慢性腎小球腎炎9

慢性腎小球腎炎南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科孫琤慢性腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后總結(jié)一、概述一組腎小球疾病基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫特點(diǎn)：起病緩急不同病情遷延病變緩慢進(jìn)展→腎功能減退→慢性腎衰竭

二、病因少數(shù)：急性腎炎發(fā)展而來(lái)絕大多數(shù)：確切病因不清，起病即為慢性

直接遷延臨床痊愈若干年后再現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制起始因素多為免疫介導(dǎo)的炎癥導(dǎo)致病程慢性化機(jī)制免疫介導(dǎo)損傷1.體液免疫免疫復(fù)合物ACIC沉積；B原位免疫復(fù)合物形成2.細(xì)胞免疫：?jiǎn)魏思?xì)胞浸潤(rùn)、淋巴和單核細(xì)胞因子參與炎癥介導(dǎo)損傷1.炎癥細(xì)胞:中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和血小板；腎小球固有細(xì)胞（系膜細(xì)胞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞）2.炎癥介質(zhì):生物活性肽，生物活性酯（前列腺素類，血小板活化因子），血管活性胺，活化氧，補(bǔ)體，凝血及纖溶系統(tǒng)因子非免疫非炎癥損傷1.腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過(guò)2.高脂血癥，如LDL刺激系膜細(xì)胞增生四、病理顯微鏡：多種多樣系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化后期：彌漫性腎小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化大體標(biāo)本：后期：固縮腎——腎體積減小，腎皮質(zhì)變薄IgA腎病非IgA腎病正常腎小球系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN）按免疫熒光分為IgA腎病和非IgA腎病。MPGN占腎活檢的30-50%，是我國(guó)腎小球疾病中最多見(jiàn)的病理類型。LM：系膜細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)彌漫增生，分輕中重IF：IgA腎?。▎渭僆gA或以IgA沉積為主）和非IgA系膜增生性腎炎（以IgG或IgM沉積為主，常伴有C3的沉積）EM：系膜區(qū)有電子致密物沉積系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

（mesangiocapillaryglomerulonephritis，MPGN）又稱為膜增生性腎小球腎炎。青壯年，男女無(wú)明顯差異。半數(shù)尿蛋白超過(guò)3.5g/d，幾乎都伴有血尿。75%血清C3持續(xù)降低，故又稱持續(xù)低血補(bǔ)體性腎炎。病情呈緩慢進(jìn)行性，高血壓和貧血出現(xiàn)早，20%五年后、50%十年后發(fā)展為慢性腎衰竭。LM:系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫增生，廣泛插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”。IF：IgG、C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉積。EM：電子致密物沉積于系膜區(qū)和內(nèi)皮下。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病

（membranousnephropathy，MN）多見(jiàn)于50-60歲的男性，起病隱匿，常無(wú)前驅(qū)感染病史。進(jìn)展緩慢，后期可有高血壓及腎功能衰竭。易形成深靜脈血栓(腎靜脈血栓10-40%）。25%可以自發(fā)緩解。LM：基底膜彌漫性增厚。IF：IgG和補(bǔ)體圍繞毛細(xì)血管壁彌漫顆粒樣沉積。EM：基底膜上皮下或基底膜內(nèi)有分散或規(guī)則分布的電子致密物，上皮細(xì)胞廣泛融合。膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）青少年，男女之比約2∶1。75%有血尿（20%為肉眼血尿）。可有腎小管功能障礙。LM:腎小球病變呈局灶性和節(jié)段性，以系膜基質(zhì)增多，血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現(xiàn)。同時(shí)伴有相同腎單位腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。IF：IgM和C3在病變部位呈團(tuán)塊狀沉積。EM：病變部位電子致密物沉積，腎小球上皮細(xì)胞廣泛足突融合。局灶節(jié)段性腎小球硬化五、臨床表現(xiàn)發(fā)生于任何年齡，青中年為主，男>女表現(xiàn)多種多樣病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈慢性腎炎綜合征（起病緩慢，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，病史達(dá)一年以上）慢性腎炎綜合征，伴不同程度的腎功能減退隱襲起病，無(wú)明顯臨床癥狀，僅尿檢異常（蛋白尿、血尿）蛋白尿：1－3g/24h（選擇性或非選擇性）血尿：多形型血尿，紅細(xì)胞管型高血壓：輕度升高→持續(xù)重度升高眼底變化水腫：可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重腎功能：正常→輕度受損(Ccr下降)慢性腎衰竭

