TSTIC 120074-2023 護理站老年人整合照護服務要求

ICS03.080CCSA00STIC團 體 標 準T/STIC120074—2023護理站老年人整合照護服務要求Requirementsforintegratedcareforolderpeopleatnursingstation2023-07-20發(fā)布 2023-07-20實施上海市檢驗檢測認證協(xié)會??發(fā)布T/STIC120074-2023T/STIC120074-2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1通用要求 1服務原則 1服務目標 1服務基礎 2關鍵行動領域 2照護協(xié)調(diào) 2評估與照護計劃 3提供正式照護 3支持非正式照護 4銜接其他服務體系 4人員管理 4培訓管理 5智能化 5質(zhì)量要求 5質(zhì)量指標 5質(zhì)量指標的管理 6質(zhì)量改進 6評價要求 6評價準則 6評價結果 6附錄A（規(guī)范性）基礎性質(zhì)量指標 7附錄B（規(guī)范性）護理站老年人整合照護服務要求測評工具 10參考文獻 16前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由上海市檢驗檢測認證協(xié)會提出并歸口。本文件由上海市檢驗檢測認證協(xié)會發(fā)布。（上海）務行業(yè)協(xié)會、上海市檢驗檢測認證協(xié)會。本文件主要起草人：徐啟華、張軍、張素賢、叢翰文、周歡慶、俞佳俐、羅琳玲。本文件首次承諾執(zhí)行單位：上海福虹護理站、上海福匯護理站、上海護禮家護理站、上海福壽康司、上海福壽康崇闔護理站有限公司。本文件為首次發(fā)布。T/STIC120074-2023T/STIC120074-2023PAGEPAGE10護理站老年人整合照護服務要求范圍本文件確立了護理站構建整合照護模式的通用要求，關鍵行動領域、質(zhì)量要求和評價要求。本文件適用于護理站規(guī)范其服務活動，也適用于認證機構及相關方實施認證及符合性評價活動。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1照護規(guī)劃advancecareplanning進行計劃。3.2整合照護integratedcare念，整合是在改善服務的可近性、質(zhì)量、用戶滿意與效率的一種方法。3.3質(zhì)量指標qualityindicators服務的品質(zhì)。通用要求服務原則為老年人提供安全、平等、可及的照護服務。支持老年人獨立自主地居家生活。為老年人的照護自決創(chuàng)造有利條件。維護老年人的尊嚴。保護老年人的隱私安全。服務目標提供基于社區(qū)范疇，以老年人及家庭為中心的整合照護。建立照護網(wǎng)絡，滿足老年人全面照護需求。遵循以價值為基礎的照護，在既定成本下實現(xiàn)最佳照護結局。規(guī)劃照護路徑，保障老年人照護的連續(xù)性。服務基礎應以全人需求為基礎形成基本的整合服務，包括但不限于：——提供正式照護；——支持非正式照護；——銜接其他服務體系。應能夠為老年人提供專業(yè)服務，服務內(nèi)容包括但不限于：——生活照料；——臨床護理；——康復訓練；——心理慰藉；——健康管理；——環(huán)境改造。根據(jù)老年人的需求組建照護團隊，團隊應以護理員（醫(yī)療）的內(nèi)部或外部成員可能包括但不限于：——康復士；——社會工作者；——社會志愿者；——家庭照護者；——第三方專業(yè)服務機構的人員。應為提供居家養(yǎng)老服務的員工提供相應的工具，包括但不限于：——血壓計；——體溫計；——測量軟尺；——消毒用品。應制定完整的管理制度和作業(yè)文件，引導整合照護模式的實施。應建立支持整合照護的信息系統(tǒng)，促進照護的連續(xù)性。應建立完善的支持體系，促進老年人及其家庭參與照護。進行反饋。關鍵行動領域照護協(xié)調(diào)應設置照護管理師崗位作為護理站與老年人及家庭之間的主要對接人。