急性心房顫動中國急診管理指南（2024）解讀

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀

3

急診治療2

診斷與臨床評估急

性

心

房

顫

動

中

國

急

診

管

理

指

南

(

2

0

2

4

)

解讀1

臨床流行病學(xué)簡況特殊臨床問題>心房顫動(簡稱房顫)是人群發(fā)

病率最高的一類心律失常。房

顫不僅可引起心悸、胸悶不適

等癥狀，影響生活質(zhì)量，還可損

害或惡化心功能，影響心排血量，

導(dǎo)致或加重組織器官的灌注不

足，引發(fā)腦卒中等血栓栓塞并發(fā)

癥，增加猝死風(fēng)險。心房顫動帶動心臓收縮的訊號異常

·心房案亂快速收縮，無法有效推動血液，易造成血栓。急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀正常心率右房結(jié)右心室急性房顫是急診最常見問題之一，包括兩方面含義：其一是指陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫

發(fā)生快速心室率和(或)癥狀明顯加重期，或是伴有血

流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫；其二是指因各種急重癥在急診或住院期間發(fā)生的或

首次發(fā)現(xiàn)的房顫，此類急性房顫可能代表了之前未被

識別的房顫，或是在急性觸發(fā)條件下新發(fā)的房顫。急性房顫與患者住院時間更長、病死率更高以及房顫復(fù)發(fā)率更高相關(guān)，處理是否及時恰當(dāng)，直接關(guān)乎患者預(yù)后。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀推薦級別含義證據(jù)級別

含義I類已證實和(或)一致認(rèn)為有益和有效A級證據(jù)來自多項隨機(jī)對照臨床試驗或者多項薈萃分析Ⅱ

類療效的證據(jù)尚不一致或存在爭議，其中傾向于有效的為B級

Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類證據(jù)來自單項隨機(jī)對照臨床試驗或非隨機(jī)研究Ⅲ類已證實或一致認(rèn)為無用或無

效，甚至可能有害C級證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R本指南采用歐洲心臟病學(xué)會臨床指南工作委員會的政策，標(biāo)示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平，見表1。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀表1推

薦

類

別與

證

據(jù)

水

平

含

義臨床流行病學(xué)簡況隨

著全球人口老齡化以及諸多慢性疾病患者生存率的提高，房顫發(fā)病率和患病率是上升趨勢。弗雷明漢心臟研究數(shù)據(jù)顯示，過去50年間，房顫患病率增加

了3倍，預(yù)計到2050年，亞洲房顫患者將超過7200萬人。>房顫發(fā)病率隨年齡增長而增加，且男性比女性更容易患房顫。近期一項基于

中國社區(qū)的多中心前瞻性隊列研究報告了中國社區(qū)60歲以上人群的房顫發(fā)病率，在18738名受試者中，351名(1.87%)在四年的隨訪期間新發(fā)房顫；在67704人年的觀察期內(nèi)，房顫的總發(fā)病率為5.2/1000人年。2020~2021年，

另一項中國22個省、自治區(qū)、直轄市114039名居民的分層多階段抽樣研究!

發(fā)現(xiàn)，>18歲居民的房顫患病率為1.6%,其中80歲及以上者患病率為5.9%。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀臨床流行病學(xué)簡況第二部分：診斷與臨床評估心悸是房顫的主要癥狀，其他常見癥狀有胸悶頭暈、乏力，運(yùn)動耐量下降等，部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭等并發(fā)癥的癥狀，部分老年患

者少有或無明顯癥狀(可能與其心室率控制較好，或是合并房室結(jié)疾病有關(guān))。體格檢查可發(fā)現(xiàn)三個“不一致”征象：心律絕對不整第一心音強(qiáng)弱不

等、脈搏短拙(脈率<心率)。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀推薦意見推薦級別證據(jù)級別心電圖是診斷、監(jiān)測房顫的主要工具I

C2

.

1

診

斷2

.

1

.

1癥狀與體征2.1診斷心電圖是診斷與監(jiān)測房顫的主要手

段

，常規(guī)心電圖記錄或動態(tài)心電

圖(含心電監(jiān)測)描記(>30s)顯示，

竇

性P波消失，代之以頻率350~600次/min

的顫動波(f

波),RR間期絕對不等。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2

.

1

.

2心電圖2.1診斷2.1.3臨床分型根據(jù)房顫發(fā)作特點、持續(xù)時間及治療策略分為三種類型。陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間<7d

的房顫，?！?8h

,可自行終止或干預(yù)后終止。其中因各種

急重癥在急診與住院期間首次發(fā)現(xiàn)的房顫，而不清楚既往發(fā)作情況或其持續(xù)時間，屬于

新發(fā)房顫或首次診斷的房顫。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間>7d的房顫，需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)終止發(fā)作。其中長程持續(xù)性房顫

指房顫持續(xù)時間可鄉(xiāng)1年，還可采取節(jié)律控制措施。>永久性房顫：指不適合轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律(簡稱復(fù)律)、復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)再次復(fù)發(fā)的

房顫，患者和醫(yī)生共同決定不再進(jìn)一步嘗試恢復(fù)/維持竇性心律?！坝谰眯浴狈款澆糠?/p>

反映了患者和醫(yī)生的治療態(tài)度，而并非完全是房顫自身的病理生理屬性。如果采用節(jié)律

控制策略，則重新歸類為“長程持續(xù)性房顫”。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀急性房顫患者應(yīng)首先評估其血流動力學(xué)與呼吸、意識等器官功能狀態(tài)，必要時給予循環(huán)與呼吸支持治療等，維護(hù)重要器官功能。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀推薦意見

推薦級別證據(jù)級別急性房顫應(yīng)首先重點評估患者的血流動力學(xué)與

器官功能狀態(tài)，必要時給予相應(yīng)支持治療I

C2

.2

.

