慢性病管理規(guī)章制度

慢性病管理規(guī)章制度一、前言

為加強(qiáng)慢性病病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息的完整性、準(zhǔn)確性，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本慢性病管理規(guī)章制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則，確保病歷的可靠性、可追溯性和安全性。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在專(zhuān)門(mén)的病歷柜內(nèi)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷保存期限：根據(jù)《病歷管理規(guī)定》，慢性病病歷的保存期限為患者最后一次就診之日起不少于15年。

4.病歷保存要求：

（1）病歷資料應(yīng)齊全，包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等；

（2）病歷應(yīng)保持整潔，不得隨意涂改、折疊、損壞；

（3）病歷應(yīng)定期進(jìn)行整理，確保病歷的有序存放；

（4）病歷柜應(yīng)放置在醫(yī)院指定區(qū)域，鑰匙由專(zhuān)人保管，不得隨意借出或遺失。

5.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)有相關(guān)人員在場(chǎng)監(jiān)督，確保病歷資料不被泄露。

6.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷管理制度的落實(shí)。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水；

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)、方言或簡(jiǎn)稱(chēng)；

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療活動(dòng)的客觀(guān)事實(shí)，不得虛假記載或隱瞞重要病情；

（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的表格和格式，確保信息的條理性和易讀性。

2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

（1）門(mén)（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等；

（2）住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等；

（3）病歷記錄應(yīng)及時(shí)、連續(xù)、完整，不得有遺漏。

3.書(shū)寫(xiě)要求

（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；

（2）日常病程記錄應(yīng)至少每日一次，反映患者的病情變化和治療情況；

（3）手術(shù)和重要操作的記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；

（4）病歷記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，簽名確認(rèn)。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院或就診結(jié)束后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保資料齊全；

（2）病歷應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集、整理，按照規(guī)定格式進(jìn)行裝訂；

（3）裝訂后的病歷應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)歸檔，確保病歷的有序存放。

2.歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)按照患者姓名、病歷號(hào)等順序進(jìn)行分類(lèi)存放；

（2）歸檔病歷應(yīng)放置在防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)的專(zhuān)用檔案室內(nèi)；

（3）檔案室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，確保病歷的安全性和完整性。

3.檔案室管理

（1）檔案室應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，避免陽(yáng)光直射；

（2）檔案室應(yīng)配備必要的消防設(shè)施和防盜設(shè)施；

（3）檔案室內(nèi)的病歷資料不得隨意借出，確需借閱時(shí)應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并確保及時(shí)歸還。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)院工作人員因工作需要查閱病歷，需向醫(yī)務(wù)部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱；

（2）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料；

（3）其他人員查閱病歷，需提供合法依據(jù)，并經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人同意。

2.查閱流程

（1）申請(qǐng)查閱病歷的人員，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)在收到申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，對(duì)符合條件的申請(qǐng)予以批準(zhǔn)；

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)在指定場(chǎng)所進(jìn)行，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

3.查閱要求

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得損壞、涂改、折疊病歷；

（2）查閱病歷過(guò)程中，不得泄露患者隱私，嚴(yán)格遵守保密原則；

（3）查閱病歷的人員，不得將病歷帶出指定場(chǎng)所，確需復(fù)制病歷的，應(yīng)按照病歷復(fù)制管理規(guī)定辦理。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息；

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)。

5.查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱的監(jiān)管，確保查閱行為符合規(guī)定；

（2）對(duì)違反病歷查閱管理規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任；

（3）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷查閱管理制度的落實(shí)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料；

（2）其他人員申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人的同意書(shū)；

（3）醫(yī)院工作人員因工作需要復(fù)制病歷，需向醫(yī)務(wù)部門(mén)申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的原因、用途、數(shù)量等；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)在收到申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，對(duì)符合條件的申請(qǐng)予以批準(zhǔn)；

（3）批準(zhǔn)復(fù)制病歷后，申請(qǐng)人應(yīng)在指定時(shí)間和地點(diǎn)領(lǐng)取病歷復(fù)制件。

3.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制件的真實(shí)性和清晰度；

（2）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷的完整性和保密性，不得復(fù)制涉及患者隱私的部分；

（3）病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷專(zhuān)用章，標(biāo)注“復(fù)制件”字樣，以示區(qū)分。

4.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息；

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)。

5.復(fù)制監(jiān)管

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)管，確保復(fù)制行為符合規(guī)定；

（2）對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任；

（3）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷復(fù)制管理制度的落實(shí)。

6.復(fù)制費(fèi)用

（1）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病歷復(fù)制可能產(chǎn)生一定的費(fèi)用，申請(qǐng)人需在領(lǐng)取復(fù)制件時(shí)支付；

（2）醫(yī)院應(yīng)公開(kāi)病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁亂收費(fèi)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，為保護(hù)病歷資料的真實(shí)性和完整性，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存；

（2）患者死亡或出院后，如需進(jìn)行法律訴訟或醫(yī)學(xué)鑒定，相關(guān)病歷也應(yīng)予以封存。

2.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)或授權(quán)的專(zhuān)人負(fù)責(zé)；

（2）封存時(shí)應(yīng)有兩名以上工作人員在場(chǎng)，并由患者或其法定代理人、授權(quán)委托人見(jiàn)證；

（3）封存時(shí)應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷在醫(yī)療糾紛處理完畢或法律訴訟結(jié)束后，可申請(qǐng)啟封；

（2）經(jīng)患者或其法定代理人、授權(quán)委托人同意，或依法需查閱封存病歷時(shí)，可申請(qǐng)啟封。

4.啟封流程

（1）啟封申請(qǐng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)或相關(guān)責(zé)任人提出，并說(shuō)明啟封原因；

（2）啟封應(yīng)在患者或其法定代理人、授權(quán)委托人到場(chǎng)的情況下進(jìn)行；

（3）啟封時(shí)應(yīng)記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、在場(chǎng)人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰、完整，無(wú)遺漏；

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療和護(hù)理過(guò)程；

（3）病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，確保資料的安全性和可追溯性。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；

（2）對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并督促整改；

（3）醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)水平。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；