外科學(xué)-麻醉學(xué)課件

麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)1緒論“麻醉”“anesthesia”,“narcosis”原意是用藥和其他方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無通目的。外科學(xué)麻醉學(xué)history

ofanesthetics：

Physicalmethods

1、strangulation勒絞法

2、blowtothehead

棒擊法

3、packingalimbintheice冷凍、

ormakeitischemic放血法顯然這些方法無安全可言??

外科學(xué)麻醉學(xué)Chemicalmethods扁鵲毒酒:迷死三日剖胃探心投以神藥既悟如初外科學(xué)麻醉學(xué)

華佗的麻沸散，刮骨療毒

早在公元200年，我國名醫(yī)華佗即“以酒服麻沸散，既醉無所覺”，并應(yīng)用于臨床手術(shù)，是祖國醫(yī)學(xué)對麻醉的貢獻(xiàn)。外科學(xué)麻醉學(xué)

1842年：

CrawfordLong（USA）首次應(yīng)用乙醚麻醉進(jìn)行手術(shù)，麻醉從此進(jìn)入歷史新紀(jì)元。

1847年：

蘇格蘭產(chǎn)科醫(yī)生JamesSimpson

首次使產(chǎn)婦吸入氯仿以無痛分娩。外科學(xué)麻醉學(xué)

現(xiàn)代麻醉學(xué)

1846.10.16

Dr.WilliamT.Morton外科學(xué)麻醉學(xué)

Morton在麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁。

外科學(xué)麻醉學(xué)Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonSurgeon:Dr.JohnC.WarrenPatient:GilbertAbbottEtherdemonstration

－－《BostonDailyJournal》外科學(xué)麻醉學(xué)1緒論

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以生理學(xué)、藥理學(xué)及分子生理學(xué)為基礎(chǔ)，研究麻醉作用機(jī)制、疼痛生理、復(fù)蘇理論等方面的一門學(xué)科。

麻醉的基本任務(wù)

消除疼痛，為手術(shù)順利進(jìn)行提供安全保障，調(diào)節(jié)與控制病人的病理和生理狀況。

外科學(xué)麻醉學(xué)1緒論

麻醉學(xué)范疇外科學(xué)麻醉學(xué)工作領(lǐng)域

從臨床麻醉、麻醉恢復(fù)室（recoveryroom,RR）擴(kuò)展到重癥監(jiān)測治療病房（intensivecareunit,ICU）、生命急救、疼痛診療以及藥物的成癮與戒斷。即使是臨床麻醉，其工作重點(diǎn)也從麻醉實(shí)施轉(zhuǎn)移到對病人的監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制。外科學(xué)麻醉學(xué)麻醉科建制

臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科、醫(yī)院一級臨床科室，確認(rèn)其三大功能即臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療（衛(wèi)生部89年第12號文）。外科學(xué)麻醉學(xué)麻醉方法（按作用部位）全身麻醉局部麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯表面麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯局部浸潤麻醉椎管內(nèi)麻醉骶管阻滯硬膜外腔阻滯靜吸復(fù)合麻醉靜脈麻醉吸入麻醉外科學(xué)麻醉學(xué)2.1麻醉前病情評估

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5級，對病情判斷有重要參考價(jià)值。分級標(biāo)準(zhǔn)死亡率（％）Ⅰ

ⅡⅢⅣⅤ

體格健康，發(fā)育良好，各器官正常有輕度并發(fā)病，功能代償健全并發(fā)癥較嚴(yán)重，活動(dòng)受限，可應(yīng)付日?；顒?dòng)并發(fā)癥嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，面臨生命威脅無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人0.06-0.080.27-0.401.82-4.307.80-23.09.40-50.7外科學(xué)麻醉學(xué)2.1麻醉前病情評估Ⅰ～Ⅱ級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小。Ⅲ級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術(shù)的耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)性較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期的死亡率仍很高。V級者為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。外科學(xué)麻醉學(xué)2.2麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

(一)糾正或改善病理生理狀態(tài)（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備

（三）胃腸道的準(zhǔn)備（四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備外科學(xué)麻醉學(xué)2.2麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

(一)糾正或改善病理生理狀態(tài)

1.術(shù)前應(yīng)改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

2.手術(shù)病人常合并內(nèi)科疾病，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識其病理生理改變；對其嚴(yán)重程度作出正確評價(jià)，必要時(shí)請內(nèi)科專家協(xié)助診治。

合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前檢查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头蝀線片合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8．3mmol／L，尿糖低于(++)，尿酮體陰性：

NEXT外科學(xué)麻醉學(xué)1）術(shù)前以洋地黃類藥物治療心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。2）長期服用β受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓者，最好術(shù)前停藥24～48小時(shí)；3）合并高血壓者，應(yīng)控制血壓穩(wěn)定，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全?？垢哐獕核帟r(shí)，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天。

合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能外科學(xué)麻醉學(xué)合并呼吸系統(tǒng)疾病者

1）停止吸煙至少2周。并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；

2）行霧化和胸部物理治療以促進(jìn)排痰；

3）應(yīng)用有效抗生素3～5天以控制急、慢性肺部感染

外科學(xué)麻醉學(xué)合并糖尿病者

1）急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；

2）如需立即手術(shù)者，雖然可在手術(shù)過程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。

外科學(xué)麻醉學(xué)（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備

病人于術(shù)前難免緊張和焦慮，甚至有恐懼感。這種心理狀態(tài)對生理都有不同程度的擾亂，并在整個(gè)手術(shù)期產(chǎn)生明顯影響。因此，在訪視病人時(shí)，應(yīng)以關(guān)心和鼓勵(lì)的方法消除其思想顧慮和焦慮心情。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通??！必要時(shí)可酌情將麻醉方法，術(shù)中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況．向病人作恰當(dāng)?shù)慕忉?。并耐心聽取和解答病人提出的問題，以取得病人的理解、信任和合作。對于過度緊張而難以控制者，應(yīng)以藥物配合治療。

外科學(xué)麻醉學(xué)（三）胃腸道的準(zhǔn)備

擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃，以避免圍術(shù)期間發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐和誤吸，而導(dǎo)致的窒息和吸人性肺炎。成人擇期于術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃排空。小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4～8小時(shí)，禁水2—3小時(shí)。急癥病人也應(yīng)充分考慮胃排空問題。飽胃又需立即手術(shù)者，即使是區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)；選用全麻時(shí)，可考慮行清醒氣管內(nèi)插管，有利于避免或減少嘔吐和誤吸的發(fā)生。

