原發(fā)性腎小球疾病課件

原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾病內(nèi)容腎小球疾病的概念與分類

(conceptandclassification）腎病綜合征

(NephroticSyndrome)IgA腎病

(IgAnephropathy)原發(fā)性腎小球疾病腎臟的結(jié)構(gòu)原發(fā)性腎小球疾病

腎臟的生理功能排泄代謝廢物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能原發(fā)性腎小球疾病腎小球疾病的概念凡臨床上具備以下特點者為腎小球疾病：腎小球性蛋白尿（以白蛋白為主）伴管型尿和（或）腎小球源性血尿腎外表現(xiàn)為高血壓及水腫腎小球濾過功能損害先于并重于腎小管功能障礙原發(fā)性腎小球疾病腎小球疾病的病因分類原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病等 遺傳性腎小球疾病

Alport綜合征等原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(Acuteglomerulonephritis)急進性腎小球腎炎(Rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(Chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球疾?。o癥狀性血尿或蛋白尿）(Latentglomerulonephritis)腎病綜合征(Nephroticsyndrome)原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病的病理分型輕微病變性腎小球腎炎(minimalchangeglomerulonephritis)局灶節(jié)段性病變(focalsegmentallesions)彌漫性腎小球腎炎(diffuseglomerulonephritis)膜性腎病(membranousnephropathy)增生性腎炎(proliferativeglomerulonephritis)系膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangialcapillaryglomerulonephritis)致密物沉積性腎小球腎炎(densedepositglomerulonephritis)新月體腎小球腎炎(crescenticglomerulonephritis)硬化性腎小球腎炎(sclerosingglomerulonephritis)未分類的腎小球腎炎(unclassifiedglomerulonephritis）原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機制免疫反應(yīng) 體液免疫 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位免疫復(fù)合物形成 細(xì)胞免疫炎癥反應(yīng) 炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì)非免疫機制的作用 血液動力學(xué)原發(fā)性腎小球疾病

臨床表現(xiàn)蛋白尿（Proteinuria）血尿（Hematuria）水腫（Edema）高血壓（Hypertension）腎功能損害(abnormalrenalfunction)原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征

NephroticSyndrome原發(fā)性腎小球疾病

診斷標(biāo)準(zhǔn)Heavyproteinuria,尿蛋白超過3.5克/日Hypoalbuminemia,血漿白蛋白低于30克/升Edema,水腫Hyperlipidemia,血脂升高其中1、2兩項為診斷所必需原發(fā)性腎小球疾病病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性紫癜腎狼瘡腎糖尿病腎病乙肝腎紫癜腎腎淀粉樣變性先天性腎病綜合征乙肝腎腫瘤原發(fā)性腎小球疾病病理生理大量蛋白尿腎小球濾過屏障受損→血漿蛋白漏出超過腎小管回吸收能力低蛋白血癥白蛋白從尿中丟失，部分在腎小管中分解肝臟代償性合成白蛋白增加，但不足以克服丟失和分解胃腸道粘膜水腫→蛋白攝入不足、吸收不良或丟失

原發(fā)性腎小球疾病病理生理水腫低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓下降→水分從血管腔進入組織間隙高脂血癥大量蛋白從尿中丟失→肝臟代償性合成脂蛋白增加一些參與脂蛋白分解代謝和外周利用的調(diào)節(jié)因子從尿中丟失→脂蛋白分解代謝和外周利用減弱原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎病綜合征的病理類型微小病變型腎病(minimalchangeglomerulonephritis)系膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangialcapillaryglomerulonephritis)膜性腎病(membranousnephropathy)局灶節(jié)段性腎小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis)原發(fā)性腎小球疾病微小病變型腎病病理：光鏡：腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性免疫熒光：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病腎小球微小病變原發(fā)性腎小球疾病微小病變型腎病臨床特征好發(fā)于兒童，高發(fā)年齡2-6歲，占兒童原發(fā)性腎病綜合征的80%，占成人原發(fā)性腎病綜合征的20%。男女比例：兒童2-2.5:1，成人1：1原發(fā)性腎小球疾病微小病變型腎病臨床特征急性起病典型腎病綜合征表現(xiàn)，多無血尿、高血壓、腎衰90%對糖皮質(zhì)激素治療敏感，復(fù)發(fā)率60%，預(yù)后良好原發(fā)性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎病理：光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光：IgA，IgG或IgM，C3于腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積電鏡:系膜區(qū)電子致密物原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎臨床特征好發(fā)于青少年，50%有前驅(qū)感染史發(fā)病存在地域及人種的差異，在中國占原發(fā)性腎病綜合征的30-40%，美國<10%。原發(fā)性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎臨床特征表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征，常伴有血尿，30%伴高血壓。50%左右對糖皮質(zhì)激素治療敏感，可獲完全緩解。原發(fā)性腎小球疾病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理：光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，呈“雙軌征”

