醫(yī)院傳染病知識(shí)培訓(xùn)課件：《H7N9禽流感》

傳染病知識(shí)培訓(xùn)

——H7N9禽流感

12月29日1月6日1月13日3月12日1月9日2016年12月29日在家中無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（具體體溫不祥），伴有咳嗽及咳痰。30日自行到家附近“徐進(jìn)個(gè)體診所”就診，以“感冒”輸液治療2天后，自覺癥狀好轉(zhuǎn)并在家休息。2017年湖北省首例禽流感確診病例1月6日12月29日1月13日2017年湖北省首例禽流感確診病例3月12日1月9日2017年1月6日晚病情加重，出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40.3℃，伴有乏力、背痛、喘氣及呼吸困難。7日上午在妹夫陪同下前往陶河鄉(xiāng)醫(yī)院就診，醫(yī)院診斷為“感冒”，門診輸液3天后，病情無明顯好轉(zhuǎn)。

1月9日1月6日1月13日2017年湖北省首例禽流感確診病例12月9日

1月9日上午11點(diǎn)在妹夫陪同下，轉(zhuǎn)至英山縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)院以“1、發(fā)熱待查：上呼吸道感染？；2、支氣管炎”收治入院，院內(nèi)檢查：全胸片（2017年1月9日）提示雙下肺炎，胸部CT（2017年1月9日）提示雙肺感染性病變可能性大，血常規(guī)示（2017年1月10日）白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.69*109/L，中性粒細(xì)胞2.31*109/L，淋巴細(xì)胞0.31*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.55*1012/L,血小板103*109/L。1月11日晚11點(diǎn)，因?qū)颊哂枰钥垢腥緦?duì)癥支持治療后，出現(xiàn)持續(xù)SPO2低水平，遂轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入后血常規(guī)示（2017年1月11日）白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.98*109/L，中性粒細(xì)胞82.2%，血小板94*109/L,肝腎功能ALT44U/L，AST138U/L，1月12日晚，患者出現(xiàn)胸悶加重、咳少量淡紅色粘液痰，SP02仍然持續(xù)低水平，予以氣管插管輔助呼吸。1月13日1月6日12月29日2017年湖北省首例禽流感確診病例3月12日1月9日1月13日，鑒于患者病情嚴(yán)重，由武漢康達(dá)120救護(hù)車（車上有司機(jī)、1名醫(yī)生、1名護(hù)士、患者妹夫及兒子）轉(zhuǎn)運(yùn)患者至武漢，下午4:40左右到達(dá)湖北省人民醫(yī)院就診，醫(yī)院以“1.肺部感染；2、“ARDS”收入重癥醫(yī)學(xué)科ICU。入院查體：T36.7℃，BP110/69mmHg，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音粗。1月13日和14日分別進(jìn)行胸片檢查后，提示胸部斑片影呈進(jìn)行性進(jìn)展，血常規(guī)（13日18:55）白細(xì)胞2.98*109/L，中性粒細(xì)胞79.00%，淋巴細(xì)胞16.50%，血常規(guī)（14日10：33）白細(xì)胞2.98*109/L，淋巴細(xì)胞14.60%。1月14日進(jìn)行H7N9核酸檢測(cè)，結(jié)果提示甲型流感病毒RNA(H7)H7陽(yáng)性(+)，甲型流感病毒RNA(H9)陰性(-)，患者兒子反映，患者有活禽接觸史，懷疑患者為“人感染H7N9禽流感”。H7N9病原學(xué)特征正粘病毒科甲型流感病毒屬依據(jù)外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型(H1～H16)和9個(gè)N亞型(N1～N9)除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3人感染H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，作出診斷

流行病學(xué)史不詳時(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷流行病學(xué)史

發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌

物、排泄物等有接觸史臨床特征

潛伏期一般為7天以內(nèi)

早期為流感樣癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，

可伴頭痛、肌肉酸痛和全身不適

重癥患者迅速發(fā)展為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)ARDS、感染性休克、縱隔氣腫、意識(shí)障礙及急性腎損傷等胸部影像學(xué)特征

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像

重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)

磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量

胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣

泛。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低

血生化檢查：多有肌酸激酶、LDH、天門冬

氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

升高，CRP升高，肌紅蛋白可升高

病原學(xué)檢測(cè)：

(1)核酸檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸(2)病毒分離：從呼吸道標(biāo)本分離H7N9禽流感病毒流行特征無明顯變化暴露危險(xiǎn)因素活禽市場(chǎng)的暴露仍是感染的主要危險(xiǎn)因素致病性禽低致病，人高致?。ú∷缆?0.4%）傳播途徑禽及環(huán)境——人有限人傳人高危人群有活禽暴露史的老年人（≥60歲），特別是有基礎(chǔ)性疾病的老年人。病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告病例定義疑似病例、確診病例《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕6號(hào)）。聚集性病例疑似聚集性病例：是指7天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上疑似病例，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染。聚集性病例：在上述條件下，發(fā)現(xiàn)2例確診病例的，判定為聚集性病例。責(zé)任單位各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)對(duì)象就診的流感樣病例：發(fā)熱（體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者詢問要點(diǎn)禽類或活禽市場(chǎng)的暴露史，重點(diǎn)關(guān)注從事活禽養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)的人群病例“早發(fā)現(xiàn)”的核心內(nèi)容病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告病例的流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)當(dāng)醫(yī)務(wù)人員懷疑病人感染H7N9禽流感病毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早采集其上、下呼吸道標(biāo)本（尤其是下呼吸道標(biāo)本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及與急性期血清采集時(shí)間間隔2-4周的血清等。有條件開展核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)呼吸道標(biāo)本開展H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)，進(jìn)行病例診斷；湖北省人感染H7N9禽流感診療指導(dǎo)意見鄂衛(wèi)通（〔2013〕171號(hào)）附件：湖北省首批承擔(dān)H7N9檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室名單三甲醫(yī)院（45家），三乙醫(yī)院（7家），二級(jí)醫(yī)院（66家）沒有條件開展核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快利用快速抗原檢測(cè)試劑進(jìn)行甲型流感病毒抗原檢測(cè)，并將甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)本送當(dāng)?shù)亓鞲斜O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步開展H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集的血清標(biāo)本送當(dāng)?shù)亓鞲斜O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，由當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室將血清標(biāo)本分別送省級(jí)疾控中心和國(guó)家流感中心開展相關(guān)抗體檢測(cè)。各級(jí)疾控中心要加強(qiáng)對(duì)活禽市場(chǎng)和家禽養(yǎng)殖場(chǎng)等重點(diǎn)地區(qū)環(huán)境標(biāo)本的采集與檢測(cè)工作。具體操作要點(diǎn)參見中國(guó)疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)策略》。病例的流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)甲型抗原快速檢測(cè)具備核酸檢測(cè)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性當(dāng)?shù)亓鞲芯W(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室復(fù)核陽(yáng)性省疾控中心復(fù)核確認(rèn)注：對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)ILI對(duì)患者，病情早期應(yīng)迅速應(yīng)用磷酸奧司他韋進(jìn)行抗病毒治療

重癥感染患者的治療原則重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。治療

病因治療抗病毒：早期(48h內(nèi))

奧司他韋：成人劑量75mg每日兩次

重癥者劑量可加倍

療程5-7天

中醫(yī)中藥辯證診治：連花清瘟（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案治療呼吸功能支持出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。不建議持續(xù)做無創(chuàng)正壓通氣維持氧合。無創(chuàng)正壓時(shí)必須有醫(yī)護(hù)人員在床旁管理。效果不理想時(shí)及時(shí)插管。

傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。

國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案體外膜氧合（ECMO）傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。

國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案其他俯臥位通氣操作規(guī)范--物品及人員準(zhǔn)備胸片檢查明確氣管插管位置心電導(dǎo)聯(lián)電極置于上臂外側(cè)固定所有導(dǎo)管、非必須血管導(dǎo)管及胃管可暫時(shí)封管吸痰充分鎮(zhèn)靜以降低患者不適(建議Ramsay5分)明確所有操作人員分工及職責(zé)一般由5-8人（2名護(hù)士、1-3名護(hù)工、1名呼吸治療師、2名醫(yī)生）組成治療小組，并有專人統(tǒng)一指揮JournalofCriticalCare2009;24:81-88俯臥位通氣操作規(guī)范--操作步驟將頭和軀體一起轉(zhuǎn)向呼吸機(jī)側(cè)，先側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)為俯臥位立即檢查氣管插管及其他留置導(dǎo)管的位置及通暢性評(píng)價(jià)是否需吸痰在患者前額、肩部、骨盆、手臂、膝蓋等突出部位墊軟墊，并使患者腹部不接觸床墊評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)并調(diào)整，適當(dāng)肌松連接心電監(jiān)護(hù)Journalof