。服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片可補(bǔ)充人體腸道的正常生理性細(xì)菌，并在腸道內(nèi)定植，構(gòu)成生物屏障；產(chǎn)生乙酸、乳酸等有機(jī)酸和其它活性物質(zhì)，進(jìn)而又形成化學(xué)屏障，并刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量抗體，特別是分泌性IgA及細(xì)胞因子，從而形成結(jié)實(shí)的免疫屏障；克制或拮抗多個(gè)致病菌或條件致病菌，恢復(fù)體內(nèi)生態(tài)平衡，有助于腹瀉的治愈?？咕幤房墒闺p歧桿菌三聯(lián)活菌片失活。本品不適宜與抗菌藥品同用。蒙脫石散可影響其它藥品的吸取，應(yīng)在服用本藥前1h服用其它藥品。腹瀉宜在兩餐中間服用。（建議）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片與頭孢地嗪不適宜合用，不適宜應(yīng)用頭孢地嗪。推薦應(yīng)用蒙脫石散聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌片，但必須在服蒙脫石散前1h服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片。十六、案例摘要牛黃解毒片合用頭孢氨芐（病史摘要）女，43歲。因“發(fā)熱、咽痛2d”就診。診療：急性扁桃體炎。（處方）牛黃解毒片42片2片3/d口服頭孢氨芐膠囊0.125X63粒0.375g3/d口服（評(píng)析）同時(shí)應(yīng)用頭孢菌素類藥與牛黃解毒片，前者分子中含有酰胺基，能與牛黃解毒片含的Fe離子、Ca離子、Mg離子等金屬離子形成溶解度小、不易被胃腸道吸取的絡(luò)合物，而使彼此吸取減少，從而造成療效減少，故不適宜同服。（建議）若確需牛黃解毒片與頭孢氨芐合用，可將牛黃解毒片和頭孢氨芐間隔2~3h分服，以減少絡(luò)合物的形成。十七、案例摘要新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉（病史摘要）女，7d。因“黃疸7d”入院。診療：新生兒高膽紅素血癥。（處方）氯化鈉注射液15ml注射用頭孢曲松鈉0.2g靜脈滴注1/d（評(píng)析）頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來(lái)，使患有高膽紅素血癥的新生兒（特別是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成膽紅素腦病，因此應(yīng)避免使用頭孢曲松鈉。本例無(wú)防止應(yīng)用抗生素的指征。（建議）不適宜應(yīng)用頭孢曲松鈉。十八、案例摘要青霉素鈉用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28歲。因“發(fā)熱、尿頻2d”就診。無(wú)藥品過(guò)敏史。診療:急性膀胱。(處方)氯化鈉注射液250ml注射用青霉素鈉400萬(wàn)U靜脈滴注每12h1次皮試(評(píng)析)青霉素鈉為窄譜抗生素,對(duì)革蘭陰性桿菌無(wú)抗菌作用,不能用于治療尿路感染。(建議)改用左氧氟沙星。十九、案例摘要憑經(jīng)驗(yàn)試探性用藥用于燒傷合并敗血癥(病史摘要)女,2歲。因“沸水傷及全身伴哭鬧30min”入院。診療:重度燒傷,燒傷面積19%,淺二度17%,深二度2%。第3天體溫驟升,出院持續(xù)高熱,第6天做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+血培養(yǎng)。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng):小腸結(jié)腸耶爾森菌生長(zhǎng),對(duì)阿米卡星敏感,對(duì)頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮鈉耐藥。入院9d病情無(wú)好轉(zhuǎn)。(處方)1.氯化鈉注射液40ml注射用頭孢唑啉鈉0.5g靜脈滴注每12h1次X2d2.氯化鈉注射液50ml注射用頭孢哌酮鈉0.75g靜脈滴注1/dX3d3.氯化鈉注射液100ml注射用阿奇霉素0.25g靜脈滴注1/dX2d4.5%葡萄注射液250ml注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉1.0g靜脈滴注每12h1次X2d(評(píng)析)燒傷全身性感染的預(yù)后嚴(yán)重,核心在于早期的診療和治療。本例第3天體溫驟升提示發(fā)生燒傷全身感染,應(yīng)及早抽血送細(xì)菌培養(yǎng)。本例送檢對(duì)應(yīng)標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)檢查的時(shí)間比較晚,使用抗生素憑經(jīng)驗(yàn)試探性用藥。本例感染治療中,開始應(yīng)用頭孢唑啉鈉2d,后改用頭孢哌酮鈉3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改為頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉2d。如此頻繁調(diào)換抗生素,將使多個(gè)抗生素維持在有效血藥濃度的時(shí)間過(guò)短,低于有效血藥濃度的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不能發(fā)揮療效,反而會(huì)使細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性。(建議)為了獲取精確的病原學(xué)診療,力求在應(yīng)用抗生素之前盡快采集對(duì)應(yīng)臨床標(biāo)本,并立刻進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)要常規(guī)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。