外科學(xué)麻醉學(xué)2.2麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)（四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

無淪實(shí)施何種麻醉必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品。麻醉期間除必須監(jiān)測病人的生命體征，如血壓、呼吸脈搏和體溫外，還應(yīng)根據(jù)病情和條件，選擇如脈搏氧飽和度、呼氣未CO2分壓、直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等。在麻醉實(shí)施前對已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用品等，應(yīng)再一次檢查和核對：主要檢查麻醉機(jī)密閉程度、氣源及其壓力、吸引器、麻醉喉鏡，氣管導(dǎo)管及連接管等。術(shù)中所用藥品，必須經(jīng)過核對后方可使用。外科學(xué)麻醉學(xué)常用麻醉設(shè)備、用具外科學(xué)麻醉學(xué)2.3麻醉前用藥

（一）麻醉前用藥的目的1.抑制皮質(zhì)或皮質(zhì)下，或大腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生意識松懈、情緒穩(wěn)定和遺忘效果。由此也可顯著減少麻醉藥用量和（或）提高機(jī)體對局麻藥耐受性。2.提高痛閾，阻斷痛刺激向中樞傳導(dǎo)，減弱痛反應(yīng)和加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)某些麻醉方法本身鎮(zhèn)痛不全的不足。3.減少隨意肌活動(dòng)，減少氧耗量，降低基礎(chǔ)代謝率，使麻藥用量減少，麻藥毒副反應(yīng)減少，麻醉過程平穩(wěn)。4.減輕植物神經(jīng)應(yīng)激性，減弱副交感反射興奮性，減少兒茶酚胺釋放，拮抗組胺，削弱腺體分泌活動(dòng)，保證呼吸道通暢、循環(huán)系功能穩(wěn)定。外科學(xué)麻醉學(xué)2.3麻醉前用藥(二)藥物選擇：

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間。

全麻病人以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主，有劇痛者加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥不僅可緩解疼痛，并可增強(qiáng)全麻藥的作用；

腰麻病人以鎮(zhèn)靜藥為主；硬膜外麻醉非常緊張或不能合作者，有必要給予鎮(zhèn)痛藥。外科學(xué)麻醉學(xué)2.3麻醉前用藥(二)藥物選擇：選用異丙酚或硫噴妥鈉行全麻者、椎管內(nèi)麻醉者、術(shù)前心動(dòng)過緩者、行上腹部或盆腔手術(shù)者，除有使用阿托品的禁忌證外，均應(yīng)選用阿托品。冠心病及高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加；而心臟瓣膜病、心功能差及病情嚴(yán)重者，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥的劑量應(yīng)酌減，抗膽堿藥以東莨菪堿為宜。一般狀況差、年老體弱者，惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，對催眠鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥都較敏感，用藥量應(yīng)減少；而年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增。精神緊張者，可于手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥，以消除病人的緊張情緒。

外科學(xué)麻醉學(xué)常用的麻醉前用藥（一）鎮(zhèn)靜催眠藥（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（三）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥（四）抗膽堿藥抗膽堿能藥外科學(xué)麻醉學(xué)（一）鎮(zhèn)靜催眠藥

主要有三類：1.乙醇或乙醛衍化物：屬基礎(chǔ)麻醉藥范疇，如水合氯醛等。2.巴比妥類藥：主要選用長效（6～9h）的魯米那鈉睡眠劑量成人為100～200mg；小兒為2～4mg/kg，于麻醉前2h肌注。3.神經(jīng)安定類藥外科學(xué)麻醉學(xué)（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡（1）嗎啡具有提高痛閾、強(qiáng)力抑制代謝和顯著改變精神狀態(tài)等功效。肌注15min后痛閾提高50%；30min后出現(xiàn)情緒穩(wěn)定、焦慮心理消失、嗜睡；60min后基礎(chǔ)代謝率顯著降低。（2）劑量成人0.15～0.2mg/kg，于麻醉前1～1.5h肌注。小兒2～7歲用1～1.5mg；8～12歲用2～4mg肌注。

(3）禁忌癥：膽道、支氣管系痙攣性疾??；糖尿??；腎功能不全；妊娠；肝功能不全。外科學(xué)麻醉學(xué)（三）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥

苯二氮卓類藥:地西泮（安定）（1）地西泮為弱安定類藥，作用于腦邊緣系統(tǒng)，對情緒反應(yīng)有選擇性抑制，解除恐懼和焦慮心理，從而引導(dǎo)睡眠和遺忘,同時(shí)有抗驚厥和中樞性肌松作用，可減少非去極化肌松藥和琥珀膽堿的用藥量。（2）安定用作為麻醉前用藥，尤其適用于一般情況差、循環(huán)功能差、心臟病、休克而精神緊張的病人，與東莨菪堿合用，催眠性更強(qiáng)。嚴(yán)重神經(jīng)質(zhì)病人于住院后即可開始小劑量用藥，可降低其情緒反應(yīng)（3）一般常用劑量為0.1～0.2mg/kg，口服、肌注或靜注。靜注后1～2min進(jìn)入睡眠，維持20～50min，可按需重復(fù)注射1/2首次量。外科學(xué)麻醉學(xué)（四）抗膽堿藥抗膽堿能藥1.阿托品

成人皮下或肌注常用量為0.4～0.8mg,5～20min出現(xiàn)心率增快，45min時(shí)呼吸道腺體和唾液腺分泌明顯減少，持續(xù)2～3h。靜注劑量為皮下劑量的1/2，1min出現(xiàn)作用，持續(xù)約30min。小兒按0.01mg/kg計(jì)算，必要時(shí)可增至0.02mg/kg，但面部潮紅較明顯。2.東莨菪堿①按1∶25比例將東莨菪堿與嗎啡并用，效果最佳，②對腺體分泌的抑制作用則比阿托品者稍弱。③老年人、小兒或劇痛病人應(yīng)用后，有可能出現(xiàn)躁動(dòng)和譫妄副作用。④常用劑量為0.3～0.6mg麻醉前30min皮下或肌注。也可與哌替啶并用，鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)。外科學(xué)麻醉學(xué)麻醉前即刻期應(yīng)考慮的項(xiàng)目