1初始血流動力學(xué)評估2.2.1初始血流動力學(xué)評估2.2.1初始血流動力學(xué)評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定是指組織器官低灌注或伴有低血壓，若不及時處理就可能造成休克

或心臟驟停等，臨床表現(xiàn)：①收縮壓<90mmHg

或原有血壓基礎(chǔ)上降低30%以上(尤其是老年高血壓患者平時

血壓控制不良時),并有低灌注表現(xiàn)，如意識改變(煩躁不安、反應(yīng)遲鈍或淡漠、暈厥)、

皮膚濕冷、尿量減少[<0.5mL/(kgh)];②急性肺水腫；③急性心肌缺血或心肌損傷[靜息時持續(xù)性胸痛和(或)呼吸困難，并有急性缺血或損傷

的

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀>

心電圖表現(xiàn)，或心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物升高。此外，應(yīng)特別注意預(yù)激綜合征伴發(fā)房是最危險的心律失

常之一。由

于高頻的房顫波經(jīng)旁道下傳，產(chǎn)生快速的心室率，不僅

可產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)影響，也有異化為心室顫動(簡

稱室顫)的高風(fēng)險，要及時識別。預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫的主要心電圖特征：QRS

波群寬大

畸形(少數(shù)正常，部分介于寬大與正常之間),前有預(yù)激波；

心室率快速而不規(guī)則多>200次/min;可見f波(R-R

間隔

長者較明顯)。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2

.2臨床評估2

.2

.

1初始血流動力學(xué)評估2

.2

.2綜合評估在糾正與穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)的同時，全面病史詢問、重點體格檢查以及除上

述心電圖與心電監(jiān)測外必要的輔助檢查，

有助于評估急性房顫患者的整體狀況，如房顫相關(guān)的病因或誘因、血栓栓塞風(fēng)

險、癥狀嚴(yán)重程度等。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀綜合評估患者的基礎(chǔ)疾病、識別和及時治療潛在誘因(或促發(fā)因素)非常重要，是急性房急診管理的主要任務(wù)。房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素均

可增加房顫易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生與發(fā)展。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀推薦意見推薦級別證據(jù)級別識別與評估急性房顫的病因或誘因是管理房顫

的重要內(nèi)容IC2

.2

.2

.

1病因或誘因評估2.2.2.1病因或誘因評估病因誘因年齡增加心血管疾病(如高血壓、心力衰竭、瓣膜性心臟

病、冠心病、心肌病、心肌炎、心包疾病等)非心血管疾病內(nèi)分泌代謝疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻

細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)疾病、糖尿病等)呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼

吸暫停綜合征、肺栓塞、呼吸衰竭等)腎臟疾病與腎功能不全自身免疫性疾病腫瘤急性感染或膿毒癥消化道出血急性創(chuàng)傷急性中毒休克電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥

容量缺失或過負(fù)荷麻醉與手術(shù)自主神經(jīng)張力變化飲酒、咖啡、緊張等不健康的生活方式(肥胖、飲酒、吸煙、體力活動過量/不足等)急性房顫常見病因和誘因見表2。表2急性房顫常見病因和誘因

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2.2.1病因或誘因評估(1)病史詢問詢問房顫發(fā)作開始的時間、持續(xù)時間、加重因素，特別是了解既往可能

的心電圖記錄以及曾得到的醫(yī)療干預(yù)等。詢問房顫相關(guān)癥狀，了解癥狀

嚴(yán)重程度及其對患者生活質(zhì)量的影響。如表現(xiàn)有黑朦暈厥，需警惕可能

存在鄉(xiāng)3秒的心室停搏、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并發(fā)

癥等。詢問患者基礎(chǔ)病癥，有無高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、

H,有無腦卒中、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎功能不全、出血史等。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2.2.1病因或誘因評估2

.2

.2

.

1病因或誘因評估(2)體格檢查除上述“三個不一致”征象外，心臟瓣膜區(qū)病理性雜音常提示心臟瓣膜病、心肌病等；雙肺濕啰音伴或不伴

哮鳴音常提示肺淤血/水腫：頸靜脈充盈或怒張、低垂部位(雙下肢)水腫、肝淤血(腫大伴壓痛)肝-頸靜脈回

流征陽性常提示體循環(huán)淤血；甲狀腺腫大需注意甲狀腺功能亢進(jìn)癥；偏癱、偏身感覺障礙常提示腦卒中。(3)輔助檢查①心血管生物標(biāo)記物：心肌肌鈣蛋白I/T是心肌損傷標(biāo)記物，其升高除對急性心肌梗死的診斷有明確意義外，對非急性冠狀動脈綜合征伴或不伴有HF

房顫患者的病死率和再住院率均有預(yù)測價值。血漿B型利鈉肽或N

末端-B型利鈉肽前體是臨床診斷HF

的良好生物標(biāo)記物，對疑似HF

的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行檢測。血漿利鈉肽

水平有助于HF嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估.BNP

或NT-proBNP

顯著增高，其短期和長期死亡風(fēng)險均較高。應(yīng)當(dāng)

注意，房顫患者應(yīng)用NT-proBNP

評估HF

的截斷值應(yīng)參考年齡因素及腎功能不全的影響。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2

.2

.2

.

1病因或誘因評估②凝血功能：對于急性房顫患者的缺血與出血風(fēng)險評估是必要的，也是指導(dǎo)抗凝治療的基本指標(biāo)，需常規(guī)動態(tài)監(jiān)

測

。D-

聚體對疑似肺血栓栓塞(低風(fēng)險)的陰性排除價值較高。③動脈血氣分析、乳酸與血電解質(zhì)：動脈血氣分析對于呼吸衰竭診斷和分型有重要價值，并提供酸堿平衡失

調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷急性房顫患者病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療的必要檢查之一。高乳酸血癥多提示組織缺氧，

且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，并與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān)，也可作為反映組織低灌注的

替代指標(biāo)。電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀或高鈣血癥，既是急性房顫發(fā)生的誘因，也是房顫治療藥物選擇的參考(此

時應(yīng)謹(jǐn)慎使用洋地黃類藥物)。④甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進(jìn)癥是房顫的常見原因，應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺功能。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2.2.1病因或誘因評估⑤影像學(xué)檢查：超聲心動圖或必要時經(jīng)食道超聲心動圖可準(zhǔn)確評價心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動與功能(并對心房