照護管理師應至少具備下列資質(zhì)之一，并接受個案管理的相關培訓：——健康管理師；——康復士；——護士；——中級護理員及以上等級。照護管理師應能夠起到協(xié)調(diào)作用，職責包括但不限于：——統(tǒng)籌個案管理；——協(xié)助老年人進行全程照護規(guī)劃；——組織評估，確定照護路徑；——協(xié)調(diào)照護團隊；——掌握養(yǎng)老服務相關政策和社區(qū)服務資源；——對接服務資源。照護管理師應綜合掌握老年人情況，成為老年人的照護倡導者和健康領航員，包括但不限于：——持續(xù)掌握老年人的個案資料；——每周與護理員或老年人家屬進行溝通，了解老年人近況；——定期上門探訪老年人；——每季度定期召開個案研討會，并視老年人狀況追加頻次；——跟蹤管理出院老年人的過渡性護理。應建立照護信息共享機制以實現(xiàn)：——參與服務的人員都明確各自應提供的服務內(nèi)容和服務時間；——照護團隊及時通報關于老年人健康情況的變化；——照護團隊及時知曉非計劃內(nèi)的服務變化；——照護團隊的成員能夠及時得到協(xié)助。評估與照護計劃于：——身體功能；——心智功能；——情緒功能；——社會功能；——居住環(huán)境；——家庭狀況。根據(jù)老年綜合評估結果為老年人開展深度的功能性評估。護士應基于評估結果協(xié)助老年人確定照護期望和優(yōu)先事項。注：優(yōu)先事項指在綜合照護評估的基礎上，由老年人、家屬及照護團隊共同確定的應被優(yōu)先考慮的需求。應為老年人及家庭出具照護計劃，明確服務內(nèi)容、照護目標及介入方式。應為老年人及家庭匹配合適的照護團隊，并明確照護服務中各成員的角色以及協(xié)助方式。8調(diào)整照護計劃。648提供正式照護照護人員應安排充足的服務時間以保障老年人的權益和服務體驗，服務時間應確保：——通勤的時間；——問候與關懷的時間；——完成照護計劃內(nèi)服務的時間。應支持照護人員通過有效措施與老年人建立信任關系，包括但不限于：——向老年人及其家屬介紹照護團隊的每位成員；——照護團隊人員的調(diào)整始終基于老年人的需求和價值；——提前通知老年人照護人員可能發(fā)生的變更及原由；——其他措施以支持個性化需求。應通過智能化手段監(jiān)控服務的安全性和有效性，監(jiān)控內(nèi)容包括但不限于：——服務時間；——服務地點；——服務雙方的身份；——服務內(nèi)容及記錄。應制定應對誤點、漏訪或錯訪的預案，并在相關事件發(fā)生時能及時響應。所有照護人員均應具備急救技能并熟悉緊急情況應急預案，能夠在緊急情況發(fā)生時及時響應。支持非正式照護應將家庭照護者視為重要的合作伙伴，協(xié)助其建立非正式照護網(wǎng)絡，可包括：——親友；——鄰里；——社會志愿者。應通過培訓與溝通幫助家庭照護者建立以人為中心的照護理念，理解自立支援的照護方法。注：自立支援指致力于提高老年人內(nèi)在能力，協(xié)助老年人提升自主生活能力的照護理念。應賦能家庭照護者配合完成老年人的照護目標，發(fā)揮家庭照護者優(yōu)勢。居家服務的時長和內(nèi)容應按需求靈活調(diào)整，緩解家庭照護者的照護負荷和心理壓力。協(xié)助家庭照護者了解和使用社區(qū)資源。銜接其他服務體系限于：——協(xié)助老年人及家屬了解照護歷程中不同階段的需求；——協(xié)助老年人根據(jù)的自身情況、生活目標、價值取向設定各個階段的照護期望；——協(xié)助家庭根據(jù)福利政策、支付能力、社區(qū)資源規(guī)劃以居家為本的照護安排；——明確正式照護者和非正式照護的角色及相互協(xié)作的方式。注：復雜需求指老年人同時存在身體功能障礙、多種慢性疾病和/或認知功能障礙而產(chǎn)生混合性照護需求。但不限于：——居家環(huán)境改造；——社區(qū)助餐服務；——社區(qū)日托服務；——康樂活動服務。照護團隊應及時判斷老年人的轉(zhuǎn)介需求，協(xié)助老年人在適當?shù)臅r間內(nèi)完成轉(zhuǎn)介。