TSTIC 120074-2023 護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)要求

ICS03.080CCSA00STIC團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/STIC120074—2023護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)要求Requirementsforintegratedcareforolderpeopleatnursingstation2023-07-20發(fā)布 2023-07-20實(shí)施上海市檢驗(yàn)檢測認(rèn)證協(xié)會(huì)??發(fā)布T/STIC120074-2023T/STIC120074-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1通用要求 1服務(wù)原則 1服務(wù)目標(biāo) 1服務(wù)基礎(chǔ) 2關(guān)鍵行動(dòng)領(lǐng)域 2照護(hù)協(xié)調(diào) 2評估與照護(hù)計(jì)劃 3提供正式照護(hù) 3支持非正式照護(hù) 4銜接其他服務(wù)體系 4人員管理 4培訓(xùn)管理 5智能化 5質(zhì)量要求 5質(zhì)量指標(biāo) 5質(zhì)量指標(biāo)的管理 6質(zhì)量改進(jìn) 6評價(jià)要求 6評價(jià)準(zhǔn)則 6評價(jià)結(jié)果 6附錄A（規(guī)范性）基礎(chǔ)性質(zhì)量指標(biāo) 7附錄B（規(guī)范性）護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)要求測評工具 10參考文獻(xiàn) 16前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由上海市檢驗(yàn)檢測認(rèn)證協(xié)會(huì)提出并歸口。本文件由上海市檢驗(yàn)檢測認(rèn)證協(xié)會(huì)發(fā)布。（上海）務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)、上海市檢驗(yàn)檢測認(rèn)證協(xié)會(huì)。本文件主要起草人：徐啟華、張軍、張素賢、叢翰文、周歡慶、俞佳俐、羅琳玲。本文件首次承諾執(zhí)行單位：上海福虹護(hù)理站、上海福匯護(hù)理站、上海護(hù)禮家護(hù)理站、上海福壽康司、上海福壽康崇闔護(hù)理站有限公司。本文件為首次發(fā)布。T/STIC120074-2023T/STIC120074-2023PAGEPAGE10護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)要求范圍本文件確立了護(hù)理站構(gòu)建整合照護(hù)模式的通用要求，關(guān)鍵行動(dòng)領(lǐng)域、質(zhì)量要求和評價(jià)要求。本文件適用于護(hù)理站規(guī)范其服務(wù)活動(dòng)，也適用于認(rèn)證機(jī)構(gòu)及相關(guān)方實(shí)施認(rèn)證及符合性評價(jià)活動(dòng)。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1照護(hù)規(guī)劃advancecareplanning進(jìn)行計(jì)劃。3.2整合照護(hù)integratedcare念，整合是在改善服務(wù)的可近性、質(zhì)量、用戶滿意與效率的一種方法。3.3質(zhì)量指標(biāo)qualityindicators服務(wù)的品質(zhì)。通用要求服務(wù)原則為老年人提供安全、平等、可及的照護(hù)服務(wù)。支持老年人獨(dú)立自主地居家生活。為老年人的照護(hù)自決創(chuàng)造有利條件。維護(hù)老年人的尊嚴(yán)。保護(hù)老年人的隱私安全。服務(wù)目標(biāo)提供基于社區(qū)范疇，以老年人及家庭為中心的整合照護(hù)。建立照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，滿足老年人全面照護(hù)需求。遵循以價(jià)值為基礎(chǔ)的照護(hù)，在既定成本下實(shí)現(xiàn)最佳照護(hù)結(jié)局。規(guī)劃照護(hù)路徑，保障老年人照護(hù)的連續(xù)性。服務(wù)基礎(chǔ)應(yīng)以全人需求為基礎(chǔ)形成基本的整合服務(wù)，包括但不限于：——提供正式照護(hù)；——支持非正式照護(hù)；——銜接其他服務(wù)體系。應(yīng)能夠?yàn)槔夏耆颂峁I(yè)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：——生活照料；——臨床護(hù)理；——康復(fù)訓(xùn)練；——心理慰藉；——健康管理；——環(huán)境改造。根據(jù)老年人的需求組建照護(hù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以護(hù)理員（醫(yī)療）的內(nèi)部或外部成員可能包括但不限于：——康復(fù)士；——社會(huì)工作者；——社會(huì)志愿者；——家庭照護(hù)者；——第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員。應(yīng)為提供居家養(yǎng)老服務(wù)的員工提供相應(yīng)的工具，包括但不限于：——血壓計(jì)；——體溫計(jì)；——測量軟尺；——消毒用品。