或心室內(nèi)血栓及心包疾病有診斷或提示意義，有益于指導(dǎo)房顫患者的治療決策和預(yù)后評估，對于合并AHF或

心臟功能不明的急性房顫患者，應(yīng)當(dāng)早期(人院24~48h)檢查。胸部X線能為HF、肺炎、氣胸、胸腔積液、

慢性阻塞性肺疾病等疾病的診斷與鑒別診斷提供依據(jù)。若患者病情與檢查條件許可，可盡早行肺部CT

掃描，

以全面了解心肺影像學(xué)改變。若高度疑似肺血栓栓塞，可行肺動脈CT

造影。對疑似腦卒中者盡早行腦CT

掃

描，患者條件允許時行核磁共振檢查，有助于明確診斷。⑥其他：部分實驗室檢查有助于綜合評估患者病情及預(yù)后，如全血細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮，血肌酐，肝功能、血糖

等。對懷疑合并急性細(xì)菌感染的患者應(yīng)完善降鈣素原檢測。此外，還應(yīng)注意老年房顫常伴隨的幾個心電現(xiàn)

象，如竇房結(jié)功能受損、房室傳導(dǎo)阻滯等。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀1

無癥狀房顫不引起任何癥狀2a

輕度正常日常活動不受房顫相關(guān)癥狀影響正常日?；顒硬皇芊款澫嚓P(guān)癥狀影響，但患者受到3

嚴(yán)重正常日?；顒邮艿椒款澫嚓P(guān)癥狀影響4致殘無法從事正常日?；顒臃款澃Y狀的嚴(yán)重程度也是選擇臨床治療決策、評價治療效果的重要依據(jù)之一，且與患者預(yù)后有關(guān)。目前對房顫癥狀嚴(yán)重程度的分級，歐洲心律學(xué)會推薦EHRA癥狀評分(見表3)。注：EHRA為歐洲心律協(xié)會；EHRA評分是評估房顫相關(guān)6個癥

狀(心悸、乏力、頭暈、胸痛、呼吸困難、焦慮)對患者日?；顒拥挠绊懗潭龋籈HRA2a級和2b級通過評估癥狀是否影響患者日常活動進(jìn)行

鑒別推薦意見推薦級別證據(jù)級別房顫相關(guān)癥狀的歐洲心律學(xué)會(EHRA)分級是

選擇治療策略、評價治療效果的重要依據(jù)IC2

.

2

.

2

.

2癥狀嚴(yán)重程度評估2.2.2.2癥狀嚴(yán)重程度評估級別

癥

狀對日常活動的影響2b

中度

癥狀困擾急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀表3

E

HRA癥狀評分2.2.2.2癥狀嚴(yán)重程度評估根據(jù)房顫癥狀對患者日常生活狀態(tài)影響的程度，EHA癥狀評分將房顫嚴(yán)重程度分為四

級，其中2級又分為2a和2b級。相較于癥狀較輕患者(1~2級),EHRA

癥狀評分與癥狀

較嚴(yán)重患者(3-4級)的不良預(yù)后更具相關(guān)性。應(yīng)注意，此評分未考點患者因素，即使無

癥狀性房顫也會造成卒中、死亡等嚴(yán)重后果。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀(1)血栓栓塞風(fēng)險評估無論何種類型房顫都會明顯增加血栓栓塞風(fēng)險。基于瓣膜性房顫(中到重度二尖瓣狹窄、人工機(jī)械瓣植人)患者發(fā)生栓塞風(fēng)險很高，各指南均建議抗凝治療，目前血栓栓塞風(fēng)險的評

估均針對非膜性房額患者。房顫增加栓塞/卒中風(fēng)險的危險因素很多，有不可干預(yù)因素和可

干預(yù)因素，此外，

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀推薦意見

推薦級別證據(jù)級別非瓣膜性房顫的血栓栓塞風(fēng)險評估首選CHA

DS-VASc-60評分房顫患者啟動抗凝治療時，需要評估出血風(fēng)險

HAS-BLED評分對出血風(fēng)險的預(yù)測價值較好IIⅡaAABC房顫患者的血栓栓塞與抗凝出血風(fēng)險具有許多相同的危險因素，平衡二者間的獲益/風(fēng)險比十I

分重要2

.2

.2

.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估還包括一些影像學(xué)因素以及血液生物標(biāo)記物或尿的異常(見表4).表

4

房

顫

增

加

栓

塞

/

卒中

風(fēng)

險

的

危

險

因

素注：BMI為體重指數(shù)，eGFR為估測腎小球濾過率，cTnl/T為心肌肌鈣蛋白I/T

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀不可干

預(yù)因素可干預(yù)因素

其他(部分可干預(yù))因素年齡高房顫負(fù)荷/房顫持續(xù)時影像學(xué)因素[如心肌肥厚、左心房擴(kuò)大性別間長

(≥4.7cm)、左心耳低流速等]種族高血壓控制不良糖尿病肥胖(BMI≥30k

/m)eGFR降低(<45mL/h)血液生物標(biāo)記物異常(如cTnl/T、利鈉

肽增高等)尿異常(如尿蛋白>150m/24h)2

.

2

.

2

.

3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估對可干預(yù)因素進(jìn)行有效管理是急性房顫整體管理的重要組成部分。CHA?DS?-VASe

評

分

用

于NVAF

的卒中風(fēng)險評估，得到眾多研究的驗證和指南推薦，CHA?