應做好老年人出院后的過渡照護工作，維持或促進老年人的功能發(fā)揮，包括但不限于：——了解老年人所接受的治療；——開展老年綜合評估和必要的深度評估；——有針對性地調(diào)整照護計劃；——按需匹配照護團隊。人員管理應采用基于以人為本價值觀的招聘策略，招募個人品質(zhì)與照護文化契合度的員工。建立資質(zhì)管理制度確保護理人員的資質(zhì)、培訓經(jīng)歷與提供的服務相符。應建立促進護理人員職業(yè)穩(wěn)定的管理機制。應制定在節(jié)假日等特殊時期應對護理人員短缺的措施。應為員工開設暢通的意見溝通渠道，并能夠及時處理員工反饋的困難和問題。應關注員工的職業(yè)壓力，為員工開展心理咨詢、情緒舒緩等專業(yè)服務。應幫助員工有效預防職業(yè)風險，保障員工的個人安全與權益。需求、照護風險和護理差錯。應注重員工成長，持續(xù)為員工開展在職培訓。培訓管理應根據(jù)行業(yè)、業(yè)務發(fā)展方向和員工的技能提升需求制定年度培訓計劃，有效實施并持續(xù)改進。培訓應注重以人為中心的照護文化，幫助員工確立在整合照護中的角色和職責。應形成分層培訓與考評體系，確保員工都能夠獲得其職務要求所需的培訓。應通過培訓確保居家護理員有能力識別老年人潛在的需求和風險，包括但不限于：——常見疾病表征；——常見照護需求；——精神狀態(tài)異常；——情感關懷需求。應培訓員工整合照護的工作方法，需關注團隊協(xié)作方式、員工溝通技巧和問題解決能力。應持續(xù)更新培訓內(nèi)容，為員工提供最新的知識、工具和資源。護決策能力及員工滿意度。智能化宜通過信息技術實現(xiàn)居家照護服務的全程管理。應建立專業(yè)的照護支持信息系統(tǒng)以支持整合照護的開展，包括但不限于：——提供照護人員管理系統(tǒng)；——提供移動數(shù)字化的評估與照護計劃制定工具；——提供基于循證的照護建議以彌補照護人員的經(jīng)驗差距；——提供移動服務記錄工具；——提供數(shù)字化的個案管理系統(tǒng)；——提供服務數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計工具；——提供信息化溝通工具。開展自我健康管理。量。質(zhì)量要求質(zhì)量指標質(zhì)量指標的類別應涵蓋：——結構指標，反映組織架構、是否有充足的資源提供服務；——過程指標，反映照護服務標準的執(zhí)行程度；——結果指標，反映照護服務的品質(zhì)。制定質(zhì)量指標應明確指標的定義、計算公式、監(jiān)測頻次和誤差控制。AA.1。質(zhì)量指標閾值的界定宜參考護理站與行業(yè)同類型組織前一年質(zhì)量指標的平均值或中位數(shù)。注：閾值用來反映質(zhì)量指標結果的可接受程度，作為長期照護質(zhì)量評估的標準界限，閾值具有時間性和異質(zhì)性，需要在合適的時間和一定的指標定義下設定閾值。質(zhì)量指標的管理應由專人或團隊負責統(tǒng)籌質(zhì)量指標的認定、采集、統(tǒng)計與分析工作。應建立明確可行的質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集方法和流程，形成標準化。應為員工提供有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工具、數(shù)據(jù)分析工具，賦能員工完成數(shù)據(jù)采集和分析工作。支持員工自主開展質(zhì)量提升工作。質(zhì)量改進宜建立激勵照護方式創(chuàng)新和持續(xù)照護品質(zhì)改進的管理制度。應成立質(zhì)量改進小組負責推動服務創(chuàng)新和質(zhì)量管理改進工作。標。宜制定統(tǒng)一的創(chuàng)新和改進的模式與流程、改進手法與工具供員工使用。應將有效的改進措施融入相關制度與標準，得到普遍的推廣和應用。評價要求評價準則BB.1B.1B.146100給出基于評價內(nèi)容符合程度的評價系數(shù)α，1）不符合：0≤α≤0.2；2）部分符合：0.4＜α≤0.6；3）基本符合：0.6＜α≤0.8；4）完全符合：0.8＜α≤1.0。