應(yīng)制定完整的管理制度和作業(yè)文件，引導(dǎo)整合照護(hù)模式的實(shí)施。應(yīng)建立支持整合照護(hù)的信息系統(tǒng)，促進(jìn)照護(hù)的連續(xù)性。應(yīng)建立完善的支持體系，促進(jìn)老年人及其家庭參與照護(hù)。進(jìn)行反饋。關(guān)鍵行動(dòng)領(lǐng)域照護(hù)協(xié)調(diào)應(yīng)設(shè)置照護(hù)管理師崗位作為護(hù)理站與老年人及家庭之間的主要對接人。照護(hù)管理師應(yīng)至少具備下列資質(zhì)之一，并接受個(gè)案管理的相關(guān)培訓(xùn)：——健康管理師；——康復(fù)士；——護(hù)士；——中級護(hù)理員及以上等級。照護(hù)管理師應(yīng)能夠起到協(xié)調(diào)作用，職責(zé)包括但不限于：——統(tǒng)籌個(gè)案管理；——協(xié)助老年人進(jìn)行全程照護(hù)規(guī)劃；——組織評估，確定照護(hù)路徑；——協(xié)調(diào)照護(hù)團(tuán)隊(duì)；——掌握養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策和社區(qū)服務(wù)資源；——對接服務(wù)資源。照護(hù)管理師應(yīng)綜合掌握老年人情況，成為老年人的照護(hù)倡導(dǎo)者和健康領(lǐng)航員，包括但不限于：——持續(xù)掌握老年人的個(gè)案資料；——每周與護(hù)理員或老年人家屬進(jìn)行溝通，了解老年人近況；——定期上門探訪老年人；——每季度定期召開個(gè)案研討會(huì)，并視老年人狀況追加頻次；——跟蹤管理出院老年人的過渡性護(hù)理。應(yīng)建立照護(hù)信息共享機(jī)制以實(shí)現(xiàn)：——參與服務(wù)的人員都明確各自應(yīng)提供的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時(shí)間；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)通報(bào)關(guān)于老年人健康情況的變化；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)知曉非計(jì)劃內(nèi)的服務(wù)變化；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)的成員能夠及時(shí)得到協(xié)助。評估與照護(hù)計(jì)劃于：——身體功能；——心智功能；——情緒功能；——社會(huì)功能；——居住環(huán)境；——家庭狀況。根據(jù)老年綜合評估結(jié)果為老年人開展深度的功能性評估。護(hù)士應(yīng)基于評估結(jié)果協(xié)助老年人確定照護(hù)期望和優(yōu)先事項(xiàng)。注：優(yōu)先事項(xiàng)指在綜合照護(hù)評估的基礎(chǔ)上，由老年人、家屬及照護(hù)團(tuán)隊(duì)共同確定的應(yīng)被優(yōu)先考慮的需求。應(yīng)為老年人及家庭出具照護(hù)計(jì)劃，明確服務(wù)內(nèi)容、照護(hù)目標(biāo)及介入方式。應(yīng)為老年人及家庭匹配合適的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，并明確照護(hù)服務(wù)中各成員的角色以及協(xié)助方式。8調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。648提供正式照護(hù)照護(hù)人員應(yīng)安排充足的服務(wù)時(shí)間以保障老年人的權(quán)益和服務(wù)體驗(yàn)，服務(wù)時(shí)間應(yīng)確保：——通勤的時(shí)間；——問候與關(guān)懷的時(shí)間；——完成照護(hù)計(jì)劃內(nèi)服務(wù)的時(shí)間。應(yīng)支持照護(hù)人員通過有效措施與老年人建立信任關(guān)系，包括但不限于：——向老年人及其家屬介紹照護(hù)團(tuán)隊(duì)的每位成員；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員的調(diào)整始終基于老年人的需求和價(jià)值；——提前通知老年人照護(hù)人員可能發(fā)生的變更及原由；——其他措施以支持個(gè)性化需求。應(yīng)通過智能化手段監(jiān)控服務(wù)的安全性和有效性，監(jiān)控內(nèi)容包括但不限于：——服務(wù)時(shí)間；——服務(wù)地點(diǎn)；——服務(wù)雙方的身份；——服務(wù)內(nèi)容及記錄。應(yīng)制定應(yīng)對誤點(diǎn)、漏訪或錯(cuò)訪的預(yù)案，并在相關(guān)事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)響應(yīng)。所有照護(hù)人員均應(yīng)具備急救技能并熟悉緊急情況應(yīng)急預(yù)案，能夠在緊急情況發(fā)生時(shí)及時(shí)響應(yīng)。支持非正式照護(hù)應(yīng)將家庭照護(hù)者視為重要的合作伙伴，協(xié)助其建立非正式照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，可包括：——親友；——鄰里；——社會(huì)志愿者。應(yīng)通過培訓(xùn)與溝通幫助家庭照護(hù)者建立以人為中心的照護(hù)理念，理解自立支援的照護(hù)方法。