DS?-VASc

評分最高9注：左心室功能不全為臨床心力衰竭、中-重度左心室功能不全的證據(jù)(左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%)或肥厚型心肌病；高血壓為高血壓病史(含藥物治療中);糖尿病為接受口服降糖藥和(或)胰島素治療、空腹血糖>125mg/dL(7mmol/L);卒中為缺血性腦卒中、肺栓塞或外周動脈栓塞，不含腔隙性腦梗死；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作；血管疾病為血管造影明顯異常的冠狀動脈疾病、既往心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀危險因素評分充血性心力衰竭/左心室功能不全(C)1分高血壓(H)1分年齡≥75歲(A)(亞洲人群≥65歲)2分糖尿病(D)1分卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)2分血管疾病(V)1分年齡65～74歲(A)(亞洲人群≥60～64歲)1分性別(女性)(Sc)1分總積分9分表5

CHA

D

S

-VAS

c[

-

60]評分量表分(見表5),2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估其對較低危的患者具有較好的預(yù)測價值，房顫患者的生存曲線與CHA?DS?-VASe

評分

相關(guān)性更強(qiáng)。近年來的研究顯示，亞洲房顫患者卒中風(fēng)險增加的年齡閾值更低，年齡超過50歲房顫患者的卒中風(fēng)險即出現(xiàn)增加趨勢，年齡>55歲的房顫患者服用口服抗凝藥

(0AC)可顯著獲益。據(jù)此，推薦采用修正的CHA?DS?-VASc-60評分，即60~64歲計1

分，≥65歲計2分。男性CHA?

DS?-VASc

評分>2分或女性鄉(xiāng)3分血栓發(fā)生風(fēng)險較高：抗

凝治療獲益明顯相較于CHA?DS?-VASe

評分只納人臨床指標(biāo)，

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估ABC

卒中風(fēng)險評分納人生物標(biāo)記物cTn/T、利鈉肽，同時包括既往病史、年齡等臨床

信息，其中年齡作為連續(xù)性變量，而不是簡單劃分為低中高風(fēng)險。ABC卒中風(fēng)險評分可

將部分CHA?

DS?-VASe

評分較低(≤1分)的患者進(jìn)行有效分層，其預(yù)測NVAF

患者1年和3年腦卒中發(fā)生風(fēng)險的鑒別和校準(zhǔn)能力在RE-LY

研究和ENGAGEAF-TIMI48研究中

得到了驗證。

一項納人61個臨床研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，CHA?DS?-VASe

和ABC評分具

有最好的證據(jù)證實其可預(yù)測血栓栓塞事件(中等強(qiáng)度證據(jù))。房顫患者血栓栓塞風(fēng)險是

動態(tài)變化的，不少低危房顫患者在陣發(fā)房顫發(fā)生后1年會出現(xiàn)1個以上非性別的CHA?DS?-VASc

危險因素，且隨年齡增長風(fēng)險逐漸增加。因此，對于房顫患者應(yīng)定期臨

床隨訪并動態(tài)評估血栓栓塞風(fēng)險。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2

.2

.2

.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估(2)出血風(fēng)險評估當(dāng)房顫患者開始抗凝治療時，就要評估出血風(fēng)險?？鼓幬锍鲅奈ｋU因素包括不可干預(yù)因素、部分可干預(yù)因素和可干預(yù)因素(見表6)。表6抗凝藥物出血的危險因素注：CrCl為肌酐清除率，VKA為維生素K拮抗劑，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR為

INR處于治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀不可干預(yù)因素

部分可干預(yù)因素可于預(yù)因素年齡>65歲

衰弱伴或不伴跌倒高風(fēng)險

嚴(yán)重腎功能不全(透析或貧血腎移植)

血小板計數(shù)減少或功能障礙高血壓INR易波動藥物(如聯(lián)用抗血小板嚴(yán)重肝功能不全(肝硬化)腎功能損害(CrCl<60ml/min)

或非甾體類抗炎藥)既往腦卒中既往大出血惡性腫瘤認(rèn)知障礙、癡呆遺傳因素肝功能損害使用VKA治療時的管理質(zhì)量低嗜酒口服抗凝藥依從性差或

用藥不合理應(yīng)用肝素橋接治療TTR≤70%注：高血壓為收縮壓>160mmHg;肝功能異常為肝硬化，或膽紅素>2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶/天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常上限；腎功能異常為透析或腎移植或血肌酐≥200

μmol/L;卒中為既往缺血或出血性腦卒中；出血史為既往大出血史或貧血或嚴(yán)重血小板減少

；INR易波動為INR

不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時間<60%;藥物為合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥；嗜酒為每周飲酒超過8單位酒精(每單位約8g酒精)。INR

為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2

.2

.2

.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估HAS-BIED

評分最高分為9分，≥3分提示出血風(fēng)險高，≤2分為低出血風(fēng)險(見表7)。表

7

H

A

S

-

B

L

E

D

評

分臨床特征評分未控制的高血壓(H)1分肝、腎功能異常(A)各1分卒中(S)1分出血史或出血傾向(B)1分INR易波動(L)1分老年(如年齡>65歲)(E)1分藥物或嗜酒(D)各1分最高分9分2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險評估HAS-BLFD

評分指標(biāo)少，易獲得，且預(yù)測效能好而得到一些指南推薦，但評分中的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不適用于正

在服用非維生素K拮抗劑抗凝藥，也稱直接口服抗凝藥的患者此外，評估房顫患者出血風(fēng)險的工具還有HEMORR,HAGES評分、ORBT

評分、ATRIA

評分等，在不同的研究中分別顯示出各自較好的預(yù)測效能，臨床應(yīng)用可互為補(bǔ)充。國內(nèi)一項由12個中心開展的前瞻性隊列研究，納人2015年2月至2017年12月隨訪數(shù)據(jù)

完整、接受達(dá)比加群治療的942例NVAF患者，隨訪6個月，比較HAS-BLED,HEMORR,HAGES,ATRIA

及ORBIT

四種評分系統(tǒng)對患者出血風(fēng)險的預(yù)測價值，結(jié)果顯示HASBIED評分對出血風(fēng)險的預(yù)測價值較高。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀房顫患者缺血/卒中與出血風(fēng)險具有許多相同的危險因素(如高齡),出血風(fēng)險高的患者常常缺血風(fēng)險也高，這些患者接受抗凝治療臨床獲益很大，

僅出血風(fēng)險評分高不能作為抗凝治療的禁忌證，有抗凝治療指征的患者

仍應(yīng)接受抗凝治療。出血風(fēng)險評估的目的之一在于發(fā)現(xiàn)和糾正患者出血風(fēng)險的可逆因素，如控制高血壓，減少與非甾體抗炎藥、抗血小板藥物的

