教學(xué)臨癥傷寒論(四)

教學(xué)臨癥實(shí)用傷寒論(四)第三章傷寒(表實(shí))癥治原發(fā)病一)太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之(35條)中心要義：傷寒表實(shí)主癥主治。癥不淺解：疼痛，如被絞縛，痛極不安之狀。喘，呼吸迫速，呼出之氣多，吸入之氣少，呼吸不平衡之狀。理法綜釋：太陽之氣，為寒邪所抑，郁而不伸，積成發(fā)熱，同時(shí)肌膚汗管及血管俱斂縮或緊張而致惡風(fēng)，無汗，頭身及骨節(jié)俱現(xiàn)疼痛，病及太陽之經(jīng)，故腰亦痛，此一連串表癥，總由于寒邪斂濇，無汗以排洩之，逆致熱無分消之路，不能外達(dá)放散，勢(shì)必內(nèi)迫肺臟而發(fā)生氣喘，故治療上以麻黃湯辛溫之劑，開表散寒，方中桂枝甘草助陽氣通血脈，揮發(fā)水谷之液，通過血管而達(dá)汗管，以促進(jìn)汗液之分泌，麻黃開洩汗孔，使汗出湊湊，而表邪俱從汗解，杏仁解氣與麻黃同屬定喘之用，使內(nèi)迫之邪，亦得宣解而愈。麻黃湯方：麻黃三兩去節(jié)，桂枝二兩去皮甘草兩炙杏仁七十個(gè)去皮尖。煎服法：右四味以水七升，先煮麻黃減二升，去上沬，內(nèi)諸藥煮取二升半，去渣溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息。二>太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，自衄者愈。(47條)中心要義：表實(shí)邪郁，衄代汗解。理法綜釋：表實(shí)不得汗解，則正氣不能驅(qū)邪外出，反被寒邪遏抑，郁而發(fā)熱，愈發(fā)愈高，不從汗解，于是迫其血上溫而衄，但衄出則郁熱亦隨之而宣洩，此以衄代汗，故能自愈。(俗稱紅汗)二竣汗法則一)太陽病，脈浮緊，無汗發(fā)熱，身痛，八九日不解，表癥仍在，此當(dāng)發(fā)其汗，服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。(46條)中心要義：表實(shí)熱郁治法。癥癥淺解：發(fā)煩，心神自覺煩熱不安。目瞑，閉目不寐，衄，流鼻血。辨癥關(guān)鍵：表實(shí)癥不解，當(dāng)在未衄之前，若衄后熱退，是病從衄解，無須再發(fā)其汗。理法綜釋：太陽病詣?dòng)袗汉靼Y，從而引起無汗脈緊發(fā)熱等癥狀，此時(shí)熱勢(shì)盛極，不得汗出以放散之，積留至八九日不解，仍須竣劑發(fā)汗，故主用麻黃湯，假使服湯后，脈癥稍為減輕，而反覺煩熱不安，閉目不寐等情況，這是陽郁積太重，一汗不能盡解，其熱反乘機(jī)內(nèi)擾心神之故，其人陽熱郁遏太盛，則容易迫血外溢而為衄，若?出順利，則熱從衄解，表實(shí)癥當(dāng)去，此時(shí)無須發(fā)汗竣劑，所以本癥主用麻黃湯應(yīng)在未衄之時(shí)，不宜用于衄上后，否則表解用麻黃，是謂賊去興兵，徒傷表體氣液，本條未句，是倒承文法，善讀漢文者自知，柯韻伯：將麻黃湯主之，調(diào)到此當(dāng)發(fā)其汗句下，意義尤覺明顯。二)傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55條)中心要義：表實(shí)自衄不解，仍主發(fā)汗的治法。辨癥關(guān)鍵：注意衄出情況若?出點(diǎn)滴不多，則主癥仍在，適用此法。理法綜釋：傷寒該惡寒發(fā)熱而言，脈浮緊包括無汗論，此表實(shí)失汗，郁熱迫血上溢而?，但?不順利，所謂點(diǎn)滴不成流，邪實(shí)不解，此時(shí)又不能猶預(yù)仍須發(fā)汗以解表邪，故主用麻黃湯施治。辨可汗不可汗一)脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此里虛須表里實(shí)，津液自和，便自汗出而愈。