注：自立支援指致力于提高老年人內(nèi)在能力，協(xié)助老年人提升自主生活能力的照護(hù)理念。應(yīng)賦能家庭照護(hù)者配合完成老年人的照護(hù)目標(biāo)，發(fā)揮家庭照護(hù)者優(yōu)勢。居家服務(wù)的時(shí)長和內(nèi)容應(yīng)按需求靈活調(diào)整，緩解家庭照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷和心理壓力。協(xié)助家庭照護(hù)者了解和使用社區(qū)資源。銜接其他服務(wù)體系限于：——協(xié)助老年人及家屬了解照護(hù)歷程中不同階段的需求；——協(xié)助老年人根據(jù)的自身情況、生活目標(biāo)、價(jià)值取向設(shè)定各個(gè)階段的照護(hù)期望；——協(xié)助家庭根據(jù)福利政策、支付能力、社區(qū)資源規(guī)劃以居家為本的照護(hù)安排；——明確正式照護(hù)者和非正式照護(hù)的角色及相互協(xié)作的方式。注：復(fù)雜需求指老年人同時(shí)存在身體功能障礙、多種慢性疾病和/或認(rèn)知功能障礙而產(chǎn)生混合性照護(hù)需求。但不限于：——居家環(huán)境改造；——社區(qū)助餐服務(wù)；——社區(qū)日托服務(wù)；——康樂活動(dòng)服務(wù)。照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)判斷老年人的轉(zhuǎn)介需求，協(xié)助老年人在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)介。應(yīng)做好老年人出院后的過渡照護(hù)工作，維持或促進(jìn)老年人的功能發(fā)揮，包括但不限于：——了解老年人所接受的治療；——開展老年綜合評估和必要的深度評估；——有針對性地調(diào)整照護(hù)計(jì)劃；——按需匹配照護(hù)團(tuán)隊(duì)。人員管理應(yīng)采用基于以人為本價(jià)值觀的招聘策略，招募個(gè)人品質(zhì)與照護(hù)文化契合度的員工。建立資質(zhì)管理制度確保護(hù)理人員的資質(zhì)、培訓(xùn)經(jīng)歷與提供的服務(wù)相符。應(yīng)建立促進(jìn)護(hù)理人員職業(yè)穩(wěn)定的管理機(jī)制。應(yīng)制定在節(jié)假日等特殊時(shí)期應(yīng)對護(hù)理人員短缺的措施。應(yīng)為員工開設(shè)暢通的意見溝通渠道，并能夠及時(shí)處理員工反饋的困難和問題。應(yīng)關(guān)注員工的職業(yè)壓力，為員工開展心理咨詢、情緒舒緩等專業(yè)服務(wù)。應(yīng)幫助員工有效預(yù)防職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，保障員工的個(gè)人安全與權(quán)益。需求、照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理差錯(cuò)。應(yīng)注重員工成長，持續(xù)為員工開展在職培訓(xùn)。培訓(xùn)管理應(yīng)根據(jù)行業(yè)、業(yè)務(wù)發(fā)展方向和員工的技能提升需求制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，有效實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)應(yīng)注重以人為中心的照護(hù)文化，幫助員工確立在整合照護(hù)中的角色和職責(zé)。應(yīng)形成分層培訓(xùn)與考評體系，確保員工都能夠獲得其職務(wù)要求所需的培訓(xùn)。應(yīng)通過培訓(xùn)確保居家護(hù)理員有能力識(shí)別老年人潛在的需求和風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：——常見疾病表征；——常見照護(hù)需求；——精神狀態(tài)異常；——情感關(guān)懷需求。應(yīng)培訓(xùn)員工整合照護(hù)的工作方法，需關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式、員工溝通技巧和問題解決能力。應(yīng)持續(xù)更新培訓(xùn)內(nèi)容，為員工提供最新的知識(shí)、工具和資源。護(hù)決策能力及員工滿意度。智能化宜通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)服務(wù)的全程管理。應(yīng)建立專業(yè)的照護(hù)支持信息系統(tǒng)以支持整合照護(hù)的開展，包括但不限于：——提供照護(hù)人員管理系統(tǒng)；——提供移動(dòng)數(shù)字化的評估與照護(hù)計(jì)劃制定工具；——提供基于循證的照護(hù)建議以彌補(bǔ)照護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)差距；——提供移動(dòng)服務(wù)記錄工具；——提供數(shù)字化的個(gè)案管理系統(tǒng)；——提供服務(wù)數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)工具；——提供信息化溝通工具。開展自我健康管理。量。質(zhì)量要求質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)的類別應(yīng)涵蓋：——結(jié)構(gòu)指標(biāo)，反映組織架構(gòu)、是否有充足的資源提供服務(wù)；——過程指標(biāo)，反映照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行程度；——結(jié)果指標(biāo)，反映照護(hù)服務(wù)的品質(zhì)。