聯(lián)用，戒酒等。對于具有不可逆因素的高出血風(fēng)險包括需要接受抗血小

板藥物治療患者(如接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療患者),應(yīng)進(jìn)行定期隨訪和

再評估出血風(fēng)險，適當(dāng)縮短隨訪周期。對于因出血而停用抗凝藥物的患

者，在出血終止和糾正出血病因后，評估抗凝藥物重啟的可能性和時機(jī)。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評估血栓栓塞和出血風(fēng)險之間的平衡第三部分：急診治療急性房顫的治療首先在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。對于伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，選擇緊急直流電復(fù)律，也可酌情先靜脈應(yīng)用具有控制心室率作用的抗心律

失常藥物減慢心室率，同時積極處理可逆性誘因如低血容量等，期待在較短時間

內(nèi)血流動力學(xué)有所好轉(zhuǎn)，若療效不好，行緊急電復(fù)律。對于預(yù)激綜合征合并房顫

快心室率(多數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定)宜直接電復(fù)律，以防異化為室顫。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：②)控制心室率或復(fù)律(節(jié)律控制),以減輕房顫相關(guān)的癥狀及改善心排血量：③抗凝與防治卒中等血栓栓塞風(fēng)險。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀緊急電復(fù)律必要時呼吸與循環(huán)支持病情穩(wěn)定血栓栓塞與出血風(fēng)險抗凝治療預(yù)防出血C心血管合并癥優(yōu)化急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀急性房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并預(yù)激綜合征否急性病因或誘因

癥狀針對性治療快速控制心室率節(jié)律控制(擇期電復(fù)律

或抗心律失常藥物)A

B抗凝/預(yù)防卒中

更好的癥狀管理注

：ABC為房顫優(yōu)化臨床路徑圖

1

急性房顫急診管理流程及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：病情相對穩(wěn)定后，遵循房顫優(yōu)化臨床路徑綜合管理(見圖1)(圍手術(shù)期急性房顫不在本文中敘述)。初始評估與緊急處理

綜合評估與處理

穩(wěn)定期A

8

0

路徑管理3.1心室率控制

不論何種類型房顫推，

控制是急性房顫治推薦級別證據(jù)級別

療中穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)與改善癥狀的基礎(chǔ)I

C房顫伴快速心室率且癥狀明顯，首選靜脈給藥控制心室率

I

B左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%的急性房顫，β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地I

B爾硫草、維拉帕米)作為控制心室率的首選藥物制心室率

I

B單一藥物治療無法達(dá)到心室率控制目標(biāo)時，可聯(lián)合藥物治療

Ⅱa

B除非特定臨床情況，寬松的心率控制可作為急性房顫相對穩(wěn)定后心室率控制的目標(biāo)

la

B心室率薦意見不管房顫類型如何，心室率控制都是急性房顫治療的基本部分。心室率控制可穩(wěn)定血流動力

學(xué)狀態(tài)，減輕或緩解癥狀，使部分患者的心功能得以改善。藥物控制心室率的成功率約80%。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.

1

心

室

率

控

制LVEF<40%的急性房顫，可使用洋地黃類藥控新發(fā)作的房顫有著較高自行復(fù)律的可能，等待觀察及延遲復(fù)律(延遲至24~48h)

的策略安全且在維持實性心律的有效性上不劣于早期復(fù)律。因

此，對于房顫發(fā)作時間<24h,無HF或顯著結(jié)構(gòu)性心臟病、低卒中風(fēng)險的

患者，可考慮在積極治療急性病(誘)因的同時，僅控制心室率以改善病情，

等待房顫自行復(fù)律。對于房顫發(fā)作時間<48h且不合并高危卒中風(fēng)險(如

機(jī)械性瓣膜，風(fēng)濕性心瓣膜病、近期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)的患者充

分的心室率控制是初始治療。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.

1心室率控制及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.

1心室率控制針對持續(xù)性房顫治療策略的選擇，AFFIRM

研究和RACE

研究結(jié)果證實了心室率控制在預(yù)防心血管原因病死率方面不劣于節(jié)律控制，其中AFFIRM

研究中節(jié)律控制組表現(xiàn)出全因死亡風(fēng)險的統(tǒng)計學(xué)傾向性增加，尤其是在65歲及以上的個體中這種風(fēng)險增高更為顯著(且具有統(tǒng)計學(xué)意

義)。一項薈萃分析結(jié)果表明，房顫患者全因死亡率在心室率控制和節(jié)律

控制之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另一項薈萃分析表明，與節(jié)律控制策略相比，心室率控制在卒中相關(guān)病死率和一般病死率方面差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

EORP-AF研究結(jié)果也表明，老年房顫患者常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，其心室率控制往往是首選的治療策略。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀K日

杏A日

芻

性

實

回

而nT臺

病

田

成

透

用

士

印

權(quán)b理

。3

.

1

.

1心室率控制的目標(biāo)急性房顫的心室率控制應(yīng)以患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定和病情改善為目標(biāo)，其后心室率控

制的最佳目標(biāo)需要全面評估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等，可選擇

嚴(yán)格心室率控制(靜息心率<80次/min)或?qū)捤尚氖衣士刂?靜息心率<110次/min)。理論上，心室率較慢時由于心室充盈時間延長可獲得更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，罹患

心動過速相關(guān)心肌病的風(fēng)險減少。然而，在某些情況下，通常需要較高的心率來維持身體活動的生理需求并防止HF

的發(fā)展。此外，嚴(yán)格的心室率控制往往需要更大劑量相關(guān)