B.1α后求和，得出評價總分。評價結果護理站老年人整合照護服務評價結果分為通過、不通過。其中：——通過是指評價達到80分（含）以上；——護理站老年人整合照護服務評價發(fā)生下列任一情況時，評價結果為不通過：1）評價得分低于80分；評價期間護理站因重大違法違規(guī)行為而受到行政處罰；評價期間護理站發(fā)生造成老年人傷亡的重大責任事故。附錄A（規(guī)范性附錄）基礎性質(zhì)量指標表A.1給出了基礎性質(zhì)量指標的監(jiān)測說明。表A.1基礎性質(zhì)量指標指標類別指標名稱指標定義計算公式頻次誤差控制閾值結構指標每名護理員當日提供的基本生活照料服務時長以護理員基本生活照料服務打卡記錄為準每日因特殊原因（如因遲到漏訪進行的補救服務）造成的服務時長增多不計入總數(shù)≤9（時每名評估員（護士或中級護理員）當日提供的評估服務時長以評估員評估服務打卡記錄為準每日因特殊原因（如因遲到漏訪進行的補救服務）造成的服務時長增多不計入總數(shù)≤5（時每名護理當日提供的常用臨床護理服務時長以護士常用臨床護理服務打卡記錄為準每日因特殊原因（如因遲到漏訪進行的補救服務）造成的服務時長增多不計入總數(shù)≤6（時每名回訪人員當日完成的回訪服務時長以回訪人員回訪打卡記錄為準每日因特殊原因（如因遲到漏訪進行的補救服務）造成的服務時長增多不計入總數(shù)≤8（時過程指標狀態(tài)評估執(zhí)行率100%指因老年人身體情況發(fā)生改變的評估1年內(nèi)接受過狀態(tài)評估的老年人總數(shù)/1年內(nèi)服務的總人數(shù)×100%每12個月6母100%新收案老年人72評估執(zhí)行率72成當面的首次評估1年內(nèi)在72小時內(nèi)接受過首次評估的新收案老年人總數(shù)/1年內(nèi)新收案的老年人總數(shù)×100%每12個月收案不滿72小時的老年人不計入分子和分母100%護理差錯發(fā)生率指在服務過程因服務人員的行為造成的老年人傷害3×100%每3個月≤3%指標類別指標名稱指標定義計算公式頻次誤差控制閾值過程指標照護計劃復核率31復核3個月內(nèi)完成照護計劃復核的個案數(shù)/3個月內(nèi)服務的總人數(shù)×100%每3個月執(zhí)行照護計劃不滿3月的老年人不計入總數(shù)100%遲到率上門服務時間晚于計劃約定時間15—303個月內(nèi)發(fā)生遲到的次數(shù)/3個月內(nèi)服務的總人次×100%每3個月因老年人及家庭拒絕服務或臨時調(diào)整服務時間不計入遲到次數(shù)≤1%結果指標壓瘡率指服務范圍內(nèi)存在壓瘡的老年人存在壓瘡的人數(shù)/3個月內(nèi)服務的總人數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整跌倒發(fā)生率指收案后老年人發(fā)生的跌倒3數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整跌倒造成傷害的比例因跌倒造成了外傷、骨折等傷害3個月內(nèi)因跌倒造成傷害的事件數(shù)/3個月內(nèi)發(fā)生的跌倒事件數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整重復跌倒率3月內(nèi)再次跌倒3事件總數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整尿路感染發(fā)生率指使用尿管的老年人在照護期間發(fā)生的尿路感染3個月使用尿管的老年人中發(fā)生尿路感的人數(shù)/3個月內(nèi)使用尿管的總人數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整非計劃性住院率指所服務的老年人因急性癥狀非計劃性住院治療的情況3個月內(nèi)因急性癥狀非計劃性住院治療的人數(shù)/3個月內(nèi)服務的總人數(shù)×100%每3個月收案不滿30天的老年人不計入分子