病人方面 健康情況，精神狀態(tài)，特殊病情，病人主訴要求。麻醉方面 麻醉實(shí)施方案，靜脈輸液途徑，中心靜脈壓監(jiān)測途徑等麻醉器械氧源，N2O源，麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，氣管插管用具，一般器械用具。藥品麻醉藥品，輔助藥品，肌松藥，急救藥品。手術(shù)方面手術(shù)方案，手術(shù)部位與切口，手術(shù)需時(shí)，手術(shù)對麻醉特殊要求，手術(shù)體位，預(yù)防手術(shù)體位損傷的措施，術(shù)后止痛要求等。術(shù)中處理預(yù)計(jì)可能的意外并發(fā)癥，應(yīng)急措施與處理方案，手術(shù)安危估計(jì)。外科學(xué)麻醉學(xué)麻醉方法（按作用部位）全身麻醉局部麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯表面麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯局部浸潤麻醉椎管內(nèi)麻醉骶管阻滯硬膜外腔阻滯靜吸復(fù)合麻醉靜脈麻醉吸入麻醉外科學(xué)麻醉學(xué)3全身麻醉定義麻醉藥經(jīng)呼吸道吸人或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全麻四要素

無知曉、無疼痛、肌松馳、抑制應(yīng)激反應(yīng)

外科學(xué)麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)3.1全身麻醉藥（一）吸入麻醉藥：

吸人麻醉藥(inhalationanesthetics)是指經(jīng)呼吸道吸人進(jìn)人人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時(shí)也用于麻醉誘導(dǎo)。

外科學(xué)麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)理想的吸入麻醉藥應(yīng)具備下列條件⑴麻醉作用為可逆性，無蓄積作用；⑵安全范圍廣；⑶麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度；⑷誘導(dǎo)及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)；⑸化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與其它藥物接觸時(shí)不產(chǎn)生毒性物質(zhì)；⑹在機(jī)體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物無毒性；⑺無燃燒爆炸性；⑻制造簡單，易提純，價(jià)廉；⑼產(chǎn)生良好的肌肉松弛；⑽能抑制不良的自主神經(jīng)反射⑾具有松弛支氣管作用；⑿無臭味，對氣道無刺激作用⒀對呼吸、循環(huán)抑制輕；⒁不增加心肌對兒茶酚胺的應(yīng)激性；⒂對肝、腎無毒性⒃無依賴性及成癮性；⒄無致癌及致畸作用。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥1．理化性質(zhì)與藥理性能

1）肺泡最低有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）是指某種吸人麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸人時(shí)，能使50％病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。

MAC是不同麻醉藥的等效價(jià)濃度，反映麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。

外科學(xué)麻醉學(xué)

2）分配系數(shù)是麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)的麻醉藥濃度比。血/氣、腦/血、肌肉/血和油/血分配系數(shù)是決定吸入麻醉藥攝取、分布和排除的重要因素。吸人麻醉藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大，MAC則越小。吸人麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān)。血/氣分配系數(shù)越低者，在肺泡、血液、組織中的分壓越容易達(dá)到平衡狀態(tài)，因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的濃度越容易控制。

外科學(xué)麻醉學(xué)吸入麻藥在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程

respiratorytractlungBloodCNSbrain/blood分配系數(shù)大腦中濃度高麻醉深blood/gas分配系數(shù)大血中溶解度高難飽和不易麻醉誘導(dǎo)期長外科學(xué)麻醉學(xué)吸入麻醉藥物理化性質(zhì)

藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC(%）乙醚7465122.1-3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415-200.75恩氟烷184981.92-51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652-32.0地氟烷16818.70.420.026.0外科學(xué)麻醉學(xué)影響麻醉效能的因素

body

drugA、局部組織血流量B、肺通氣量

A、最小肺泡濃度B、血/氣分布系數(shù)與腦/血分布系數(shù)外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥影響肺泡藥物濃度的因素

肺泡濃度(FA)是指吸人麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度。臨床常以FA／FI來比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。上升速度取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。

1）通氣效應(yīng)：肺泡通氣量增加，加速FA升高和FA／FI上升的速度。

2）濃度效應(yīng)：吸人藥物濃度不僅可影響FA的高低，而且影響FA上升的速度，稱為“濃度效應(yīng)”。

3）心排出量(CO)：在肺通氣量不變時(shí)，CO增加肺循環(huán)的血流量也增加，血液攝取的麻醉藥也增加，F(xiàn)A上升減慢。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥影響肺泡藥物濃度的因素

4）血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高，被血液攝取麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長，麻醉恢復(fù)也較慢。

5）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-V)：FA—v越大，肺循環(huán)攝取的藥量越多，即肺血從肺泡帶走的麻醉藥越多。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥代謝和毒性

1）代謝：吸入麻醉藥脂溶性大，很難以原型從腎排除，絕大部由呼吸道排出，少量代謝后由尿排出。主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶。

2）毒性：毒性與藥物的代謝率，代謝中間產(chǎn)物和最終代謝物有關(guān)。代謝率越低，毒性越低。對于慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物的，慎用鹵素類吸入藥。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥4常見吸入麻醉藥4.1氧化亞氮（笑氣，N2O）

麻醉性能弱，MAC為105％。對心肌有一定抑制作用，對肺血管平滑肌有收縮作用；可以引起腦血流增加而使顱內(nèi)壓輕度升高；對肝腎無影響。麻醉恢復(fù)期可以發(fā)生彌散性缺氧；可以使體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓升高，故腸梗阻禁用。4.2安氟醚（enflurane）

麻醉效能較強(qiáng)，MAC為1.7％?？梢栽鰪?qiáng)非去極化肌松藥的作用：可使腦血流和顱內(nèi)壓增加，EEG有癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制；心肌抑制作用，外周血管輕度舒張；代謝產(chǎn)物F-有腎毒性；可以增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥4常見吸入麻醉藥4.3異氟烷(異氟醚，isoflurane)：

麻醉性能強(qiáng)，MAC為1．15％。(>1MAC)可使腦血管擴(kuò)張，腦血流增加和顱內(nèi)壓升高，但能為適當(dāng)過度通氣所對抗；對心肌力的抑制作用較輕，對心排出量的影響較小，明顯降低外周血管阻力而降低動(dòng)脈壓；對冠脈有擴(kuò)張作用，并有引起冠脈竊流的可能；有刺激味，對支氣管平滑肌有舒張作用；可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。麻醉維持時(shí)易保持循環(huán)功能穩(wěn)定，停藥后蘇醒較快，約10—15分；對心肌力抑制輕微，而對外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.1吸入麻醉藥4常見吸入麻醉藥4.4七氟烷(七氟醚，sevoflurane)：麻醉性能較強(qiáng)，成人的MAC為2％。對CNS有抑制什用，腦血管舒張可引起顱內(nèi)壓升高；對心肌力有輕度抑制，可降低外周血管阻力，引起動(dòng)脈壓和心排出量降低；1.5MAC以上時(shí)對冠脈有明顯舒張作用，有引起冠脈竊流的可能；對呼吸道無刺激性，不增加分泌物，對氣管平滑肌有舒張作用；可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用，并延長其作用時(shí)間。