負(fù)性頻率的藥物應(yīng)用，在急性房顫狀態(tài)下較大劑量負(fù)性頻率的藥物可能會帶來負(fù)性肌

力和低血壓的影響。RACE

研究將接受心率控制的研究對象按照靜息心率<80次/min

和≥80次/min

分為兩組，前者發(fā)生心血管事件、HF、血管栓塞、出血、安裝起

搏器和藥物嚴(yán)重副反應(yīng)等終點事件比例為23%,后者為17%,

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀預(yù)測患者發(fā)生主要終點事件的獨立因素不是心率快慢，而是是否患有冠心病，有無中斷抗凝藥物治療等。RACE-Ⅱ研究也得出類似結(jié)論，隨訪2-

3年寬松心室率控制組的患者12.9%發(fā)生主要心血管事件，包括因HF

而住院、腦卒中、血栓栓塞，嚴(yán)重出血和威脅生命的心律失常等，而嚴(yán)格心室

率控制組的心血管事件發(fā)生率為14.9%,從危害比和危險度上看，寬松心

室率控制組并不劣于嚴(yán)格心室率控制組。需要注意的是，RACE-Ⅱ

研究

排除了部分快速房合并HF

患者和伴有心動過速性心肌病的患者，而正是

這些患者接受嚴(yán)格心室率控制治療的受益會更多。因此，除一些特定情況需采用嚴(yán)格心室率控制方案外，急性房顫寬松的心室率控制是可以接受的。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.

1

.

1心室率控制的目標(biāo)及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.1.2控制心室率的藥物對于急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，應(yīng)首選靜脈給藥控制心室率，待心率相

對穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服。控制房顫心室率的藥物主要有B-受體阻滯劑、非二

氫吡啶類鈣通道阻瀟劑(NDCC)、

洋地黃類、胺碘酮等，其中血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫

患者應(yīng)首先考慮使用B-受體阻滯劑或NDCC。洋地黃類藥物(去乙酰毛花苷、地高辛)

在合并HF等特定情況方面仍能發(fā)揮較好的作用，對于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%的

急性房顫患者，可先使用洋地黃類來控制心室率。對于左心功能明顯降低的急性房顫

患者，也可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀β-受體阻滯劑酒石酸美托洛爾2.5~5m,5min后可重復(fù)給藥，最大劑量20m

琥珀酸美托洛爾無25~100m/次，2次/d23.75~190m/次，1次/d無25-100m/次，1次/d2.5~10m/次，1次/d3.125~25m/次，2次/d無60m/次，3次/d;360m/次(緩釋片),1次/d40-120m/次，3~4次/d;240~480m/次(緩釋片),1次/d無0.125~0.25m/次，1次/d100~200m/次，1次/dAHF(伴急性肺淤血/肺水腫)、支氣管哮喘、COPD患者禁用HFrEF患者禁用避免在低血壓患者中使用肝、腎功能不全的患者需調(diào)整劑量慢性腎功能不全患者應(yīng)調(diào)整劑量預(yù)激綜合征伴房顫或房撲的患者禁用甲狀腺功能異常、胺碘酮過敏、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀艾司洛爾阿替洛爾比索洛爾卡維地洛蘭地洛爾0.5m/k,1min內(nèi)靜脈注射，隨后0.05~0.3m/(k

min)維持治療無無無一般用量為0.1m/k靜推1min以上，隨后0.01~0.04m/(k-min)維持非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑0.25m/k,靜推5min,隨后5~15m/h維持2.5~10m靜推至少5min;如果首劑效果不好，15-30min后可追加5-10m緩慢注射0.4m,用5%葡萄糖20mL稀釋后緩慢注射，2~4h后可重復(fù)給藥，每日總量不超過1.2~1.4m0.5m靜推，可重復(fù)給藥，每日最高不超過1.5m300m,用5%葡萄糖250mL配置后靜脈滴注，30-60min滴完，隨后用5%葡萄糖50~100mL稀釋900~1200m胺碘酮，0.5-1.0m/min靜脈泵入維持注：AHF為急性心力衰竭，COPD為慢性阻塞性肺疾病，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭見表8。及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.1.2控制心室率的藥物藥物靜脈給藥劑量常用口服維持劑量禁忌證地爾硫草維拉帕米洋地黃類去乙酰毛花苷地高辛

其他類胺碘酮表

8

心

室

率

控

制

常

用

藥

物

及

用

法及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.

1

.

2控制心室率的藥物有研究表明，在房顫伴射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭點者中，B-受體阻滯劑可能并不能改善患者的預(yù)后，但考慮其改善心室重構(gòu)的作用，仍可作為不伴有急性肺淤血/水腫房顫心室率控制的一線用藥。艾司洛爾、蘭地洛爾都是速效、短效、高選擇性的B1-

受體阻

滯劑，停藥后應(yīng)及時加用口服藥物。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.

1

.2控制心室率的藥物洋地黃類藥物主要通過延緩房室結(jié)傳導(dǎo)來降低房顫的心室率，

一般不推薦用于交感神經(jīng)活性增高所致的房顫心室率增快(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)。當(dāng)B-

受體阻滯劑及NDCC

無法達(dá)到理想心室率時，可考慮加人洋地黃治療。地高辛在房穩(wěn)定期心室率控制中的作用存在爭議。

一項房患者使用地高辛的薈萃分析表明，地高辛與患者的病死率增加相關(guān)。Apixaban

試驗的事后非隨機(jī)地高辛亞組分析顯示，血清地高辛濃度≥1.2ng/mL

與患者病死率增加有關(guān)。而2020年對老年永久性房患者進(jìn)行的一項隨機(jī)對照研究報告顯示，小劑量地高辛在12個月后有較好的預(yù)后和較低的NTproBNP。對于左心功能明顯降低的急性房顫患者，可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮來緊急控制心室率。當(dāng)其它控制心率藥物包括聯(lián)合治療仍不能達(dá)到目標(biāo)心率時，胺碘酮也可作為備選藥物。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.1.2控制心室率的藥物房顫心室率控制藥物的選擇需綜合評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、臨床癥狀、

是否伴有并發(fā)癥及藥物的毒副作用等。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.1.2控制心室率的藥物必要時可多種藥物聯(lián)合使用以達(dá)到心室率控制目標(biāo)(見圖2),心室率控制藥物的選擇評估并發(fā)癥臨床評估未能達(dá)到控制心室率目標(biāo)(靜息心率<110次/分)癥狀加重或生活質(zhì)量下降考慮三種藥物聯(lián)合治療或房室結(jié)消融后聯(lián)合永久起搏器植入注