制定質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)明確指標(biāo)的定義、計(jì)算公式、監(jiān)測頻次和誤差控制。AA.1。質(zhì)量指標(biāo)閾值的界定宜參考護(hù)理站與行業(yè)同類型組織前一年質(zhì)量指標(biāo)的平均值或中位數(shù)。注：閾值用來反映質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果的可接受程度，作為長期照護(hù)質(zhì)量評估的標(biāo)準(zhǔn)界限，閾值具有時(shí)間性和異質(zhì)性，需要在合適的時(shí)間和一定的指標(biāo)定義下設(shè)定閾值。質(zhì)量指標(biāo)的管理應(yīng)由專人或團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌質(zhì)量指標(biāo)的認(rèn)定、采集、統(tǒng)計(jì)與分析工作。應(yīng)建立明確可行的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和流程，形成標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)為員工提供有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工具、數(shù)據(jù)分析工具，賦能員工完成數(shù)據(jù)采集和分析工作。支持員工自主開展質(zhì)量提升工作。質(zhì)量改進(jìn)宜建立激勵(lì)照護(hù)方式創(chuàng)新和持續(xù)照護(hù)品質(zhì)改進(jìn)的管理制度。應(yīng)成立質(zhì)量改進(jìn)小組負(fù)責(zé)推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新和質(zhì)量管理改進(jìn)工作。標(biāo)。宜制定統(tǒng)一的創(chuàng)新和改進(jìn)的模式與流程、改進(jìn)手法與工具供員工使用。應(yīng)將有效的改進(jìn)措施融入相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)，得到普遍的推廣和應(yīng)用。評價(jià)要求評價(jià)準(zhǔn)則BB.1B.1B.146100給出基于評價(jià)內(nèi)容符合程度的評價(jià)系數(shù)α，1）不符合：0≤α≤0.2；2）部分符合：0.4＜α≤0.6；3）基本符合：0.6＜α≤0.8；4）完全符合：0.8＜α≤1.0。B.1α后求和，得出評價(jià)總分。評價(jià)結(jié)果護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)評價(jià)結(jié)果分為通過、不通過。其中：——通過是指評價(jià)達(dá)到80分（含）以上；——護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)評價(jià)發(fā)生下列任一情況時(shí)，評價(jià)結(jié)果為不通過：1）評價(jià)得分低于80分；評價(jià)期間護(hù)理站因重大違法違規(guī)行為而受到行政處罰；評價(jià)期間護(hù)理站發(fā)生造成老年人傷亡的重大責(zé)任事故。附錄A（規(guī)范性附錄）基礎(chǔ)性質(zhì)量指標(biāo)表A.1給出了基礎(chǔ)性質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測說明。表A.1基礎(chǔ)性質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)類別指標(biāo)名稱指標(biāo)定義計(jì)算公式頻次誤差控制閾值結(jié)構(gòu)指標(biāo)每名護(hù)理員當(dāng)日提供的基本生活照料服務(wù)時(shí)長以護(hù)理員基本生活照料服務(wù)打卡記錄為準(zhǔn)每日因特殊原因（如因遲到漏訪進(jìn)行的補(bǔ)救服務(wù)）造成的服務(wù)時(shí)長增多不計(jì)入總數(shù)≤9（時(shí)每名評估員（護(hù)士或中級護(hù)理員）當(dāng)日提供的評估服務(wù)時(shí)長以評估員評估服務(wù)打卡記錄為準(zhǔn)每日因特殊原因（如因遲到漏訪進(jìn)行的補(bǔ)救服務(wù)）造成的服務(wù)時(shí)長增多不計(jì)入總數(shù)≤5（時(shí)每名護(hù)理當(dāng)日提供的常用臨床護(hù)理服務(wù)時(shí)長以護(hù)士常用臨床護(hù)理服務(wù)打卡記錄為準(zhǔn)每日因特殊原因（如因遲到漏訪進(jìn)行的補(bǔ)救服務(wù)）造成的服務(wù)時(shí)長增多不計(jì)入總數(shù)≤6（時(shí)每名回訪人員當(dāng)日完成的回訪服務(wù)時(shí)長以回訪人員回訪打卡記錄為準(zhǔn)每日因特殊原因（如因遲到漏訪進(jìn)行的補(bǔ)救服務(wù)）造成的服務(wù)時(shí)長增多不計(jì)入總數(shù)≤8（時(shí)過程指標(biāo)狀態(tài)評估執(zhí)行率100%指因老年人身體情況發(fā)生改變的評估1年內(nèi)接受過狀態(tài)評估的老年人總數(shù)/1年內(nèi)服務(wù)的總?cè)藬?shù)×100%每12個(gè)月6