典型表現(xiàn)：慢性腎炎綜合征數(shù)年→數(shù)十年出血、滲出視乳頭水腫六、診斷排除診斷，臨床診斷蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，病史達(dá)一年以上，有/無(wú)腎功能損害排除繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、其他原發(fā)性腎小球疾病、原發(fā)性高血壓腎損害、慢性腎盂腎炎等必要時(shí)行腎穿刺活檢術(shù)七、鑒別診斷

（一）繼發(fā)性腎小球腎炎狼瘡性腎炎紫癜性腎炎糖尿病腎病女性多見(jiàn)多系統(tǒng)損害免疫學(xué)指標(biāo)異常（ANA、dsDNA、Sm(+)）腎活檢呈“滿堂紅”可有前驅(qū)感染、潛伏期不定反復(fù)發(fā)作、可有自限性病變可累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)無(wú)低補(bǔ)體血癥年齡較大有糖尿病史伴有眼底改變有心、腦、腎損害七、鑒別診斷

（二）遺傳性腎炎（Alport綜合征）陽(yáng)性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）多為青少年表現(xiàn)：眼異常—球形/圓錐形晶狀體、高度近視耳異常—感音神經(jīng)性耳聾腎炎綜合征—血尿、輕、中度蛋白尿、進(jìn)行性腎功能減退七、鑒別診斷

（三）其他原發(fā)性腎小球疾病無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿急性腎小球腎炎急性腎炎慢性腎炎相同點(diǎn)有前驅(qū)感染、急性起病不同點(diǎn)潛伏期1－3周數(shù)小時(shí)－數(shù)日C3動(dòng)態(tài)變化下降，8周內(nèi)恢復(fù)無(wú)動(dòng)態(tài)變化轉(zhuǎn)歸自限性，大多良好緩慢進(jìn)展，遷延不愈七、鑒別診斷

（四）原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動(dòng)脈性腎硬化）原發(fā)性高血壓腎損害慢性腎炎發(fā)病年齡一般>40歲多<40歲家族史有高血壓家族史無(wú)家族史腎小球損害、表現(xiàn)出現(xiàn)遲，輕度血尿、蛋白尿(<1g/d)出現(xiàn)早，血尿、蛋白尿(>1g/d)腎小管損害、表現(xiàn)出現(xiàn)早，濃縮功能減退，夜尿增多晚期才累及合并心、腦損害常伴一般無(wú)轉(zhuǎn)歸高血壓10－15年以上才可能腎累及發(fā)展至慢性腎功能不全相對(duì)較快七、鑒別診斷

（五）慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作的上尿路感染細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，多有復(fù)雜性因素存在形態(tài)學(xué)檢查示腎盂腎盞損害，形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)不對(duì)稱八、治療治療原則：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防止嚴(yán)重并發(fā)癥注意：不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)綜合治療措施（一）積極控制高血壓 高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素目標(biāo) 尿蛋白≥1g/d，BP<125/75mmHg

尿蛋白<1g/d，BP<130/80mmHg方法限鹽（NaCl<6g/d）利尿劑：噻嗪類

Ccr<30ml/min，袢利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）綜合治療措施（二）積極減少尿蛋白 蛋白尿是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素目標(biāo)：<1g/L，越少越好方法

ACEI/ARB作用：降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能惡化作用機(jī)制注意點(diǎn)：a禁忌證：妊娠、血管性水腫、過(guò)敏、干咳；b慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥；c腎功能狀況：ACEI<3mg/dl,ARB<4mg/dl;d監(jiān)測(cè)Scr、K＋血流動(dòng)力學(xué)作用非血流動(dòng)力學(xué)作用綜合治療措施（三）限制食物中蛋白及磷入量：腎功能不全時(shí)（GFR<50ml/min）抗血小板解聚藥 雙嘧達(dá)莫（300-400mg/d） 阿司匹林（40－300mg/d） 多數(shù)循證醫(yī)學(xué)并未證實(shí)其確切療效糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物綜合治療措施（四）避免加重腎損害的因素 感染 勞累 妊娠 腎毒性藥物九、預(yù)后總體預(yù)后不佳