：HFpEF

為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，HFrEF

為射血分?jǐn)?shù)

降低的心力衰竭，COPD為慢性阻塞性肺疾病，NDCC為非二氫吡

啶類鈣通道阻滯劑圖2

房顫心室率控制藥物的選擇[1應(yīng)注意動態(tài)監(jiān)測患者心率，以防止心動過緩。無或伴高血壓或HFpEFHFrEF不伴急性肺淤血/水腫HFrEF

伴急性

肺淤血/水腫嚴(yán)重COPD或

哮喘β

-

受或體NC

劑β

-受體阻滯劑洋地黃NDCC臨床評估未能達(dá)到控制心室率目標(biāo)(靜息心率<110次/分)癥狀加重或生活質(zhì)量下降急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀洋地黃和或)β

-受體阻滯劑和(或)NDCC-受體阻滯劑和(或)

洋地黃和(或)胺碘酮洋地黃和(或

胺碘酮ND洋C

和苦(或)及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.2節(jié)律控制節(jié)律控制是指嘗試心臟轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可采用電復(fù)律、抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等方

法，也可聯(lián)合應(yīng)用。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者一般需緊急電復(fù)律。預(yù)激綜合征合并快心室率房，大多數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，急診首選直接電復(fù)律；即使部分血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，也應(yīng)靜脈注射伊布利特復(fù)律作為電復(fù)律的一種替代方式，以防異化為室顫。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.

2

.

1血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫3.2.1血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫推薦意見

推薦級別證據(jù)級別未知潛在原因、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，宜緊急同步電復(fù)律IB預(yù)激綜合征合并快速心室率的房顫，宜直接電復(fù)律IB對于可逆或明確的繼發(fā)病(誘)因?qū)е碌募毙苑?/p>

顫，應(yīng)針對原發(fā)疾病或誘因治療IC在緊急復(fù)律前或復(fù)律后需全面評估血栓栓塞風(fēng)險，決定抗凝治療策略IC及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.2

.

1血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫房顫本身引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定是較少見的，多是由于其他潛在原因的影響或多種病理狀態(tài)相互作用所導(dǎo)致?；謴?fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定和維護(hù)重要器官功能是房顫急診處

理的首要任務(wù)之一，但不是過分強(qiáng)調(diào)緊急心臟復(fù)律，以防潛在的卒中風(fēng)險，尤其是對于房顫發(fā)作>48h

且未接受充分抗凝以及具有更高血栓栓塞風(fēng)險的房顫患者。因此，快速且詳細(xì)地調(diào)查急性房顫發(fā)作的特點和可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的潛在因素，并積極治療可逆性病因或誘因是十分必要的，如對于ST

段抬高型AMI

伴發(fā)房顫患者，應(yīng)立即開通血管，兼具圍手術(shù)期控制心室率對于低血容量伴低血壓的急性房顫，宜快速液體復(fù)蘇而非復(fù)律或是嚴(yán)格控制心室率，

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀以防在糾正基本病理生理狀態(tài)之前人為干預(yù)了機(jī)體的自身代償機(jī)制。若一時不能明確引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的潛在病因及誘因，應(yīng)緊急心臟復(fù)律，優(yōu)先選擇同步直流電復(fù)律，特別是對于房顫發(fā)作持續(xù)時間可能更長的

患者[對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、發(fā)作時間<48h的急性房顫，可直接電復(fù)律；對于房顫發(fā)作時間≥48h或未知，且未充分抗凝至少3周的急性房，在努

力控制心室率試圖改善血流動力學(xué)的同時，應(yīng)經(jīng)TEF

排除心房血栓后復(fù)律，若情況緊急或TEE不易實現(xiàn)，可立即給予肝素或低分子肝素后行電復(fù)律。除了房顫發(fā)作時間<24h的低危卒中患者外(CHA?DS?-VASc-60

評分男

性0分，女性1分),電復(fù)律后均應(yīng)抗凝4周，然后根據(jù)CHA?

DS?-VASe-60

風(fēng)

險評估決定是否長期口服抗凝藥物。電復(fù)律的總體成功率為90%以上。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.2

.

1血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫電復(fù)律導(dǎo)致的不良事件如心動過緩、AHF、

皮膚灼傷是罕見的高齡(≥85歲)、合并冠心病、使用咪達(dá)唑侖及芬太尼可能與嚴(yán)重不良事件相

關(guān)。電復(fù)律過程中應(yīng)監(jiān)測血壓及血氧飽和度等，并做好防治復(fù)律后心動

過緩等不良事件的全面準(zhǔn)備。推薦150~200J雙相波作為初始電擊能量，

避免在低能量轉(zhuǎn)復(fù)無效后重復(fù)相同能量再次電擊。電復(fù)律的相對禁忌證

為洋地黃中毒和嚴(yán)重低鉀血癥。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.2

.

1血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫雖然AFHM研究和RACE究結(jié)果曾帶來了關(guān)于持續(xù)性房顫治療理念的轉(zhuǎn)變，但也應(yīng)該注意到，同期即有研究對其結(jié)果提出質(zhì)疑。節(jié)律控制在改善癥狀的同時，可以改善預(yù)

后。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.2.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫3.2.2血流動力穩(wěn)定的房顫推薦意見推薦級別證據(jù)級別合并心血管危險因素的早期房顫或合并心力衰竭

(HF)的房顫，應(yīng)實施早期節(jié)律控制以改善預(yù)后IB血流動力學(xué)穩(wěn)定急性房顫的復(fù)律可采用同步電

復(fù)律和藥物復(fù)律IB電復(fù)律前可考慮使用胺碘酮、伊布利特或維納

卡蘭，以提高成功率laB及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.2

.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫一項隊列研究納人955例房顫患者，隨訪12個月，結(jié)果提示，采用節(jié)律控制措施的房顫進(jìn)展速率明顯慢于心室率控制。新近的EAST-AFNET4研究顯示：房顫患者早期進(jìn)行節(jié)律控制(抗心律失常藥物或?qū)Ч芟?可降低心血管不良事件(心血管死亡、卒中、HF