用面罩誘導(dǎo)時(shí)，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。維持麻醉時(shí)，循環(huán)穩(wěn)定。麻醉后清醒迅速，蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.2靜脈麻醉藥定義：經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.2靜脈麻醉藥硫噴妥鈉

超短效巴比妥類靜脈全麻藥。溶液呈強(qiáng)堿性，容易透過血腦屏障，小劑量靜脈注射有鎮(zhèn)靜、催眠作用，劑量稍大即可使病人人睡，可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓；有直接抑制心肌及擴(kuò)張血管作用而使血壓

下降；中樞性呼吸抑制作用；抑制交感神經(jīng)而使副交感神經(jīng)作用相對增強(qiáng)，使咽喉及支氣管的敏感性增加。容易引起喉痙攣及支氣管痙攣。臨床應(yīng)用：①全麻誘導(dǎo)；②短小手術(shù)的麻醉；③控制驚厥；④小兒基礎(chǔ)麻醉。皮下注射可引起組織壞死，動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體

壞死。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.2靜脈麻醉藥氯胺酮(ketamine)

鎮(zhèn)痛作用顯著?？稍黾幽X血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率；氯胺酮有興奮交感神經(jīng)作用，使心率增快、血壓及肺動(dòng)脈壓升高，而對低血容量休克及交感神經(jīng)呈高度興奮者，氯胺酮可呈現(xiàn)心肌抑制作用；氯胺酮可使唾液和支氣管分泌物增加，支氣管平滑肌有松弛作用；對呼吸的影響較輕，但用量過大或注射速度過快，或與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時(shí)，可引起顯著的呼吸抑制，甚至呼吸暫停，應(yīng)特別警惕。

臨床應(yīng)用：可用于全麻誘導(dǎo)，常用于小兒基礎(chǔ)麻醉。主要副作用有可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥

，小眼壓和顱內(nèi)壓升高。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.2靜脈麻醉藥依托咪酯(乙咪酯，etomidate)

短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用，可降低腦血流量、顱內(nèi)壓和代謝率。對心率、血壓及心排出量的影響均很小；不增加心肌氧耗量，并有輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用：臨床應(yīng)用：主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人的麻醉。主要副作用有：注射后?？砂l(fā)生肌陣攣，對靜脈有刺激性，術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐，反復(fù)或持續(xù)靜滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.2靜脈麻醉藥4普魯泊福(異丙酚，丙泊酚，propofol)具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用。起效快，停藥后蘇醒快而完全?？山档湍X血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率。普魯泊福對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，抑制比硫噴妥鈉重：對呼吸有明顯抑制作用，抑制程度與劑量相關(guān)。臨床應(yīng)用：用于全麻靜脈誘導(dǎo)；用于門診手術(shù)麻醉具有較大優(yōu)越性。副作用：對靜脈有刺激作用；對呼吸抑制作用常較硫噴妥鈉為強(qiáng)，必要時(shí)應(yīng)行人工輔助呼吸；麻醉后惡心、嘔吐的發(fā)生率約為2％～5％。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.3肌肉松弛藥又稱肌松藥(musclerelaxants)，是骨骼肌松弛藥的簡稱。自從1942年筒箭毒堿首次應(yīng)用于臨床后，肌松藥就成為全麻用藥的重要組成部分。肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。外科學(xué)麻醉學(xué)肌松藥出現(xiàn)前

深麻醉

呼吸循環(huán)代謝抑制

蘇醒緩慢老年危重病人外科學(xué)麻醉學(xué)

Jan23，1942

肌松藥首次臨床應(yīng)用

-Griffth&Johnson-HomeopathicHospital

加拿大蒙特利爾外科學(xué)麻醉學(xué)現(xiàn)代麻醉新紀(jì)元

深肌松淺麻醉高危病人高齡病人復(fù)雜心臟手術(shù)器官移植手術(shù)

外科學(xué)麻醉學(xué)一、肌松藥的分類外科學(xué)麻醉學(xué)分子結(jié)構(gòu)甾類

芐異喹啉類泮庫溴銨右旋筒箭毒堿維庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨咪哇庫銨哌庫溴銨杜什庫銨外科學(xué)麻醉學(xué)

作用時(shí)間

短效

中效

長效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿維庫溴銨右旋筒箭毒堿咪伐庫銨阿曲庫銨泮庫溴銨羅庫溴銨哌庫溴銨杜什庫銨外科學(xué)麻醉學(xué)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-----乙酰膽堿-----肌纖維

突觸裂隙

外科學(xué)麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.3肌肉松弛藥1肌松藥的作用機(jī)制神經(jīng)肌肉接合部包括突觸前膜，突觸后膜和介于前、后膜之間的突觸裂隙。在生理狀態(tài)下，當(dāng)神經(jīng)興奮傳至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí)，引起位于突觸前膜的囊泡破裂，將遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙釋放，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，引起肌纖維去極化而誘發(fā)肌肉的收縮。肌松藥主要在接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式的不同，肌松藥主要分為兩類：去極化肌松藥(depolarizingmusclerelaxants)和非去極化肌松藥(nondepolarizingmusclerelaxants)。外科學(xué)麻醉學(xué)

肌松藥的作用機(jī)制分類1.1去極化肌松藥

以琥珀膽堿為代表。琥珀膽堿的分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，能與乙酰膽堿受體結(jié)合引起突觸后膜去極化和肌纖維成束收縮。但親和力較強(qiáng)，而且在不易被膽堿酯酶分解．因而作用時(shí)間較長，使突觸后膜不能復(fù)極化而處于持續(xù)的去極化狀態(tài)，對神經(jīng)沖動(dòng)釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)，結(jié)果產(chǎn)生肌松弛作用。反復(fù)用藥后，肌細(xì)胞膜雖可逐漸復(fù)極化，但受體對乙酰膽堿的敏感性降低，肌松時(shí)間延長，稱為脫敏感阻滯，，其特點(diǎn)為：①使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；②首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；③膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。外科學(xué)麻醉學(xué)