“tramtrack”

免疫熒光：IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特征好發(fā)于青壯年，70%有前驅(qū)感染。表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征，常有肉眼血尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情持續(xù)進展。50-70%病例有血清C3持續(xù)降低治療困難，預(yù)后差。原發(fā)性腎小球疾病膜性腎病病理：光鏡：腎小球基底膜上皮側(cè)嗜復(fù)紅小顆?！斖恍纬伞啄ぴ龊衩庖邿晒猓篒gG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積電鏡：基底膜上皮側(cè)排列整齊的電子致密物，常伴廣泛足突融合原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病膜性腎病臨床特征中老年男性好發(fā)，高發(fā)年齡50-60歲。起病隱匿，80%表現(xiàn)為腎病綜合征，5-10年后腎功能損害。易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。30%可自發(fā)緩解，部分病例免疫抑制治療有效。原發(fā)性腎小球疾病局灶節(jié)段性腎小球硬化病理：光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，受累節(jié)段硬化(系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連)，相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化免疫熒光：IgM，C1q和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床特征好發(fā)于青少年男性，平均發(fā)病年齡21歲。隱匿起病，表現(xiàn)為腎病綜合征，常伴血尿、高血壓和腎功能減退，多伴近曲小管功能障礙。治療困難，大多數(shù)病例對糖皮質(zhì)激素抵抗。原發(fā)性腎小球疾病并發(fā)癥感染血栓、栓塞急性腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝紊亂*脂肪代謝紊亂原發(fā)性腎小球疾病診斷與鑒別診斷診斷：確診腎病綜合征病因診斷:原發(fā)性、繼發(fā)性或遺傳性疾病病理診斷判定有無并發(fā)癥鑒別診斷：重點是病因的鑒別原發(fā)性腎小球疾病治療一般治療臥床休息正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食1.0g/kg·d,熱量30-35kcal/kg·d低鹽飲食<3g/d低脂高纖飲食原發(fā)性腎小球疾病治療對癥治療利尿消腫：原則是不宜過快過猛噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑：慎用提高血漿膠體滲透壓超濾脫水原發(fā)性腎小球疾病治療對癥治療減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)機理：降低系統(tǒng)高壓降低腎小球內(nèi)三高改變腎小球基底膜通透性原發(fā)性腎小球疾病治療主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素起始足量：強的松1mg/kg·d，8-12周緩慢減藥：每1-2周減原用量的10%長期維持：最小有小劑量(10mg/d)維持半年至一年“激素敏感型”、“激素依賴型”、“激素抵抗型”原發(fā)性腎小球疾病糖皮質(zhì)激素的作用機理（1）糖皮質(zhì)激素受體（GCR）有核細(xì)胞都有GCR直接或間接影響基因轉(zhuǎn)錄直接抑制NF-B→抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生間接抑制NF-B：IB影響轉(zhuǎn)錄后過程mRNA翻譯、蛋白質(zhì)合成，蛋白質(zhì)分泌原發(fā)性腎小球疾病AP-1orNF-BOthereffects原發(fā)性腎小球疾病糖皮質(zhì)激素的作用機理（2）抑制促炎癥因子IL-1，IL-6,IL-13,GM-CSF,TNF

減少炎癥部位白細(xì)胞聚集通過抑制促炎癥因子、NKB抑制黏附因子E-selectin,VCAM-1,ICAM-1抑制烷酸產(chǎn)物如白三烯（leukotriene）降低血管通透性原發(fā)性腎小球疾病臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化原發(fā)性腎小球疾病全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制腎上腺抑制生長，兒童性成熟延遲體重增加，柯興貌糖尿病代謝紊亂---低鉀血癥、高血糖、高血脂免疫系統(tǒng)IgG