母100%新收案老年人72評估執(zhí)行率72成當(dāng)面的首次評估1年內(nèi)在72小時(shí)內(nèi)接受過首次評估的新收案老年人總數(shù)/1年內(nèi)新收案的老年人總數(shù)×100%每12個(gè)月收案不滿72小時(shí)的老年人不計(jì)入分子和分母100%護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率指在服務(wù)過程因服務(wù)人員的行為造成的老年人傷害3×100%每3個(gè)月≤3%指標(biāo)類別指標(biāo)名稱指標(biāo)定義計(jì)算公式頻次誤差控制閾值過程指標(biāo)照護(hù)計(jì)劃復(fù)核率31復(fù)核3個(gè)月內(nèi)完成照護(hù)計(jì)劃復(fù)核的個(gè)案數(shù)/3個(gè)月內(nèi)服務(wù)的總?cè)藬?shù)×100%每3個(gè)月執(zhí)行照護(hù)計(jì)劃不滿3月的老年人不計(jì)入總數(shù)100%遲到率上門服務(wù)時(shí)間晚于計(jì)劃約定時(shí)間15—303個(gè)月內(nèi)發(fā)生遲到的次數(shù)/3個(gè)月內(nèi)服務(wù)的總?cè)舜巍?00%每3個(gè)月因老年人及家庭拒絕服務(wù)或臨時(shí)調(diào)整服務(wù)時(shí)間不計(jì)入遲到次數(shù)≤1%結(jié)果指標(biāo)壓瘡率指服務(wù)范圍內(nèi)存在壓瘡的老年人存在壓瘡的人數(shù)/3個(gè)月內(nèi)服務(wù)的總?cè)藬?shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整跌倒發(fā)生率指收案后老年人發(fā)生的跌倒3數(shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整跌倒造成傷害的比例因跌倒造成了外傷、骨折等傷害3個(gè)月內(nèi)因跌倒造成傷害的事件數(shù)/3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的跌倒事件數(shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整重復(fù)跌倒率3月內(nèi)再次跌倒3事件總數(shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整尿路感染發(fā)生率指使用尿管的老年人在照護(hù)期間發(fā)生的尿路感染3個(gè)月使用尿管的老年人中發(fā)生尿路感的人數(shù)/3個(gè)月內(nèi)使用尿管的總?cè)藬?shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整非計(jì)劃性住院率指所服務(wù)的老年人因急性癥狀非計(jì)劃性住院治療的情況3個(gè)月內(nèi)因急性癥狀非計(jì)劃性住院治療的人數(shù)/3個(gè)月內(nèi)服務(wù)的總?cè)藬?shù)×100%每3個(gè)月收案不滿30天的老年人不計(jì)入分子和分母動(dòng)態(tài)調(diào)整長期臥床老年人的上臂中點(diǎn)圍（MAC）達(dá)標(biāo)率上臂中點(diǎn)圍女性≤28cm,男性≤30cm視為不達(dá)標(biāo)3老年人總數(shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整結(jié)果指標(biāo)非長期臥床老年人的小腿圍達(dá)標(biāo)率小腿圍女性小腿圍<33cm，男性小腿圍<34cm視為不達(dá)標(biāo)3人總數(shù)×100%每3個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)類別指標(biāo)名稱指標(biāo)定義計(jì)算公式頻次誤差控制閾值服務(wù)對象滿意度指在一定時(shí)間內(nèi)接受服務(wù)的老年人對服務(wù)的綜合滿意程度6個(gè)月內(nèi)接受服務(wù)的全部老年人滿意度分?jǐn)?shù)的平均值每6個(gè)月動(dòng)態(tài)調(diào)整附錄B（規(guī)范性附錄）護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)要求測評工具表B.1給出了護(hù)理站老年人整合照護(hù)服務(wù)要求測評工具。表B.1護(hù)理站老年人整合照護(hù)要求測評工具評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)子項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分4.14.1.1為老年人提供安全、平等、可及的照護(hù)服務(wù)。1服務(wù)4.1.2支持老年人獨(dú)立自主地居家生活。1原則4.1.3為老年人的照護(hù)自決創(chuàng)造有利條件。1（54.1.4維護(hù)老年人的尊嚴(yán)。1分）4.1.5保護(hù)老年人的隱私安全。14.24.2.1提供基于社區(qū)范疇，以老年人及家庭為中心的整合照護(hù)。1服務(wù)4.2.2建立照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，滿足老年人全面照護(hù)需求。1目標(biāo)4.2.3遵循以價(jià)值為基礎(chǔ)的照護(hù)，在既定成本下實(shí)現(xiàn)最佳照護(hù)結(jié)局。1（4分）4.2.4規(guī)劃照護(hù)路徑，保障老年人照護(hù)的連續(xù)性。