近年來(lái)燒傷感染的重要致病菌是革蘭陰性桿菌?？紤]診療并發(fā)生全身性感染時(shí),可聯(lián)合應(yīng)用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素靜脈滴注,待細(xì)菌學(xué)檢報(bào)告后,再予調(diào)節(jié)。應(yīng)用抗生素切勿調(diào)換頻繁。二十、案例摘要青霉素鈉合用維生素C(病史摘要)男,30歲。因“發(fā)熱、咽痛3d”就診。無(wú)藥品過(guò)敏史。診療:急性扁桃體炎。(處方)氯化鈉注射液100ml注射用青霉素鈉400萬(wàn)U皮試維生素C注射液1g靜脈滴注每12h1次(評(píng)析)青霉素鈉與維生素C注射液在同一輸液中混合靜脈滴注,維生素C含烯二醇,具強(qiáng)還原性,會(huì)使注射用青霉素鈉被分解破壞而失效。其它注射用青霉素類抗生素(苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林等)與維生素C可發(fā)生類互相影響。(建議)在含注射液用青霉素類抗生素的輸液中不適宜加入維生素C。二十一、案例摘要頭孢曲松鈉合用葡萄糖酸鈣(病史摘要)女,3歲。因“發(fā)熱、咳嗽1d”就診。既往有“維生素D缺少性佝僂病”病史2個(gè)月。診療:①急性支氣管炎;②維生素D缺少性佝僂病(處方)氯化鈉注射液20ml注射用頭孢曲松鈉0.5ml靜脈滴注1/d5%葡萄糖注射液50ml10%葡萄糖酸鈣注射液5ml靜脈滴注1/d(評(píng)析)注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時(shí)使用可發(fā)生不良反映事件并造成死亡。含鈣注射液涉及復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液、復(fù)方乳酸鈉注射液。(建議)如果患者確須使用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣(或其它含鈣注射劑),可采用下列兩種辦法:①如果都是靜脈輸入可采用不同時(shí)間輸入的辦法,既不能同時(shí)加在一起使用,也不能先后持續(xù)靜脈輸入,須間隔給藥,要在中間最少加一組其它液體進(jìn)行隔離,否則,會(huì)出現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物;②采用同一時(shí)間不同途徑注射的辦法,即靜脈注射頭孢曲松鈉和口服鈣劑同時(shí)進(jìn)行。二十二、案例摘要頭孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62歲。因“水腫1個(gè)月,發(fā)熱、咳嗽1d”就診。診療:慢性腎小球腎炎并急性支氣管炎。(處方)5%葡萄糖注射液100ml注射用頭孢噻啶2g靜脈滴注每12h1次呋噻米注射液40mg靜脈滴注1/d(評(píng)析)呋噻米可使頭孢噻啶的半衰期延長(zhǎng)25%,腎毒性對(duì)應(yīng)增強(qiáng)。對(duì)腎病患者兩種藥品聯(lián)用是禁忌的。(建議)頭孢噻啶不適宜與呋噻米聯(lián)用,可用氨芐西林替代頭孢噻啶。二十三、案例摘要頭孢氨芐用于飯后服（病史摘要）女，57歲。因““咳嗽、咳痰5d”就診。診療：急性支氣管炎。（處方）頭孢氨芐膠囊0.125gx60粒0.5g3/d飯后口服(評(píng)析）餐前或餐后即服用頭孢氨芐，胃內(nèi)容物的存在使頭孢氨芐進(jìn)入腸道吸取部位的時(shí)間延遲，可是其血漿藥品濃度減少25%~50%。餐前1~2h服用頭孢氨芐，可消除此種影響。其它口服頭孢氨芐菌類如頭孢拉定，頭孢克洛等的胃腸吸取也受胃內(nèi)容物的影響

胃內(nèi)容物的存在還能夠影響青霉素V鉀片、氨芐西林膠囊、氯唑西林鈉膠囊、羅紅霉素膠囊、阿奇霉素膠囊、林可霉素膠囊、土霉素片、西環(huán)素片、利福平膠囊的吸取，使血藥濃度減少（建議）改為餐前1~2h服用頭孢氨芐膠囊。二十四、案例摘要：腦外傷患者慎用亞胺培南/西司他丁（泰能）基本狀況與過(guò)程：患者:×××，女，50歲，司機(jī)。因車禍腦顱底骨折，手術(shù)后發(fā)熱昏迷，頸項(xiàng)強(qiáng)直，體溫39.9℃。腦脊液CSF糖濃度1.5mmol/L(正常值2.5~4.5mmol/L)，蛋白濃度3200mmg/L(正常值150~450mmg/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2500個(gè)/mm3,經(jīng)染色初步擬定為革蘭陰性菌感染。醫(yī)生開處方：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?.5g，q6h.，ivggt,慶大霉素240萬(wàn)Uqd,ivggt。藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)存在某些問題，提示醫(yī)生亞胺培南/西司他丁易造成驚厥的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反映，慶大霉素1日1次不適宜用于腦膜感染。建議：選用頭孢吡肟2gq8h,ivggt。因素分析：1.該患者深度昏迷，亞胺培南/西司他丁易造成驚厥的嚴(yán)重中樞系統(tǒng)不良反映，不適宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?；颊咭蝻B底骨折手術(shù)后應(yīng)當(dāng)能夠使用慶大霉素，但由于腦脊液中藥品含量少，1日1次不適宜用于治療腦膜感染，可同時(shí)用本品鞘內(nèi)注射為輔助治療2.碳青霉烯類抗菌藥品已有多個(gè)，亞胺培南/西司他丁有中樞毒性反映，老年人、腎功效不全者、中樞疾病患者、癲癇史者慎用；美羅培南對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定不必合用酶克制劑，無(wú)明顯