和分母動態(tài)調(diào)整長期臥床老年人的上臂中點圍（MAC）達標率上臂中點圍女性≤28cm,男性≤30cm視為不達標3老年人總數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整結果指標非長期臥床老年人的小腿圍達標率小腿圍女性小腿圍<33cm，男性小腿圍<34cm視為不達標3人總數(shù)×100%每3個月動態(tài)調(diào)整指標類別指標名稱指標定義計算公式頻次誤差控制閾值服務對象滿意度指在一定時間內(nèi)接受服務的老年人對服務的綜合滿意程度6個月內(nèi)接受服務的全部老年人滿意度分數(shù)的平均值每6個月動態(tài)調(diào)整附錄B（規(guī)范性附錄）護理站老年人整合照護服務要求測評工具表B.1給出了護理站老年人整合照護服務要求測評工具。表B.1護理站老年人整合照護要求測評工具評價項目評價子項目評價內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分4.14.1.1為老年人提供安全、平等、可及的照護服務。1服務4.1.2支持老年人獨立自主地居家生活。1原則4.1.3為老年人的照護自決創(chuàng)造有利條件。1（54.1.4維護老年人的尊嚴。1分）4.1.5保護老年人的隱私安全。14.24.2.1提供基于社區(qū)范疇，以老年人及家庭為中心的整合照護。1服務4.2.2建立照護網(wǎng)絡，滿足老年人全面照護需求。1目標4.2.3遵循以價值為基礎的照護，在既定成本下實現(xiàn)最佳照護結局。1（4分）4.2.4規(guī)劃照護路徑，保障老年人照護的連續(xù)性。14.3.1應以全人需求為基礎形成基本的整合服務，包括但不限于：——提供正式照護；——支持非正式照護；1——銜接其他服務體系。4通4.3.2應能夠為老年人提供專業(yè)服務，服務內(nèi)容包括但不限于：用要——生活照料；求——臨床護理；（17——康復訓練；1分）——心理慰藉；4.3——健康管理；服務——環(huán)境改造?；A4.3.3根據(jù)老年人的需求組建照護團隊，團隊應以護理員（醫(yī)療）、（8養(yǎng)老護理員和護士為核心，其他的內(nèi)部或外部成員可能包括但不限分）于：——康復士；——社會工作者；1——社會志愿者；——家庭照護者；——第三方專業(yè)服務機構的人員。4.3.4應為提供居家養(yǎng)老服務的員工提供相應的工具，包括但不限于：——血壓計；1——體溫計；評價項目評價子項目評價內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分——測量軟尺；——消毒用品。4.3.5應制定完整的管理制度和作業(yè)文件，引導整合照護模式的實施。14.3.6應建立支持整合照護的信息系統(tǒng)，促進照護的連續(xù)性。14.3.7應建立完善的支持體系，促進老年人及其家庭參與照護。14.3.8應建立與老年人和家庭的溝通機制，宜采用輔助手段支持存在認知、語言或溝通障礙的老年人進行反饋。15關鍵行動領域（61分）5.1（5分5.1.1應設置照護管理師崗位作為組織與老年人及家庭之間的單一接口。15.1.2照護管理師應至少具備下列資質(zhì)之一，并接受個案管理的相關培訓：——健康管理師；——康復士；——護士；——社會工作者；——中級護理員及以上等級。15.1.3照護管理師應能夠起到協(xié)調(diào)作用，職責包括但不限于：——統(tǒng)籌個案管理；——協(xié)助老年人進行全程照護規(guī)劃；——組織評估，確定照護路徑；——協(xié)調(diào)照護團隊；——掌握養(yǎng)老服務相關政策和社區(qū)服務資源；——對接服務資源。15.1.4照護管理師應綜合掌握老年人情況，成為老年人的照護倡導者和健康領航員，包括但不限于：——持續(xù)掌握老年人的個案資料；——每周與護理員或老年人家屬進行溝通，了解老年人近況；——定期上門探訪老年人；——每季度定期召開個案研討會，并視老年人狀況追加頻次；——跟蹤管理出院老年人的過渡性護理。