新生兒呼吸窘迫綜合征3

新生兒呼吸窘迫綜合征

RespiratoryDistressSyndrome,RDS

目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5PS缺乏是RDS的根本原因PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS作用

肺泡表面與空氣的交界面具有表面張力，壓縮肺泡，因此需有一種物質(zhì)降低這種張力，才能使肺泡張開，行使正常呼吸，這種物質(zhì)即是PS。PS覆蓋在肺泡表面，可降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，保持功能殘氣量，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出。

窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12h內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱，可聞及細(xì)濕羅音。

3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭動脈導(dǎo)管開放（PDA）

實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDSX線檢查通常分為四級：

Ⅰ級全肺呈細(xì)小顆粒網(wǎng)狀陰影，心影清楚，支氣管充氣征不明顯

Ⅱ級全肺可見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，透明度減弱，兩側(cè)膈肌位置抬高，位于第7后肋以上，支氣管充氣征

Ⅲ級全肺透亮度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界部分模糊，支氣管充氣征明顯

Ⅳ級肺野全部一致性密度增高，完全變白，呈所謂“白肺”，心影看不清，支氣管充氣征不明顯雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片白肺RDS胸片

診斷

1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；2.生后2-6小時出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征進(jìn)行性加重；3.泡沫試驗陰性；4.X線早期兩肺細(xì)小顆粒陰影，最后不透亮、變白、有黑色支氣管充氣征。生后12小時后出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，不考慮本病。鑒別診斷

1.濕肺

2.感染性肺炎

3.B組鏈球菌肺炎4.膈疝多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～48小時后癥狀緩解消失；濕肺（TTN）濕肺胸片

生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常

是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要病因。

感染性肺炎（Infectiouspneumonia）【臨床表現(xiàn)】

（1）宮內(nèi)感染性肺炎多在生后24小時內(nèi)發(fā)病，常有窒息史，復(fù)蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難，體溫不穩(wěn)定，反應(yīng)差。肺部聽診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕啰音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動脈高壓。周圍血象白細(xì)胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質(zhì)性肺炎改變。

（2）分娩過程中感染性肺炎

一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病,生后立即進(jìn)行胃液涂片找白細(xì)胞和病原體，或取血標(biāo)本、氣管分泌物等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和對流免疫電泳等檢測有助于病原學(xué)診斷。

（3）產(chǎn)后感染性肺炎

生后5-7天發(fā)病；

表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻翼扇動、發(fā)紺、吐沫、三凹征等；

肺部體征早期常不明顯，病程中可出現(xiàn)雙肺細(xì)濕啰音或哮鳴音；X線檢查可見點、斑片狀陰影。

B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用

1次，共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2>=60mmHg時）；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停機(jī)械通氣其他ECMO對呼吸機(jī)治療無效的病例有一定療效價格昂貴人員設(shè)備要求高作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法PS應(yīng)用指征1、對已患有或有RDS高危因素者，應(yīng)使用天然型PS（A）2、所有胎齡<26w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對需要氣管插管的所有早產(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防（A）3、對未曾治療的患兒，如存在RDS證據(jù)，應(yīng)早期使用PS（A）。每個NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案（D）4、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需要機(jī)械通氣，應(yīng)使用第2劑，有時需要第3劑PS（A）5、對中重度RDS患兒，開始治療時豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）6、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)，改為無創(chuàng)的呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV））（B）

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危