(49條)中心要義：表氣實(shí)可汗，里氣虛禁汗。癥狀淺解：心悸，自覺心跳。理法綜釋：脈浮病在表，兼數(shù)應(yīng)身熱，當(dāng)汗而愈，顯然指表實(shí)癥，雖略說癥狀，可能是省文之故，此脈必浮數(shù)而緊，治宜麻黃湯發(fā)汗，若用下法，傷其里氣，則出現(xiàn)尺中脈微，陽虛不能制水，寒水泛溢則身重，水氣凌心則心悸，凡此脈癥，里虛已甚，雖表未解，不可發(fā)汗，必俟表里之氣俱實(shí)，乃能化水氣，升津液，津氣調(diào)和，方能得汗而愈。二)脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故也。(56條)中心要義：表實(shí)可汗，血虛禁汗。理法綜釋：脈浮緊，身疼痛，顯然表實(shí)，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，但尺中脈遲，認(rèn)定血虛，故云營血少，不可以汗奪血，因內(nèi)經(jīng)指出，汗之與血異名同類，又有奪汗者無血，奪血者無汗，的指示。假令血虛之體，患表實(shí)而發(fā)其汗，則恐汗之不出，反傷其血，許學(xué)士治印生醫(yī)案云：傷寒發(fā)汗頭痛煩渴，脈浮數(shù)無力，尺以下遲弱，謂雖麻黃湯癥，而尺遲弱，未可發(fā)汗，用建中湯加當(dāng)歸黃芪(名當(dāng)歸補(bǔ)血湯)至五日，尺部方應(yīng)，乃投麻黃湯服，發(fā)狂須臾指定，略睡已得汗矣，這是表實(shí)血虛一個(gè)治例，可為本條佐證。禁汗法一)咽喉干燥者，不可發(fā)汗。(83條)中心要義：肺燥陰虧禁汗。病理綜釋：喉為肺系，咽喉為三陰交會(huì)之地，若陰液索虧，缺乏津氣潤養(yǎng)，則肺氣虛燥而致咽喉經(jīng)常干固，這種人()()()癥，亦不宜發(fā)汗，蓋汗由津液泌出，無津則不能作汗，免強(qiáng)發(fā)之汗必不出，既不能達(dá)到解表目的，反更傷殘陰液而生他變，故為禁例。二)淋家不可發(fā)汗，汗出必便血。(84條)中心要義：腎陰虛之人，用汗法則劫液動(dòng)血。癥狀淺解：淋家，經(jīng)?；夹”銛?shù)而少的人。病理綜釋：腎陰虛損之人，膀胱不藏津液，則經(jīng)常小便數(shù)而少，這種人雖有表實(shí)癥不可發(fā)汗，否則辛溫發(fā)散，勢(shì)必劫傷損陰液，而致燥火郁結(jié)，其熱迫血從小便而出，則為血淋之癥。三)瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。(85條)中心要義：氣血虛壞之人，用汗法則劫液動(dòng)風(fēng)。癥狀淺解：痙，即痙病，筋脈拘急而抽搐。病理綜釋：久患瘡瘍之人，多因(酉+上)膿而消耗血?dú)?，血?dú)馓搲模瑹o以充膚熱肉，若有太陽表癥，亦不能用汗法，以劫其氣血而動(dòng)肝風(fēng)，否則筋脈失養(yǎng)，遂變攣急強(qiáng)直而為痙病。四)?家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。(原6條)中心要義：?家血燥于上，亦在禁汗之例。癥狀淺解：直視不能眴，眼睛定，不能轉(zhuǎn)動(dòng)顧盼。病理綜卷：素患?血之人，血枯不能滋養(yǎng)其腦，頭部筋脈失榮，若因其表病而用汗法，則更奪其血而引起額上筋脈緊張拘急，眼珠肌肉亦收縮強(qiáng)直，于是轉(zhuǎn)動(dòng)失靈，而致晴定直視，神失血養(yǎng)則煩躁不得眠。五)亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。(原87條)中心要義：亡血家最易血虛氣脫，不可發(fā)汗。