醫(yī)院培訓課件：《結(jié)直腸癌TNM分期》

結(jié)直腸癌TNM分期

結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)2024/9/17原發(fā)腫瘤（T）

Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD，tumordeposit）TD（腫瘤沉積）定義

特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結(jié)腸系膜和職場系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結(jié)節(jié)。多數(shù)TD源于血管淋巴管浸潤，其內(nèi)沒有可辨認的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)是診斷要點。第八版分期系統(tǒng)堅持認為TD是較差的預后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c，同時明確TD不改變原發(fā)腫瘤T分期。如果不伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD會改變N分期（N0→N1c）；如果合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無需計算到陽性淋巴結(jié)數(shù)量。2024/9/17區(qū)域淋巴結(jié)（N）N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2024/9/17遠處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位細化M分期（第八版）M1c：結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增，M1c僅見于1%～4％的結(jié)直腸癌患者，但其預后較M1a和M1b更差）。為預后差的一個指標2024/9/17期別TNMDukes*MAC*0TisN0M0--ⅠT1N0M0AA

T2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1～T2N1/N1cM0CC1

T1N2aM0CC1ⅢBT3～T4aN1/N1cM0CC2

T2～T3N2aM0CC1/C2

T1～T2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2

T3～T4aN2bM0CC2

T4bN1～N2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--解剖分期/預后組別名詞和概念

臨床TNM分期（cTNM）是為手術(shù)治療提供依據(jù)，所有資料都是原發(fā)瘤首診時經(jīng)體檢、影像學檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。病理TNM分期（pTNM）用來評估預后和決定是否需要輔助治療，它綜合了臨床分期和病理學檢查結(jié)果，被認為是最準確的預后評估標準。2024/9/17

新輔助治療后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新輔助或術(shù)前放、化療后做出的臨床或病理分期，其目的是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效果。復發(fā)瘤TNM分期（rTNM）是當患者無瘤生存一段時間后，復發(fā)時所收集到的信息，是為進一步治療作依據(jù)。2024/9/17

尸檢TNM分期（aTNM）用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤，尸檢時才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。DukesB期包括預后較好（T3N0M0）和預后較差（T4N0M0）兩類患者，DukesC期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2024/9/17

Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。2024/9/17

在T分期中T4被細分為了T4a和T4b。但是這里需要指出的是，由于結(jié)腸不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b的概念會有不同的理解，新的分期中也對這一點作出了解釋。對于直腸而言上段的直腸位于腹膜反折以上，因此這一部位T4的概念等同于結(jié)腸。但是中下段的直腸位于腹膜反折以下，不再被覆漿膜而是被直腸系膜所圍繞，對于這一部分的直腸腫瘤，新的分期中對于直腸腫瘤侵犯周圍系膜仍然可以理解為T3，對于這點也有不少學者提出質(zhì)疑。2024/9/17

新分期中對于N的精細分期也是基于淋巴結(jié)數(shù)目影響預后的新研究數(shù)據(jù)，并且反映了原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域有腫瘤種植的預后價值的研究數(shù)據(jù)。并且新的分期中也提出，需要外科醫(yī)生與病理科醫(yī)生的精密配合才能獲得更為準確的分期數(shù)據(jù)。例如在直腸癌的病理中建議外科醫(yī)生應該在標本上標記腫瘤浸潤最深的區(qū)域，以便病理醫(yī)生能直接和客觀的評價環(huán)周切緣2024/9/17

目前術(shù)前放化療已經(jīng)成為低位進展期直腸癌的常規(guī)治療手段。對于放療效果的評價除了術(shù)后的ypTNM分期以外，也要考慮術(shù)后病理腫瘤放療后退縮程度（tumorregressiongrading，TRG)的評級。這一點在NCCN指南上已經(jīng)指出，但是還沒有列入正式的TNM分期中。另外隨著核磁共振作為常規(guī)的術(shù)前分期手段應用于臨床,目前也對T3分期提出了更精確的要求。根據(jù)腫瘤侵出外膜的距離也分成了T3a，T3b和T3c，從而避免了術(shù)前過度的新輔助治療。但這一點并沒有正式寫入新的TNM分期中。2024/9/17

CRM對于腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結(jié)腸直腸來說尤為重要。CRM的準確評估不單是包括新輔助治療患者在內(nèi)的局部復發(fā)的預測指標，同時也是總生存的直接預測因子，對于術(shù)后治療決策也起到舉足輕重的作用。周圍神經(jīng)侵犯（perineuralinvasion，PNI）已經(jīng)證明與預后嚴重不良相關(guān)。目前對于結(jié)直腸癌的術(shù)后病理評價也要求PNI作為正式報告的組成部分。但是目前對于結(jié)直腸腫瘤PNI的定義并沒有在全世界的范圍內(nèi)取得共識。2024/9/17

結(jié)直腸癌預后風險和療效預測評價體系內(nèi)容：結(jié)合血清CEA水平、腫瘤退縮評分、環(huán)周切緣、淋巴管血管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、K