肌松藥的作用機(jī)制分類

1.2非去極化肌松藥以筒箭毒堿為代表，能與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，不引起突觸后膜的去極化。當(dāng)突觸后膜80％以上的乙酰膽堿受體被非去極化肌松藥占據(jù)后，神經(jīng)沖動(dòng)雖引起乙酰膽堿的釋放，但沒有足夠的受體相結(jié)合，肌纖維不能去極化，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。肌松藥和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性。當(dāng)應(yīng)用膽堿酯酶抑制藥(如新斯的明)后，使乙酰膽堿的分解減慢，可反復(fù)與肌松藥競爭受體。因此非去極化肌松藥的作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。特點(diǎn)為：①阻滯部位在神經(jīng)肌肉接頭處，占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體；②神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，但不能發(fā)揮作用；③出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮；④能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.3肌肉松弛藥2.常用肌松藥

琥珀膽堿(司可林，scoline)：去極化肌松藥，起效快，肌松完全且短暫。給藥前靜注小劑量非去極化肌松藥，可減輕或消除肌顫。但可引起血清鉀一過性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常。副作用：有引起心動(dòng)過緩及心律失常的可能；廣泛骨骼肌去極化過程中，可引起血清鉀升高；肌肉強(qiáng)直收縮時(shí)可引起眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高；有的病人術(shù)后主訴肌痛。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.3肌肉松弛藥2常用肌松藥

泮庫溴銨(潘可羅寧，pancuronlum)

非去極化肌松藥，肌松作用強(qiáng)，作用時(shí)間也較長。有輕度抗迷走神經(jīng)作用，使心率增快。反復(fù)應(yīng)用注意術(shù)后的殘余作用。

阿曲庫銨(卡肌寧，atracurlum)

非去極化肌松藥，可引起組織胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動(dòng)過速及低血壓，嚴(yán)重者引發(fā)支氣管痙攣、主要通過霍夫曼降解和血漿酯酶水解，無明顯蓄積作用。過敏體質(zhì)及哮喘病人忌用。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.3肌肉松弛藥3應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)

1）為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。

2）肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)在全麻藥作用下應(yīng)用。

3）應(yīng)用琥珀膽堿后引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者

禁忌使用。

4）體溫降低可延長肌松藥的肌松作用；吸人麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素，多粘菌素)及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。

5）合并有神經(jīng)—肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。

6）有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。外科學(xué)麻醉學(xué)3.1.4麻醉輔助用藥1地西泮(安定)：具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。2

咪達(dá)唑侖（咪唑安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，抗驚厥及降低肌張力作用。異丙嗪（非那根）：具有較好的鎮(zhèn)靜和抗組織胺的作用。氟哌利多（氟哌定）：為中樞性鎮(zhèn)靜藥，具有較好的神經(jīng)安定和鎮(zhèn)吐作用。嗎啡：為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可提高痛域，解除疼痛。哌替啶（度冷?。壕哂墟?zhèn)痛，安眠，解除平滑肌痙攣的作用。芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。外科學(xué)麻醉學(xué)麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源蒸發(fā)器呼吸環(huán)路呼吸器外科學(xué)麻醉學(xué)3.3氣管插管術(shù)氣管內(nèi)插管(endotrachealintubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本技能。目的

1）麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液；

2）進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；

3）便于吸人全身麻醉藥的應(yīng)用。外科學(xué)麻醉學(xué)3.3氣管插管術(shù)用途：凡是全麻時(shí)，難以保證病人呼吸道通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)需俯臥位手術(shù)等，呼吸道難以保持通暢的病人如腫瘤壓迫氣管，全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。在危重病人的搶救，呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)中，藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí)，都必須行氣管內(nèi)插管。常用插管方法：有經(jīng)口腔或鼻腔明視或經(jīng)鼻腔盲探插管。外科學(xué)麻醉學(xué)氣管內(nèi)插管圖示外科學(xué)麻醉學(xué)3.3氣管插管術(shù)1.經(jīng)口腔明視插管：借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。外科學(xué)麻醉學(xué)氣管內(nèi)插管器械外科學(xué)麻醉學(xué)面罩給氧祛氮外科學(xué)麻醉學(xué)常用麻醉用藥外科學(xué)麻醉學(xué)靜脈麻醉誘導(dǎo)給藥外科學(xué)麻醉學(xué)置喉鏡外科學(xué)麻醉學(xué)置入氣管導(dǎo)管

暴露聲門

外科學(xué)麻醉學(xué)氣管插管外科學(xué)麻醉學(xué)氣管內(nèi)插管外科學(xué)麻醉學(xué)3.3氣管插管術(shù)導(dǎo)管進(jìn)入氣管后確認(rèn)方法：①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流；②人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音；③如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮．呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化；④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮；⑤如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓(ETc02)則更易判斷，有顯示則可確任無誤。外科學(xué)麻醉學(xué)2經(jīng)鼻腔氣管插管外科學(xué)麻醉學(xué)3.

氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

1)氣管插管時(shí)有引起牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血，顳下頜關(guān)節(jié)脫位的可能。

2）淺麻醉下氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、憋氣、喉頭及支氣管痙攣，心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常、心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停。

預(yù)防方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥。

3）氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過軟容易變形或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。

4）導(dǎo)管插入過深可誤入支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入過淺，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。外科學(xué)麻醉學(xué)外科學(xué)麻醉學(xué)4.1全麻誘導(dǎo)：

是指病人接受全麻藥后，神志消失進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。1）吸入誘導(dǎo)法面罩吸入誘導(dǎo)法：將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐增吸人濃度，意識消失進(jìn)入麻醉第Ⅲ期時(shí)，靜注肌松藥后行氣管內(nèi)插管。

2）靜脈誘導(dǎo)法較迅速，病人也較舒適，無環(huán)境污染。但深度的分期不明顯，對循環(huán)的于擾較大。插管成功后，行人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣。外科學(xué)麻醉學(xué)4.2全身麻醉維持

主要任務(wù)：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求。同時(shí)，加強(qiáng)對病人的管理，保證循環(huán)和呼吸等生理功能的穩(wěn)定。

1）吸人麻醉藥維持經(jīng)呼吸道吸人一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取ＥR床上常將N2O—O2—揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉必要時(shí)可加用肌松藥。

2）靜脈麻醉藥維持經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法。靜脈給藥有單次、分次和連續(xù)注入法三種；多數(shù)都屬于催眠藥，缺乏良好的鎮(zhèn)痛作用；僅適用于全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)。