癥不淺解：亡血家，如嘔血，吐血，下血，崩漏，產(chǎn)后，金瘡，破傷之類，(忄+米)心性搖搖而虛怯，病理綜釋：亡血之人，脈管空虛，筋脈失養(yǎng)，但平時(shí)尚有陽氣以溫煦，故筋肉與脈管尚未至于收縮，若因發(fā)汗，耗洩陽氣，則脈管內(nèi)之氣血俱虛，筋脈必收縮，血液必下降，形成寒慄而振，所以對(duì)亡血家用汗法，導(dǎo)至陰液陽氣兩傷，病勢(shì)實(shí)趨危重。六)汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已，陰痛，與禹余糧丸(88條)禹余糧丸方闕。中心要義：汗家陽浮陰虛，不可發(fā)汗。理法綜釋：汗家虛陽外浮，不能固護(hù)其陰，陰液容易外洩，故經(jīng)常出汗，若對(duì)汗家重發(fā)汗，氣液更為耗散，精神因而失養(yǎng)，是以恍惚心亂，錢潢云：恍惚者，心神搖蕩而不能自持，心亂者，神虛意亂而不得自主也。小便已陰疼，即小便之后，尿道口作痛，此氣弱而收攝失司之故，禹余糧方雖缺，但在治法上，不出填陰攝陽，以固虛脫范圍。七)病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘(或作吐逆)(89條)中心要義：病理綜釋：發(fā)汗必須鼓動(dòng)胃氣，以揮發(fā)汗液，今病人素患胃氣虛寒，不堪鼓動(dòng)，所以不可發(fā)汗，否則徒傷胃氣，寒盛于里而胃冷吐憂，凡吐蚘皆屬重癥，此時(shí)疾風(fēng)之安危，視乎胃陽能否回復(fù)，五：兼夾病兼內(nèi)熱1)太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。(38條)中心要義：風(fēng)寒表實(shí)兼內(nèi)熱的主癥主治。理法綜釋：脈浮緊，惡寒身疼，是寒傷太陽表實(shí)的主癥，由于不汗出，邪無外洩之路，反而郁遏氣機(jī)，積成內(nèi)熱，故又見發(fā)熱煩躁，神受熱擾之里癥，故治療上采取解表兼清里熱的原則，而以大青龍湯為主治，此方以麻黃湯為主，但其內(nèi)熱灼津，元津不足以發(fā)汗，于是煩躁尤甚，故必用石羔清肅里熱，使汗后而內(nèi)熱外寒俱解，或問麻黃湯發(fā)汗不用姜棗，而大青龍湯則倍麻黃加姜棗，是何故呢？蓋麻黃與石膏同用外散內(nèi)清，相制相反，茍無姜棗調(diào)和氣血溫養(yǎng)胃氣，則恐汗出之后容易傷及表里之氣，古人主方全面兼顧有如此耳。大青龍湯方：麻黃六兩去節(jié)桂枝二兩去皮甘草二兩杏仁四十枚去皮尖生姜三兩切大棗枚擘石膏如雞子大(碎綿裹)煎服法：右七味以水九升，先煮麻黃二升，去上沫，內(nèi)諸藥煮取三升，去滓溫服一升，取微似汗，汗多者溫粉撲之，一服汗停后服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠也。按：溫粉，據(jù)肘后方，以川芎蒼術(shù)白芍蕉本寒陵粉共研未和米粉撲身，去寒陵香直是溫粉，千金方：撲粉用蝦牡蠣蝦龍骨，生黃芪共研未各三錢，粳米粉一兩和勻稀絹包緩緩撲之。二)傷寒脈浮緩，身不庝但重，乍有輕時(shí)，無少陰癥者，大青龍湯發(fā)之。(39條)中心要義：申述表寒里熱之實(shí)癥，不論病勢(shì)輕重，均主用大青龍湯。理法綜釋：上條脈浮緊本為傷寒而曰中風(fēng)，此條脈浮緩，本屬中風(fēng)而曰傷寒，仲景于此，顯示風(fēng)寒二字同是氣，不過輕重之分，無須拘泥，總要判別虛實(shí)，乃為要緊，文中不言發(fā)熱惡寒無汗煩躁，是省文，必須有此等癥，才能判為表里俱實(shí)，至于脈緩，身不疼，但重乍有輕時(shí)，雖較上條為輕，但同是實(shí)癥，故仍以大青龍湯主治。三)若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉()，此為逆也。(38條)中心要義：少陰陽虛，楚用大青龍湯。