14.3.1應(yīng)以全人需求為基礎(chǔ)形成基本的整合服務(wù)，包括但不限于：——提供正式照護(hù)；——支持非正式照護(hù)；1——銜接其他服務(wù)體系。4通4.3.2應(yīng)能夠?yàn)槔夏耆颂峁I(yè)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：用要——生活照料；求——臨床護(hù)理；（17——康復(fù)訓(xùn)練；1分）——心理慰藉；4.3——健康管理；服務(wù)——環(huán)境改造?；A(chǔ)4.3.3根據(jù)老年人的需求組建照護(hù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以護(hù)理員（醫(yī)療）、（8養(yǎng)老護(hù)理員和護(hù)士為核心，其他的內(nèi)部或外部成員可能包括但不限分）于：——康復(fù)士；——社會(huì)工作者；1——社會(huì)志愿者；——家庭照護(hù)者；——第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員。4.3.4應(yīng)為提供居家養(yǎng)老服務(wù)的員工提供相應(yīng)的工具，包括但不限于：——血壓計(jì)；1——體溫計(jì)；評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)子項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分——測量軟尺；——消毒用品。4.3.5應(yīng)制定完整的管理制度和作業(yè)文件，引導(dǎo)整合照護(hù)模式的實(shí)施。14.3.6應(yīng)建立支持整合照護(hù)的信息系統(tǒng)，促進(jìn)照護(hù)的連續(xù)性。14.3.7應(yīng)建立完善的支持體系，促進(jìn)老年人及其家庭參與照護(hù)。14.3.8應(yīng)建立與老年人和家庭的溝通機(jī)制，宜采用輔助手段支持存在認(rèn)知、語言或溝通障礙的老年人進(jìn)行反饋。15關(guān)鍵行動(dòng)領(lǐng)域（61分）5.1（5分5.1.1應(yīng)設(shè)置照護(hù)管理師崗位作為組織與老年人及家庭之間的單一接口。15.1.2照護(hù)管理師應(yīng)至少具備下列資質(zhì)之一，并接受個(gè)案管理的相關(guān)培訓(xùn)：——健康管理師；——康復(fù)士；——護(hù)士；——社會(huì)工作者；——中級護(hù)理員及以上等級。15.1.3照護(hù)管理師應(yīng)能夠起到協(xié)調(diào)作用，職責(zé)包括但不限于：——統(tǒng)籌個(gè)案管理；——協(xié)助老年人進(jìn)行全程照護(hù)規(guī)劃；——組織評估，確定照護(hù)路徑；——協(xié)調(diào)照護(hù)團(tuán)隊(duì)；——掌握養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策和社區(qū)服務(wù)資源；——對接服務(wù)資源。15.1.4照護(hù)管理師應(yīng)綜合掌握老年人情況，成為老年人的照護(hù)倡導(dǎo)者和健康領(lǐng)航員，包括但不限于：——持續(xù)掌握老年人的個(gè)案資料；——每周與護(hù)理員或老年人家屬進(jìn)行溝通，了解老年人近況；——定期上門探訪老年人；——每季度定期召開個(gè)案研討會(huì)，并視老年人狀況追加頻次；——跟蹤管理出院老年人的過渡性護(hù)理。15.1.5應(yīng)建立照護(hù)信息共享機(jī)制以實(shí)現(xiàn)：——參與服務(wù)的人員都明確各自應(yīng)提供的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時(shí)間；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)通報(bào)關(guān)于老年人健康情況的變化；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)知曉非計(jì)劃內(nèi)的服務(wù)變化；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)的成員能夠及時(shí)得到協(xié)助。15.25.2.1首次評估應(yīng)以當(dāng)面的方式進(jìn)行老年綜合性評估，初步掌握老年人的各項(xiàng)功能狀況，包括但不限于：——身體功能；——心智功能；2評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)子項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分劃（12分）——情緒功能；——社會(huì)功能；——居住環(huán)境；——家庭狀況。5.2.2根據(jù)老年綜合評估結(jié)果為老年人開展深度的功能性評估。15.2.3護(hù)士應(yīng)基于評估結(jié)果協(xié)助老年人確定照護(hù)期望和優(yōu)先事項(xiàng)。25.2.4應(yīng)對員工開展工作數(shù)據(jù)的解讀分析訓(xùn)練、持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)分析訓(xùn)練，使理解質(zhì)量指標(biāo)的意義，支持員工自主開展質(zhì)量提升工作。15.2.5應(yīng)為老年人及家庭匹配合適的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，并明確照護(hù)服務(wù)中各成員的角色以及協(xié)助方式。