3）復(fù)合全身麻醉是指兩種或兩種以上的全麻藥或(和)方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補(bǔ)短達(dá)到最佳臨床麻醉效果。復(fù)合麻醉可大致分為全靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉。外科學(xué)麻醉學(xué)3.4全身麻醉的實(shí)施

全靜脈麻醉：指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。穩(wěn)定的麻醉須將靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用。麻醉體征與麻醉分期也難以辨別，麻醉后清醒延遲及肌松殘余作用。靜吸復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標(biāo)志，給藥時(shí)機(jī)較難掌握靜吸復(fù)合麻醉適應(yīng)范圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然減淺的被動(dòng)局面。外科學(xué)麻醉學(xué)3.4全身麻醉的實(shí)施4.3全身麻醉深度的判斷

20世紀(jì)30年代，Guedel總結(jié)了乙醚麻醉分期的各種體征和表現(xiàn)。乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以意識，痛覺，反射活動(dòng)，肌肉松弛，呼吸及循環(huán)抑制程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過程。外科學(xué)麻醉學(xué)Guedel乙醚麻醉分期第一期鎮(zhèn)靜期一般不宜手術(shù)從麻醉誘導(dǎo)到意識消失。隨著大腦皮層開始抑制，意識逐漸消失，痛覺減退，呼吸和心率稍增快，其他反射存在。第二期興奮期禁忌任何手術(shù)大腦皮層抑制，皮層下脫抑制，呼吸紊亂、血壓和心率波動(dòng)，逐漸變化為深而有節(jié)律呼吸。第三期手術(shù)麻醉期皮層下中樞抑制，興奮狀態(tài)消失，痛覺消失

第一級呼吸規(guī)律，頻率稍快；眼瞼反射消失，眼球活動(dòng)減弱，

肌肉不松弛。

第二級眼球中央固定，瞳孔不大，呼吸頻率稍慢，肌張力逐漸減弱。第三級瞳孔開始撒大，胸式呼吸受抑制，腹式呼吸明顯；血壓下降，

肌松弛。

第四級肌肉完全松弛，呼吸逐漸停止，循環(huán)顯著抑制。第四期延髓麻醉期需緊急搶救！絕對避免??！

呼吸停止，血壓測不到到，瞳孔完全撒大。外科學(xué)麻醉學(xué)3.4全身麻醉的實(shí)施4.3全身麻醉深度的判斷

復(fù)合麻醉的麻醉深度應(yīng)根據(jù)復(fù)合使用的藥物(包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等)對意識、感官，運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。

外科學(xué)麻醉學(xué)3.4全身麻醉的實(shí)施臨床通用麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)麻醉學(xué)3.5全麻的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱，抽搐，驚厥外科學(xué)麻醉學(xué)反流與誤吸全麻時(shí)容易發(fā)生，尤其產(chǎn)科和小兒外科病人多見；全麻病人咽喉部反射消失，一旦有反流物即發(fā)生誤吸；各種原因引起的胃排空時(shí)間延長，胃內(nèi)存積大量胃液或空氣，易引起反流；全麻后病人沒有完全清醒時(shí)．吞咽嗆咳反射未恢復(fù)．也易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流及誤吸。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起

急性呼吸道梗阻。可導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人

的生命誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和肺不張；肺損傷的程度與胃液量和PH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。預(yù)防反流和誤吸主要措施包括：減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的PH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù)。

NEXT外科學(xué)麻醉學(xué)呼吸道梗阻

以聲門為界，呼吸道梗阻可分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。

1上呼吸道梗阻

不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹征，雖有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作而無氣體交換。

外科學(xué)麻醉學(xué)上呼吸道梗阻常見原因和處理

常見原因處理措施舌后墜1.頭后仰，托下頜；2.置入口咽或鼻咽通氣道?？谇粌?nèi)分泌物異物堵塞清除分泌物或異物。喉頭水腫1.輕者可靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；2.嚴(yán)重者要緊急氣管切開。喉痙攣1.輕者加壓給氧；2.嚴(yán)重者環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧；3.甚至可以給肌松藥。外科學(xué)麻醉學(xué)2下呼吸道梗阻

1）常見原因：氣管導(dǎo)管扭折，導(dǎo)管斜面過長而緊貼在氣管壁上，分泌物或嘔吐物誤吸后堵塞，或支氣管痙攣。

2）表現(xiàn)：梗阻不嚴(yán)重者除可聽到羅音外可物其他癥狀；梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，氣道阻力高，缺氧，發(fā)紺等。

3）處理：變動(dòng)體位時(shí)要檢查導(dǎo)管狀態(tài)；即使清除呼吸道分泌物；支氣管痙攣時(shí)要保持麻醉深度和良好的氧合，必要時(shí)用氨茶堿或氫化考的松。外科學(xué)麻醉學(xué)通氣量不足

1）表現(xiàn)：CO2蓄積和或低氧血癥。

2）原因：顱腦手術(shù)的損傷；麻醉藥，鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜藥，肌松藥的殘余作用；手術(shù)后疼痛刺激，胸腹帶過緊，肥胖等。

3）處理：機(jī)械通氣輔助，必要時(shí)使用拮抗藥；疼痛病人可以加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

外科學(xué)麻醉學(xué)低氧血癥定義：吸空氣時(shí)，SpO2<90％，PaO2<8KPa或吸純氧時(shí)PaO2<12kPa即可診斷為低氧血癥。

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、心動(dòng)過速，心律紊亂，血壓升高等。常見原因和處理原則：

1）麻醉機(jī)的故障，氧氣供應(yīng)不足引起吸人氧過低，或呼吸道梗阻引起低氧血癥，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正；

2）彌散性缺氧：停止吸人N2O后應(yīng)吸純氧5·—10分鐘；

3）肺不張：分泌物過多或通氣不足等所致，大范圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥；必要時(shí)以纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)重者應(yīng)以PEEP治療；

4）誤吸：其嚴(yán)重程度取決于吸入物的pH及容量。輕者對氧治療有效，重者行機(jī)械通氣。

5）肺水腫可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療強(qiáng)心，利尿、擴(kuò)血管、吸氧及機(jī)械通氣治療。

外科學(xué)麻醉學(xué)低血壓

1）麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30％或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。

2）臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)器官灌注不足表現(xiàn)，比如心肌缺血，中樞神經(jīng)功能障礙等。

3）原因：麻醉過深，術(shù)前低血容量，術(shù)中失血過多，過敏反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)低下，復(fù)溫時(shí)。

