我國2型糖尿病的指南解讀

中國2型糖尿病防治指南

解讀從2003年CDS組織編撰我國第一版指南開始，歷經(jīng)2007年和2010年的第二、三版指南，到現(xiàn)在已是第四版（2013年版）。2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對新形勢、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。指南更新要點糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

指南補(bǔ)充了中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。提出中國糖尿病風(fēng)險評分表

2013年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險評分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查。暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點

美國糖尿病學(xué)會（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點。但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點的資料相對不足，且HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點。我國糖尿病的診斷采用WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病的分型體系，空腹靜脈血漿葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值。糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/l)空腹血糖（FPG)糖負(fù)荷2h血糖（2hPG)正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG)6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT)<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測≥11.1或加上2.空腹血糖（FPG）檢測≥7.0或加上3.葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年）注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常糖尿病病因?qū)W分類（WHO1999)︱型糖尿病‖型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失胰島素抵抗和胰島素分泌不足

1.胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷

2.胰島素作用遺傳性缺陷

3.胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷、胰腺腫瘤

4.內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

5.藥物或化學(xué)品所致的糖尿病

6.感染

7.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病

8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征︱型糖尿病‖型糖尿病的鑒別要點鑒別點︱型糖尿病‖型糖尿病起病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADAIA-2A陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存概率高并存概率低指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4—7.010.0糖化血紅蛋白（%）＜7.0血壓（mmHg）＜140/80總膽固醇（mmol/L）＜4.5高密度脂蛋白（mmol/L）男性女性＞1.0＞1.3三酰甘油（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并冠心病合并冠心?。?.6＜1.8體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐比值[mg/mmol(mg/g)]男性女性＜2.5＜3.5尿白蛋白排泄率[ug/min(mg/d)]＜20.0(30.0)主動有氧活動（min/周）≥150.0中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2010年版為3.9-7.2mmol/L2010年版為＜130/80mmHg2010年版為＜1.5mmol/L2010年版未合并冠心病＜2.5mmol/L合并冠心?。?.07mmol/L或較基線降低30%~40%糖尿病的綜合治療教育是核心運(yùn)動是手段監(jiān)測是保障飲食是基礎(chǔ)藥物是武器達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵糖尿病的營養(yǎng)治療（一）脂肪

1.膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。

2.食物中膽固醇攝入量<300mg/d。（二）碳水化合物

1.膳食中由碳水化合物提供的能量應(yīng)占總能量的50-60%。

2.每日定時進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。糖尿病的營養(yǎng)治療（三）蛋白質(zhì)1.腎功能正常，蛋白質(zhì)提供的能量應(yīng)占總能量的10-15%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過50%。2.蛋白尿的患者蛋白質(zhì)宜限制在每日每公斤體重0.8g，腎小球濾過率下降每日每公斤體重0.6g。3.單純蛋白質(zhì)的攝入不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。糖尿病的營養(yǎng)治療

（四）飲酒

1.不推薦糖尿病患者飲酒。

2.女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g。每周不超過2次。

3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。

（五）膳食纖維達(dá)到每日14g。糖尿病的營養(yǎng)治療

（六）鹽限制在每天6g以內(nèi)。

（七）微量營養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鋅、鎂、鐵等多種微量營養(yǎng)素，應(yīng)適量補(bǔ)充。糖尿病的運(yùn)動治療運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行?？崭寡?gt;16.7mmol/l、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、急性并發(fā)癥、嚴(yán)重腎、嚴(yán)重心腦血管疾病等禁止運(yùn)動。每周至少150min，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。運(yùn)動前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測。戒煙吸煙有害健康。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。降糖藥物的選擇和治療路徑

指南對藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖1），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖2）。圖一2型糖尿病高血糖治療路徑2010《指南》治療路徑：HbA1c>7.0%作為T2DM啟動或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)

圖2新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑口服降糖藥根據(jù)作用方式不同分類舉例非促泌劑雙胍類二甲雙胍等格列酮類吡格列酮等A-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖等促泌劑磺脲類格列齊特、格列本脲等非磺脲類瑞格列奈、那格列奈等DPP-4抑制劑西格列汀等GLP-1受體激動劑是新一代降糖藥物，需皮下注射。該類藥物在血糖高的時候發(fā)揮降糖作用，當(dāng)血糖降下來了，就不再作用。對胰腺細(xì)胞具有多重積極作用，有效降低體重和收縮壓目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑有利拉魯肽等。胰島素的注射部位上臂

上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。

胰島素的注射部位臀部

臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。

胰島素的注射部位大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低

胰島素的注射部位腹部

以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。

越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射

注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異

短效人胰島素理想的注射部位：腹部

速效胰島素類似物可注射在任何部位

中長效胰島素或長效胰島素類似物的注射部位：大腿、臀部

預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物理想的注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部

研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢

關(guān)于捏皮的推薦

捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進(jìn)針后，緩慢推注胰島素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶

糖尿病的并發(fā)癥名稱特點主要分類糖尿病急性并發(fā)癥由于各種原因?qū)е碌募毙源x紊亂糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥與長期高血糖、高血脂、血液高凝高粘、內(nèi)分泌失調(diào)、動脈硬化以及微血管病變等因素相關(guān)糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足低血糖生化指標(biāo)正常人血糖＜2.8mmol/L糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L低血糖的癥狀心跳加速嚴(yán)重饑餓冒冷汗發(fā)抖全身無力頭痛焦慮不安視物模糊認(rèn)知障礙抽搐當(dāng)血糖嚴(yán)重過低，病人會神志不清，甚至昏迷低血糖處理流程減重治療

減重治療的適應(yīng)證分為：可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病]慎選適應(yīng)證（BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險因素的情況下）暫不推薦[BMI25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述分類。糖尿病神經(jīng)病變診斷路徑

主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年版要求具備4項（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、空腹HDL-C低這5項中的≥3項，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥140/80mmHg（2010年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04mmol/L（2010年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75gOGTT試驗服糖后3小時血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1mmol/L（2010年版為≥5.3mmol/L），服糖后2小時血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5mmol/L（2010年版為≥8.6mmol/L），只需有≥1個時間點符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。老年糖尿病

強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖?，2013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對兩病共存的認(rèn)識，進(jìn)行相應(yīng)篩查。糖尿病的特殊情況

糖尿病合并感染的防治增加了如下要點：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗。＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時間超過5年者須再接種一次；≥6個月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種。≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容。美國2017新版糖尿病指南解讀今年3月，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）發(fā)表了名為《直達(dá)目標(biāo)——2型糖尿病的管理（2017）》的專家述評。

美國2017新版糖尿病指南解讀目前的糖尿病管理模式突出以患者為中心，建議通過生活方式調(diào)整、藥物聯(lián)合治療。對于新診斷、無并發(fā)癥發(fā)生的年輕患者，建議將HbA1c控制7%以內(nèi)；而對于已有合并癥的老年患者，應(yīng)把避免低血糖發(fā)生作為治療重心。在降糖的同時，還要兼顧膽固醇、血壓、心血管疾病風(fēng)險等綜合管理。二甲雙胍是目前糖尿病治療的首選、一線藥物。作為