25.2.6應(yīng)在首次服務(wù)后8周內(nèi)由照護(hù)管理師開展回訪，了解老年人對居家照護(hù)的適應(yīng)性，并根據(jù)需求調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。15.2.7應(yīng)至少每6個(gè)月為老年人開展一次狀態(tài)評估和照護(hù)計(jì)劃審查，評估內(nèi)容與首次評估一致。15.2.8應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)為治愈出院或狀態(tài)發(fā)生變化的老年人進(jìn)行有針對性的評估以調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。25.3（13分5.3.2照護(hù)人員應(yīng)安排充足的服務(wù)時(shí)間以保障老年人的權(quán)益和服務(wù)體驗(yàn)，服務(wù)時(shí)間應(yīng)確保：——通勤的時(shí)間；——問候與關(guān)懷的時(shí)間；——完成照護(hù)計(jì)劃內(nèi)服務(wù)的時(shí)間。35.3.3應(yīng)支持照護(hù)人員通過有效措施與老年人建立信任關(guān)系，包括但不限于：——向老年人及其家屬介紹照護(hù)團(tuán)隊(duì)的每位成員；——照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員的調(diào)整始終基于老年人的需求和價(jià)值；——提前通知老年人照護(hù)人員可能發(fā)生的變更及原由；——其他措施以支持個(gè)性化需求。35.3.4應(yīng)通過智能化手段監(jiān)控服務(wù)的安全性和有效性，監(jiān)控內(nèi)容包括但不限于：——服務(wù)時(shí)間；——服務(wù)地點(diǎn)；——服務(wù)雙方的身份；——服務(wù)內(nèi)容及記錄。35.3.5應(yīng)制定應(yīng)對誤點(diǎn)、漏訪或錯(cuò)訪的預(yù)案，并在相關(guān)事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)響應(yīng)。25.3.6所有照護(hù)人員均應(yīng)具備急救技能并熟悉緊急情況應(yīng)急預(yù)案，能夠在緊急情況發(fā)生時(shí)及時(shí)響應(yīng)。25.45.4.1應(yīng)將家庭照護(hù)者視為重要的合作伙伴，協(xié)助其建立非正式照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，可包括：——親友；1評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)子項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分護(hù)（5分）——鄰里；——社會(huì)志愿者。5.4.2應(yīng)通過培訓(xùn)與溝通幫助家庭照護(hù)者建立以人為中心的照護(hù)理念，理解自立支援的照護(hù)方法。15.4.3應(yīng)賦能家庭照護(hù)者配合完成老年人的照護(hù)目標(biāo)，發(fā)揮家庭照護(hù)者優(yōu)勢。15.4.4居家服務(wù)的時(shí)長和內(nèi)容應(yīng)按需求靈活調(diào)整，緩解家庭照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷和心理壓力。15.4.5協(xié)助家庭照護(hù)者了解和使用社區(qū)資源。15.5（5分5.5.1應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助有復(fù)雜需求的老年人及其家庭與照護(hù)團(tuán)隊(duì)共同完成個(gè)性化的照護(hù)規(guī)劃，包括但不限于：——協(xié)助老年人及家屬了解照護(hù)歷程中不同階段的需求；——協(xié)助老年人根據(jù)的自身情況、生活目標(biāo)、價(jià)值取向設(shè)定各個(gè)階段的照護(hù)期望；——協(xié)助家庭根據(jù)福利政策、支付能力、社區(qū)資源規(guī)劃以居家為本的照護(hù)安排；——明確正式照護(hù)者和非正式照護(hù)的角色及相互協(xié)作的方式。15.5.2建立與社區(qū)中各服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)同服務(wù)機(jī)制，形成以居家為本的照護(hù)模式，協(xié)調(diào)服務(wù)的內(nèi)容包括但不限于：——居家環(huán)境改造；——社區(qū)助餐服務(wù)；——社區(qū)日托服務(wù)；——康樂活動(dòng)服務(wù)。15.5.3照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)判斷老年人的轉(zhuǎn)介需求，協(xié)助老年人在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)介。15.5.4應(yīng)做好老年人出院后的過渡照護(hù)工作，維持或促進(jìn)老年人的功能發(fā)揮，包括但不限于：——了解老年人所接受的治療；——開展老年綜合評估和必要的深度評估；——有針對性地調(diào)整照護(hù)計(jì)劃；——按需匹配照護(hù)團(tuán)隊(duì)。