4）處理：監(jiān)測ＣＶＰ，ＰＣＷＰ等指導(dǎo)輸液；病因治療，補(bǔ)足血容量，恢復(fù)血管張力。

外科學(xué)麻醉學(xué)高血壓

高血壓麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)30％。常見原因：1）與并發(fā)疾病有關(guān)，如高血壓，嗜咯細(xì)胞瘤;2）與手術(shù)，麻醉操作有關(guān)，插管；3）通氣不足引起CO2蓄積；4）藥物所致血壓升高，如氯胺酮。處理：調(diào)節(jié)麻醉深度，對癥處理，解除因素。

外科學(xué)麻醉學(xué)心律失常：原因：麻醉變淺，低血容量，貧血，缺氧可以引起心率增快；手術(shù)牽拉內(nèi)臟可以減慢心率；心肌缺血造成的早搏。處理：加深麻醉或糾正因素，改善心肌灌注。

外科學(xué)麻醉學(xué)高熱、抽搐和驚厥常見于小兒麻醉。由于嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響。高熱處理不及時(shí)，可引起抽搐甚至驚厥。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，應(yīng)積極進(jìn)行物理降溫．特別是頭部降溫以防發(fā)生腦水腫。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升越過42度，死亡率很高，應(yīng)提高警惕、最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷；歐美發(fā)病率高。

外科學(xué)麻醉學(xué)局部麻醉外科學(xué)麻醉學(xué)

局部麻醉

定義：局部麻醉藥(簡稱局麻藥)暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(簡稱局麻)；廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉。局麻是一種簡便易行、安全有效，并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)．由于局麻可以干擾重要器官的功能，因此，施行局麻時(shí)應(yīng)熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，掌握規(guī)范的操作技術(shù)。外科學(xué)麻醉學(xué)4.1局麻藥的藥理

本節(jié)內(nèi)容化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類理化性質(zhì)和麻醉性能吸收.分布.生物轉(zhuǎn)化和清除局麻藥的不良反應(yīng)常用局麻藥

外科學(xué)麻醉學(xué)

化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類：

芳香族環(huán)基本化學(xué)結(jié)構(gòu)中間鏈胺基團(tuán)

中間鏈可分為：酯鏈或酰胺鏈。

酯類局麻藥：中間鏈由酯鏈組成。如：普魯卡因，丁卡因。酰胺類局麻藥：中間鏈由酰胺鏈組成。如：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因。外科學(xué)麻醉學(xué)

理化性質(zhì)和麻醉性能理化性質(zhì)可以影響其麻醉效能，其中主要影響因素包括離解常數(shù)，脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率。

1.離解常數(shù)（pKa）pKa=pH-log[B]/[BH+]BH+=B+H+BH+:帶電荷的陽離子，溶于水

B：不帶電荷的堿基，溶于脂

pKa決定起效/彌散性能：Pka越大，起效時(shí)間越長、彌散性能差；Pka越小，起效時(shí)間越短、彌散性能佳。外科學(xué)麻醉學(xué)

理化性質(zhì)和麻醉性能

2.脂溶性：與麻醉性能有關(guān)，酯溶性愈高，性能愈好。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普魯卡因最低。

3.蛋白結(jié)合率：游離狀態(tài)的分子起麻醉效應(yīng)，結(jié)合狀態(tài)的分子暫時(shí)失去藥理作用。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長。外科學(xué)麻醉學(xué)

理化性質(zhì)和麻醉性能根據(jù)麻醉藥的麻醉性能，可以分為三類：

麻醉性能弱和作用時(shí)間短。如普魯卡因。麻醉性能和作用時(shí)間中等。如利多卡因。麻醉性能強(qiáng)和作用時(shí)間長。如布比卡因丁卡因，羅哌卡因

外科學(xué)麻醉學(xué)理化性質(zhì)和麻醉性能

普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)

PKa9.08.57.98.1

脂溶性低高中等高血漿蛋白結(jié)合率（%）5.875.664.395.6麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等起效時(shí)間表面麻醉--慢中等--

局部浸潤快--快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等作用時(shí)間（小時(shí)）0.75-12-31-25-6一次限量（mg)100040（表面麻醉）100（表面麻醉）15080（神經(jīng)阻滯）400（神經(jīng)阻滯）

外科學(xué)麻醉學(xué)吸收.分布.生物轉(zhuǎn)化.清除

1.吸收：受影響因素

1）藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥劑量成正比。

2）注藥部位：與該處血供情況有直接關(guān)系。神經(jīng)阻滯吸收速度由大到?。豪唛g>骶管>硬膜外>臂叢>坐骨神經(jīng)

3）局麻藥的性能：普魯卡因，丁卡因可擴(kuò)張血管，加速吸收；布比卡因可與蛋白結(jié)合，吸收減慢。

4）血管收縮藥：可以加入適量腎上腺素。

外科學(xué)麻醉學(xué)

吸收.分布.生物轉(zhuǎn)化.清除2.分布

藥物時(shí)間分布

時(shí)間血液局麻組織

吸收肺心腦腎肝肌肉脂肪膚外科學(xué)麻醉學(xué)

吸收.分布.生物轉(zhuǎn)化.清除3.生物轉(zhuǎn)化和清除

1）酰胺類局麻藥在肝內(nèi)為線粒體酶所水解，故肝功能不全病人用量應(yīng)酌減；

2）酯類局麻藥主要被血漿假性膽堿酯酶水解，如有先天性假性膽堿酯酶異常，或因肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠等酯類局麻藥的用量都應(yīng)減少。

3）局麻藥僅少量以原形自尿中排出。外科學(xué)麻醉學(xué)

局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)

常見原因：①一次用量超過病人的耐量；②誤入血管內(nèi)；③注藥部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥液內(nèi)未加腎上腺素；④病人因體質(zhì)衰弱等原因而導(dǎo)致耐受力降低。用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者稱為高敏反應(yīng)。

外科學(xué)麻醉學(xué)

局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）輕度中毒：嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙2）中度中毒：神志消失、面部和四肢肢端肌震顫3）重度中毒：抽搐或驚厥循環(huán)系統(tǒng)1）早期可表現(xiàn)為血壓升高，心率加快；2）當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，周圍血管廣泛擴(kuò)張，房室傳導(dǎo)阻滯，心率緩慢，甚至心博驟停。

外科學(xué)麻醉學(xué)毒性反應(yīng)

預(yù)防：1）—次用藥量不應(yīng)超過限量，2）注藥前應(yīng)回吸有無血液，3）根據(jù)具體情況和用藥部位酌減劑量，4）藥液內(nèi)加入適量腎上下腺素以及給與麻醉前用藥如地西泮或巴比妥類藥物等。