喪失延遲型過敏反應(yīng)感染皮膚---皮膚變薄、紫紋、唑瘡、多毛眼---白內(nèi)障、青光眼原發(fā)性腎小球疾病全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松/椎骨壓縮性骨折骨無菌性壞死（髖、肩、膝）肌?。毙曰蚵裕┬难芟到y(tǒng)高血壓動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)淋巴細(xì)胞減少嗜酸細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞升高神經(jīng)/精神情緒反常精神分裂原發(fā)性腎小球疾病腎臟病常用細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑Alkylatingagents環(huán)磷酰胺(CTX)苯丁酸氮芥（瘤可寧）Immunophilinbindingagents環(huán)孢素A(CsA)普樂可復(fù)(FK506)雷帕霉素(rapamycin)Purinesynthesisinhibitors硫唑嘌呤(AZA)嗎替麥考酚酯(MMF)Pyrimidinesynthesisinhibitor來氟米特(LEF)Others原發(fā)性腎小球疾病環(huán)磷酰胺（CTX）原理腎臟排泄（95%）用法：用于原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病1-2mg/kg/d，Bid0.5-1.0g/m2BSA,ivCcr<30ml/min，0.5g/m2BSA肝臟羥化酶CTX丙烯醛結(jié)合DNA磷酸酰胺氮芥膀胱毒性轉(zhuǎn)錄和翻譯原發(fā)性腎小球疾病CTX臨床應(yīng)用的注意事項胃腸道癥狀較常見性腺抑制與累計劑量和年齡相關(guān)骨髓抑植，血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率↑監(jiān)測血常規(guī)肝損害監(jiān)測肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱腫瘤充分水化2-巰基乙烷硫酸鹽（MESNA）:中和丙烯醛，劑量為CTX的20%終生監(jiān)測尿常規(guī)原發(fā)性腎小球疾病環(huán)孢素A（CsA）二線藥物用于難治性腎病綜合征用法5mg/kg·d，分2次口服血濃度谷值100-200ng/ml2-3個月后緩慢減量共服半年左右原發(fā)性腎小球疾病環(huán)孢素A（CsA）副作用腎毒性肝毒性高血壓高尿酸多毛牙齦增生原發(fā)性腎小球疾病嗎替麥考酚酯（MMF）高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制劑抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑作用機理MMFMPAIMPDHDenovopurinesynthesis--原發(fā)性腎小球疾病選擇性地抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖抑制抗體的形成下調(diào)淋巴細(xì)胞表面粘附因子的表達抑制動脈血管平滑肌的增殖MMF特殊作用狼瘡腎炎血管炎原發(fā)性腎病綜合征劑量：1.5-2.0g/dMMF臨床應(yīng)用原發(fā)性腎小球疾病來氟米特（LEF）作用機理抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性抑制NFkB的激活LEFA771726二氫乳清酸脫氫酶DHODHDenovopyrimidinesynthesis-原發(fā)性腎小球疾病來氟米特的臨床應(yīng)用長期應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)應(yīng)用于器官移植已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎正在進行全國多中心對照研究原發(fā)性腎小球疾病治療中醫(yī)藥治療并發(fā)癥防治感染：敏感、強效、無腎毒性的抗生素血栓、栓塞：抗凝(ALB<20g/l時開始)、溶栓急性腎衰竭原發(fā)性腎小球疾病預(yù)后決定預(yù)后的因素：病理類型臨床因素并發(fā)癥原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病

（IgAnephropathy）原發(fā)性腎小球疾病概念腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病是腎小球源性血尿最常見的原因原發(fā)性腎小球疾病流行病學(xué)中國：30-40%亞太地區(qū)：20-40%歐美：10-20%原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機制粘膜免疫異常IgA1：IgA1鉸鏈區(qū)糖基化缺乏不易與肝細(xì)胞結(jié)合而被清除自發(fā)聚合成多聚IgA1，沉積于系膜區(qū)與自身抗體形成IgA1IC，沉積于系膜區(qū)誘導(dǎo)系膜細(xì)胞分泌炎癥因子、活化補體原發(fā)性腎小球疾病病理LM:系膜增生性腎小球腎炎腎小球輕微病變局灶性腎小