15.1.5應建立照護信息共享機制以實現(xiàn)：——參與服務的人員都明確各自應提供的服務內(nèi)容和服務時間；——照護團隊及時通報關于老年人健康情況的變化；——照護團隊及時知曉非計劃內(nèi)的服務變化；——照護團隊的成員能夠及時得到協(xié)助。15.25.2.1首次評估應以當面的方式進行老年綜合性評估，初步掌握老年人的各項功能狀況，包括但不限于：——身體功能；——心智功能；2評價項目評價子項目評價內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分劃（12分）——情緒功能；——社會功能；——居住環(huán)境；——家庭狀況。5.2.2根據(jù)老年綜合評估結果為老年人開展深度的功能性評估。15.2.3護士應基于評估結果協(xié)助老年人確定照護期望和優(yōu)先事項。25.2.4應對員工開展工作數(shù)據(jù)的解讀分析訓練、持續(xù)改進的數(shù)據(jù)分析訓練，使理解質(zhì)量指標的意義，支持員工自主開展質(zhì)量提升工作。15.2.5應為老年人及家庭匹配合適的照護團隊，并明確照護服務中各成員的角色以及協(xié)助方式。25.2.6應在首次服務后8周內(nèi)由照護管理師開展回訪，了解老年人對居家照護的適應性，并根據(jù)需求調(diào)整照護計劃。15.2.7應至少每6個月為老年人開展一次狀態(tài)評估和照護計劃審查，評估內(nèi)容與首次評估一致。15.2.8應在48小時內(nèi)為治愈出院或狀態(tài)發(fā)生變化的老年人進行有針對性的評估以調(diào)整照護計劃。25.3（13分5.3.2照護人員應安排充足的服務時間以保障老年人的權益和服務體驗，服務時間應確保：——通勤的時間；——問候與關懷的時間；——完成照護計劃內(nèi)服務的時間。35.3.3應支持照護人員通過有效措施與老年人建立信任關系，包括但不限于：——向老年人及其家屬介紹照護團隊的每位成員；——照護團隊人員的調(diào)整始終基于老年人的需求和價值；——提前通知老年人照護人員可能發(fā)生的變更及原由；——其他措施以支持個性化需求。35.3.4應通過智能化手段監(jiān)控服務的安全性和有效性，監(jiān)控內(nèi)容包括但不限于：——服務時間；——服務地點；——服務雙方的身份；——服務內(nèi)容及記錄。35.3.5應制定應對誤點、漏訪或錯訪的預案，并在相關事件發(fā)生時能及時響應。25.3.6所有照護人員均應具備急救技能并熟悉緊急情況應急預案，能夠在緊急情況發(fā)生時及時響應。25.45.4.1應將家庭照護者視為重要的合作伙伴，協(xié)助其建立非正式照護網(wǎng)絡，可包括：——親友；1評價項目評價子項目評價內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分護（5分）——鄰里；——社會志愿者。5.4.2應通過培訓與溝通幫助家庭照護者建立以人為中心的照護理念，理解自立支援的照護方法。15.4.3應賦能家庭照護者配合完成老年人的照護目標，發(fā)揮家庭照護者優(yōu)勢。15.4.4居家服務的時長和內(nèi)容應按需求靈活調(diào)整，緩解家庭照護者的照護負荷和心理壓力。15.4.5協(xié)助家庭照護者了解和使用社區(qū)資源。15.5（5分5.5.1應鼓勵并協(xié)助有復雜需求的老年人及其家庭與照護團隊共同完成個性化的照護規(guī)劃，包括但不限于：——協(xié)助老年人及家屬了解照護歷程中不同階段的需求；——協(xié)助老年人根據(jù)的自身情況、生活目標、價值取向設定各個階段的照護期望；——協(xié)助家庭根據(jù)福利政策、支付能力、社區(qū)資源規(guī)劃以居家為本的照護安排；——明確正式照護者和非正式照護的角色及相互協(xié)作的方式。15.5.2建立與社區(qū)中各服務機構的協(xié)同服務機制，形成以居家為本的照護模式，協(xié)調(diào)服務的內(nèi)容包括但不限于：——居家環(huán)境改造；——社區(qū)助餐服務；——社區(qū)日托服務；——康樂活動服務。