2評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)子項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分5.6（9分5.6.1應(yīng)采用基于以人為本價(jià)值觀的招聘策略，招募個(gè)人品質(zhì)與照護(hù)文化契合度的員工。15.6.2建立資質(zhì)管理制度確保護(hù)理人員的資質(zhì)、培訓(xùn)經(jīng)歷與提供的服務(wù)相符。15.6.3應(yīng)建立促進(jìn)護(hù)理人員職業(yè)穩(wěn)定的管理機(jī)制。15.6.4應(yīng)制定在節(jié)假日等特殊時(shí)期應(yīng)對護(hù)理人員短缺的措施。15.6.5應(yīng)為員工開設(shè)暢通的意見溝通渠道，并能夠及時(shí)處理員工反饋的困難和問題。15.6.6應(yīng)關(guān)注員工的職業(yè)壓力，為員工開展心理咨詢、情緒舒緩等專業(yè)服務(wù)。15.6.7應(yīng)幫助員工有效預(yù)防職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，保障員工的個(gè)人安全與權(quán)益。15.6.8應(yīng)制定獎(jiǎng)懲平衡的考核機(jī)制，激勵(lì)員工始終以增進(jìn)老年人福祉為目標(biāo)，積極反饋老年人的照護(hù)需求、照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理差錯(cuò)。15.6.9應(yīng)注重員工成長，持續(xù)為員工開展在職培訓(xùn)。15.7（7分5.7.1應(yīng)根據(jù)行業(yè)、業(yè)務(wù)發(fā)展方向和員工的技能提升需求制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，有效實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)。15.7.2培訓(xùn)應(yīng)注重以人為中心的照護(hù)文化，幫助員工確立在整合照護(hù)中的角色和職責(zé)。15.7.3應(yīng)形成分層培訓(xùn)與考評體系，確保員工都能夠獲得其職務(wù)要求所需的培訓(xùn)。15.7.4險(xiǎn)，包括但不限于：——常見疾病表征；——常見照護(hù)需求；——精神狀態(tài)異常；——情感關(guān)懷需求。15.7.5應(yīng)培訓(xùn)員工整合照護(hù)的工作方法，需關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式、員工溝通技巧和問題解決能力。15.7.6應(yīng)持續(xù)更新培訓(xùn)內(nèi)容，為員工提供最新的知識(shí)、工具和資源。15.7.7應(yīng)為員工提供便利的信息、資源和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，支持員工持續(xù)學(xué)習(xí)和提升專業(yè)技能，提高照護(hù)決策能力及員工滿意度。1評價(jià)項(xiàng)目評價(jià)子項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分5.8化（5分5.8.1宜通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)服務(wù)的全程管理。15.8.2應(yīng)建立專業(yè)的照護(hù)支持信息系統(tǒng)以支持整合照護(hù)的開展，包括但不限于：——提供照護(hù)人員管理系統(tǒng)；——提供移動(dòng)數(shù)字化的評估與照護(hù)計(jì)劃制定工具；——提供基于循證的照護(hù)建議以彌補(bǔ)照護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)差距；——提供移動(dòng)服務(wù)記錄工具；——提供數(shù)字化的個(gè)案管理系統(tǒng)；——提供服務(wù)數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)工具；——提供信息化溝通工具。25.8.3宜根據(jù)老年人需求及支付意愿提供多樣的居家智能化設(shè)備，加強(qiáng)老年人獨(dú)立生活安全性，支持開展自我健康管理。15.8.4應(yīng)通過信息技術(shù)開服務(wù)展質(zhì)量管理，通過服務(wù)數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)、分析與改進(jìn)持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。16質(zhì)量要求（22分）6.1（13分6.1.1質(zhì)量指標(biāo)的類別應(yīng)涵蓋：——結(jié)構(gòu)指標(biāo)，反映組織架構(gòu)、是否有充足的資源提供服務(wù)；——過程指標(biāo)，反映照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行程度；——結(jié)果指標(biāo)，反映照護(hù)服務(wù)的品質(zhì)。16.1.2制定質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)明確指標(biāo)的定義、計(jì)算公式、監(jiān)測頻次和誤差控制。16.1.3護(hù)理站應(yīng)開展質(zhì)量監(jiān)測，執(zhí)行的基礎(chǔ)性質(zhì)量指標(biāo)見附件A表A.1。106.1.4質(zhì)量指標(biāo)閾值的界定宜參考護(hù)理站與行業(yè)同類型組織前一年質(zhì)量指標(biāo)的平均