處理：1）毒性反應(yīng)發(fā)生后，應(yīng)立即停止用藥，吸入氧氣，2）輕度毒性反應(yīng)者應(yīng)靜注地西泮來預(yù)防和控制抽搐的作用，如出現(xiàn)抽搐或驚厥，主張靜注硫噴妥鈉。3）對于驚厥反復(fù)發(fā)作者也可以靜注琥珀膽堿行氣管內(nèi)插管且人工呼吸。4）出現(xiàn)低血壓，血管活性藥物維持血壓；呼吸心跳停止的要立即行心肺復(fù)蘇。

外科學(xué)麻醉學(xué)

局麻藥的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)定義：過敏反應(yīng)是指使用很少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命．酯類局麻藥較多發(fā)生，酰胺類罕見。處理1）首先中止用藥，保持呼吸道通暢并進(jìn)行氧療。2）保持維持循環(huán)穩(wěn)定，主要靠適當(dāng)補(bǔ)充血容量，緊急時(shí)可適當(dāng)選用血管加壓藥，同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素和抗組胺藥。預(yù)防預(yù)防局麻藥變態(tài)反應(yīng)措拖尚難肯定，局麻藥皮膚試驗(yàn)來預(yù)測變態(tài)反應(yīng)偽陽性率可達(dá)40％。外科學(xué)麻醉學(xué)

常用局麻藥

1.普魯卡因（奴佛卡因）：1）

弱效、短時(shí)效，毒性較小較安全的常用局麻藥。2）麻醉效能較弱，粘膜穿透力差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滯。3）適用于局部浸潤麻醉。4）成人—次限量為1g。

2.丁卡因(地卡因)

：

1）強(qiáng)效、長時(shí)效的局麻藥。2）粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。3）一般不用于局部浸潤麻醉。4）成人一次限量：表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯為80mg。

3.利多卡因(賽羅卡因)：

1）中等效能和時(shí)效的局麻藥。2）組織彌散力和粘膜穿透力都很好?？捎糜诟鞣N局麻方法。3）最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉。4）成人—次限量：表面麻醉為100mg，局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為400mg。5）反復(fù)用藥可快速耐藥性。外科學(xué)麻醉學(xué)

常用局麻藥布比卡因(丁吡卡因)：

1）強(qiáng)效和長時(shí)效局麻藥。

2）常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯；與血漿蛋白結(jié)合率高，故透過胎盤的量少。用于分娩鎮(zhèn)痛成人—次限量為150mg。

3）很少用于局部浸潤麻醉。

4）使用時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性。羅哌卡因：

1）新的酰胺類局麻藥，其作用強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)與布比仁因類似，心臟毒性較低。

2）高濃度、較大劑量時(shí)，對感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯比較一致

3)低濃度、小劑量時(shí)幾乎只阻滯感覺神經(jīng)；

4）血漿蛋白結(jié)合率高，故尤其適用于硬膜外鎮(zhèn)痛如分娩鎮(zhèn)痛。

5）成人一次限量為150mg。外科學(xué)麻醉學(xué)4.2局麻方法

表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域麻醉臂叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)阻滯外科學(xué)麻醉學(xué)一、表面麻醉1.定義：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)未梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。

2.應(yīng)用：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查常用此法。3.方法：眼用滴人法，鼻用涂敷法，咽喉氣管用噴霧法，尿道用灌入法。4.常用藥物：1—2％丁卡因或2％～4％利多卡因；滴眼需用0．5％一1％的丁卡因。外科學(xué)麻醉學(xué)

二、局部浸潤麻醉1.局部浸潤麻醉

將局麻藥注射于術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用，稱局部浸潤麻醉．

2.操作方法：3.常用藥物：0．5％普魯卡因或0.25-0.5％利多卡因。4.注意事項(xiàng)：

1）注入組織內(nèi)的藥液需有—定容積，在組織形成張力，借水壓作用使藥液與神經(jīng)未梢廣泛接觸；

2）為避免用藥最超過—次限量，應(yīng)降低藥液濃度．

3）每次注藥前都要回抽，以免誤注入血管內(nèi)；

4）實(shí)質(zhì)臟器和腦組織等無痛覺。藥液中含腎上腺素濃度

1：20萬可減緩局麻藥的吸收，延長作用時(shí)間，外科學(xué)麻醉學(xué)三、區(qū)域阻滯

定義：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。適用：腫塊切除術(shù)。3.優(yōu)點(diǎn)：

1）可避免刺入腫瘤組織；

2）不至因局部浸潤藥液后，小腫塊不易捫及，而使手術(shù)難度增加；

3）不會因注藥使手術(shù)區(qū)的局部解削難于辨認(rèn)。外科學(xué)麻醉學(xué)

四、神經(jīng)阻滯1.定義：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)．使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。2.優(yōu)點(diǎn)：注射一處，可以獲得較大的麻醉區(qū)域。3.注意：操作必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。外科學(xué)麻醉學(xué)

臂神經(jīng)叢阻滯臂叢神經(jīng)的組成：臂神經(jīng)叢主要由C5-8和T1脊神經(jīng)的前支組成并支配上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)的走向：上述神經(jīng)自椎間孔穿出后，經(jīng)過前中斜角肌之間的肌間溝，在肌間溝中相互合并組成臂神經(jīng)叢，然后在鎖骨上方第一肋骨面上橫過而進(jìn)入腋窩，并形成主要終末神

經(jīng)，即正中、橈，尺和肌皮神經(jīng)。3.常用阻滯徑路：1）肌間溝徑路；2）鎖骨上徑路；3）腋徑路。

外科學(xué)麻醉學(xué)

臂神經(jīng)叢圖外科學(xué)麻醉學(xué)

臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝徑路：外科學(xué)麻醉學(xué)臂神經(jīng)叢阻滯鎖骨上徑路外科學(xué)麻醉學(xué)臂神經(jīng)叢阻滯腋徑路外科學(xué)麻醉學(xué)臂神經(jīng)叢阻滯適應(yīng)癥：臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)，腋徑路更適用于前臂和手部手術(shù)。并發(fā)癥：

1）三種方法都有可能出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。

2）肌間溝徑路和鎖骨上徑路還可發(fā)生膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征（霍納綜合征是因星狀神經(jīng)節(jié)被阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻粘膜充血和面部潮紅等癥候群）。

3）如穿刺不當(dāng)，鎖骨上徑路可發(fā)生氣胸。