15.5.3照護團隊應及時判斷老年人的轉(zhuǎn)介需求，協(xié)助老年人在適當?shù)臅r間內(nèi)完成轉(zhuǎn)介。15.5.4應做好老年人出院后的過渡照護工作，維持或促進老年人的功能發(fā)揮，包括但不限于：——了解老年人所接受的治療；——開展老年綜合評估和必要的深度評估；——有針對性地調(diào)整照護計劃；——按需匹配照護團隊。2評價項目評價子項目評價內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分5.6（9分5.6.1應采用基于以人為本價值觀的招聘策略，招募個人品質(zhì)與照護文化契合度的員工。15.6.2建立資質(zhì)管理制度確保護理人員的資質(zhì)、培訓經(jīng)歷與提供的服務相符。15.6.3應建立促進護理人員職業(yè)穩(wěn)定的管理機制。15.6.4應制定在節(jié)假日等特殊時期應對護理人員短缺的措施。15.6.5應為員工開設暢通的意見溝通渠道，并能夠及時處理員工反饋的困難和問題。15.6.6應關注員工的職業(yè)壓力，為員工開展心理咨詢、情緒舒緩等專業(yè)服務。15.6.7應幫助員工有效預防職業(yè)風險，保障員工的個人安全與權益。15.6.8應制定獎懲平衡的考核機制，激勵員工始終以增進老年人福祉為目標，積極反饋老年人的照護需求、照護風險和護理差錯。15.6.9應注重員工成長，持續(xù)為員工開展在職培訓。15.7（7分5.7.1應根據(jù)行業(yè)、業(yè)務發(fā)展方向和員工的技能提升需求制定年度培訓計劃，有效實施并持續(xù)改進。15.7.2培訓應注重以人為中心的照護文化，幫助員工確立在整合照護中的角色和職責。15.7.3應形成分層培訓與考評體系，確保員工都能夠獲得其職務要求所需的培訓。15.7.4險，包括但不限于：——常見疾病表征；——常見照護需求；——精神狀態(tài)異常；——情感關懷需求。15.7.5應培訓員工整合照護的工作方法，需關注團隊協(xié)作方式、員工溝通技巧和問題解決能力。15.7.6應持續(xù)更新培訓內(nèi)容，為員工提供最新的知識、工具和資源。15.7.7應為員工提供便利的信息、資源和專業(yè)技術指導，支持員工持續(xù)學習和提升專業(yè)技能，提高照護決策能力及員工滿意度。1評價項目評價子項目評價內(nèi)容分值數(shù)α測評描述測評得分5.8化（5分5.8.1宜通過信息技術實現(xiàn)居家照護服務的全程管理。15.8.2應建立專業(yè)的照護支持信息系統(tǒng)以支持整合照護的開展，包括但不限于：——提供照護人員管理系統(tǒng)；——提供移動數(shù)字化的評估與照護計劃制定工具；——提供基于循證的照護建議以彌補照護人員的經(jīng)驗差距；——提供移動服務記錄工具；——提供數(shù)字化的個案管理系統(tǒng)；——提供服務數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計工具；——提供信息化溝通工具。25.8.3宜根據(jù)老年人需求及支付意愿提供多樣的居家智能化設備，加強老年人獨立生活安全性，支持開展自我健康管理。15.8.4應通過信息技術開服務展質(zhì)量管理，通過服務數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析與改進持續(xù)提升服務質(zhì)量。16質(zhì)量要求（22分）6.1（13分6.1.1質(zhì)量指標的類別應涵蓋：——結構指標，反映組織架構、是否有充足的資源提供服務；——過程指標，反映照護服務標準的執(zhí)行程度；——結果指標，反映照護服務的品質(zhì)。16.1.2制定質(zhì)量指標應明確指標的定義、計算公式、監(jiān)測頻次和誤差控制。16.1.3護理站應開展質(zhì)量監(jiān)測，執(zhí)行的基礎性質(zhì)量指標見附件A表A.1。106.1.4質(zhì)量指標閾值的界定宜參考護理站與行業(yè)同類型組織前一年質(zhì)量指標的平均