惡化或ACS)的發(fā)生，其絕對風(fēng)險降低了1.1%/年。進(jìn)一步分析的結(jié)果表明，接受早

期節(jié)律控制無癥狀組的主要終點事件和總體人群與有癥狀組幾乎相同，提示對無癥狀房顫患者早期、系統(tǒng)地節(jié)律控制可獲得與癥狀性房顫相同的臨床獲益。RAFT-AF

隨機(jī)試驗.旨在研究HF

合并高負(fù)荷房顫患者，節(jié)律控制(導(dǎo)管消融)對比心室率控制在降低

全因死亡率和HF

事件上的優(yōu)劣，結(jié)果表明，雖然二者死亡或HF

的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀但節(jié)律控制組在改善左室功能、生活質(zhì)量和降低TpmBNP

等次要終點方面更優(yōu)；即使未能完全消除房顫，減輕房顫負(fù)荷也可以顯著改善患者的生

活質(zhì)量和HF

等事件發(fā)生的風(fēng)險。越來越多的研究證據(jù)支持對于診斷房

顫早期(1年內(nèi))合并心血管危險因素(不論有無癥狀)或房合并HF的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略，可有效減少心房重構(gòu)，預(yù)防高危人群的房

顫相關(guān)死亡、HF、卒中，且在延緩房顫進(jìn)展、減少房顫相關(guān)癥狀方面具有重要的潛在作用。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.2

.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫血流動力學(xué)穩(wěn)定急性房顫的節(jié)律控制應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時間、臨床癥狀及接受抗凝狀況而定(見圖3)。

血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房最初心率控制房顫發(fā)作時間≥48b否

是年近

發(fā)、

、并心率動控過制

、

無構(gòu)

、早期心律控制，并啟動早期節(jié)神控制策略

抗凝治方

延遲復(fù)律滾略至少抗凝3周

是否需

要

心率控制是否

T間IA</1卒2

h發(fā)

作

時是

T

除血栓

除血檔

無復(fù)律指征電復(fù)律或藥物復(fù)律失敗

心

牽

控成功至少抗凝4周注：血栓栓塞風(fēng)險低危為CHADS-VASc-60評

分

男

性

0分或女性1分；TIA

為短暫性腦缺血發(fā)作，TEE

為經(jīng)食道超聲心動

圖圖

3

血流動力學(xué)穩(wěn)定急性房顏的復(fù)律流程

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀EE

掃抗測合房低結(jié)房朝顯著及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.2.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫栓栓塞風(fēng)

是

否容弈癱較參的莠酸抗

凝

3及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.2.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作時間<48h且不合并高危卒中風(fēng)險在初始充分的心室率控制基

礎(chǔ)上，亦可選擇節(jié)律控制，但應(yīng)評估不充分抗凝帶來的血栓栓塞風(fēng)險。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3

.2

.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作時間鄉(xiāng)48h,

如果充分抗凝至少3周，節(jié)律控制是可行的，或復(fù)律前行TEE排除心房血栓，節(jié)律控制策略亦可以選擇，復(fù)律后抗凝4周，否則應(yīng)采取心室率控制，并啟動口

服抗凝治療，3周后再酌情復(fù)律。對于近期發(fā)作、心室率控制效果不好、年輕患者、合并心動過速性心肌病、急性疾病誘發(fā)、合并癥較少的急性房顫，優(yōu)先選擇早期節(jié)律控制策略。電復(fù)律終止房顫迅速，且成功率高于藥物復(fù)律。在易于獲得鎮(zhèn)靜的條件下，電復(fù)律是急診恢復(fù)竇性心律的首

選初始手段。若條件有限，也可選擇藥物復(fù)律后再酌情行電復(fù)律(如果有必要)。電復(fù)

律前使用抗心律失常藥物可以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，如胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭。RAFF-2

研究比較急性房顫電復(fù)律前使用AAD

與單純電復(fù)律之間轉(zhuǎn)復(fù)，結(jié)果顯示，藥物-

電復(fù)律組96%患者轉(zhuǎn)復(fù)，

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀單純電復(fù)律組轉(zhuǎn)復(fù)率為92%,藥物復(fù)律組僅為52%,所有患者在隨訪過程中無嚴(yán)重不良事件；電復(fù)律前使用AAD

和單純電復(fù)律對于急性房顫患者

恢復(fù)竇性心律均安全、有效且快速。藥物復(fù)律僅適用于在考慮血栓-栓塞風(fēng)險后血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫

患者。選擇有轉(zhuǎn)復(fù)作用的AAD

應(yīng)綜合患者的病理與臨床特征，并兼顧醫(yī)

生的意愿。

急性心房顫動中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理：3.2.2血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫藥物用法適應(yīng)證禁忌證與注意事項普羅帕酮7

0

m

加

入

5

%

葡

萄

糖

2

0mL緩慢靜脈推注，繼之1

-

1

.

5

m

/

k

靜

脈

滴

注無器質(zhì)性心臟病或伴預(yù)激的房顫低血壓、心房撲動伴1:1

房室傳導(dǎo)、QRS時限延長

禁用伊布利特

1葡成人體質(zhì)量≥60k者用1

m、體質(zhì)量<60

k者

用

0

.

0

1m

/

k

加

入

5

%

萄糖20

mL

.

緩慢靜脈

推注，必要時10min后可重復(fù)QTc延長(>440ms)、HF無缺血性、器質(zhì)性心臟

史(有臨床癥狀或NYHA病病史

Ⅲ~V級)、射血分?jǐn)?shù)減可有效終止房顫(50%～

低、ACS、低血鉀/鎂禁用

75%),復(fù)律通常發(fā)生在復(fù)律前靜脈補(bǔ)鎂可提高轉(zhuǎn)30~60

min

復(fù)成功率，轉(zhuǎn)復(fù)后須