理法綜釋：大青龍湯是發(fā)汗清里的竣劑，主治表里俱實(shí)的主癥侯，如果發(fā)熱煩躁而脈微弱，其煩躁不是里實(shí)熱可知，而汗出惡風(fēng)，亦不是表實(shí)，由此可見表里之陽氣俱虛，其根于少陰元陽虛弱無疑，既非實(shí)癥，就不可與大青龍湯重發(fā)其汗，否則汗后亡陽，不能溫養(yǎng)表體，而變四肢厥逆，筋肉跳動(dòng)之危癥，故仲景特提出疑似癥候示人鑒別。夾水飲一)傷寒表不解，心下布，有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之。(40條)中心要義：說明外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲，內(nèi)外合邪的癥治。癥狀淺解：傷寒表不解，即惡寒無汗癥狀仍然存在。心下有水氣，胃之上脘，在膈間部位，有煩悶不舒服的感覺。理法綜釋：內(nèi)經(jīng)云：肺主氣，其合皮毛，皮毛包括汗管，即肺主氣之呼吸，有排洩濁氣作用，皮膚主汗液之機(jī)洩，亦有兼呼吸清氣的作用，兩者作用互相關(guān)聯(lián)，其營其吐故納新工作，今表寒不解，即惡寒發(fā)熱無汗之癥仍在，于是肺失通調(diào)，胃水不降，以致心下仃水，水氣上逆，先作干嘔，繼則食營上脹，壓迫氣管及至肺臟而咳嗽，此外寒夾內(nèi)水，互相為虐，即后人所謂寒水射肺，法以小青龍湯外解表邪，內(nèi)蠲水飲為主治，方中麻桂驅(qū)表邪，細(xì)辛行水中之風(fēng)，干姜散心下之滿悶，半下降上逆之水氣，合五點(diǎn)子之酸，白芍藥之苦，取其酸苦涌泄下行，而仍用甘草者，欲緩藥性之暴，則藥力周到，能入邪氣水飲互結(jié)之處而攻之，使無形之邪氣從肌表而出，有形之水飲從水道而去，如此則邪氣水飲并廓清。若渴者水氣停蓄，不化津液，津氣不足則無以作汗，以助麻黃桂枝之發(fā)表，去制泌津液之半下，而加生津之括蔞根。微利者，水漬胃腸，分化失司，加(？)花以導(dǎo)水而決次之。若噎者，胃陽衰疲，無以化心下之水，水入隔間之管絡(luò)以致膈膜收引或痙攣而為噎，故加附子壯陽氣，化寒水馳緩拘急。若小便不利，小腹?jié)M是水不從三焦下輸膀胱，而膀胱無從化氣利水，所以加茯苓之滲利，使水從小便而去。若喘者，水壅肺氣，氣逆不降，加杏仁以降肺氣，使肺氣得降，治節(jié)有權(quán)，水從三焦而下，邪從肌表而解，以上四癥，俱去麻黃吉者，以里水從下滲，不宜表出，先解有形之里水，使不留戀風(fēng)寒，是寓發(fā)汗于利水之法。小青龍湯方：麻黃三兩去節(jié)桂枝三兩去皮甘草三兩炙芍藥細(xì)辛干姜各三兩五味子半夏各半升。煎服法：右八味以水一斗，先煮麻黃減二升去上沬，內(nèi)諸藥，煮取三升去渣溫服一升。加減法。1)若渴去半夏加括蔞根三兩。2)若從利去麻黃加菟花如雞子熬令赤色。3)若噎者去麻黃，加附子一枚炮。4)若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩。5)若喘者去麻黃加杏仁半升去皮尖。按)蕘花不治利，麻黃主喘，今此語(二五兩條)，反之，疑非仲景之意，(臣億等僅按小青龍湯大要治水，又按本草蕘花下十二水，若水去利則止也，又按千金形腫者，應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也，以此證之，豈非仲景意也。二)傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，小青龍湯主之，服湯已渴者，此寒去欲解也。(41條)中心要義：申述表不解，夾水飲癥治，及轉(zhuǎn)愈機(jī)制。理法綜釋：此條申述上定之意，并指出服湯后，見口渴是寒水欲解，故斷其轉(zhuǎn)愈，金匱嘔吐噦下利篇云：先嘔卻渴為欲解。蓋言寒水驟去，津液未能即時(shí)恢復(fù)，所以