醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：（填醫(yī)師資格證第一頁的證書編碼）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：（不填）（提醒！紅色字均為模板提示，打印前請自行刪除）填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期一寸半，白底免冠正面半身照。1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格（不填）身份證號所學系、專業(yè)學歷（填資格證上的學歷）家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果（填寫參加規(guī)范化培訓及考核情況，如無則不填）何時何地因何種原因受過何種處罰或處分（如無則不填）其他要說明的問題（如無則不填）個人工作經歷時間單位技術職務證明人自行填寫未聘職稱的填寫“醫(yī)師”注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)類別臨床/中醫(yī)/口腔/公衛(wèi)/中西醫(yī)結合（選一項填寫）申請執(zhí)業(yè)范圍內科/外科/婦產科/兒科/眼耳鼻咽喉科/皮膚病與性病/精神衛(wèi)生/醫(yī)學影像與放射治療/醫(yī)學檢驗、病理/急救醫(yī)學/康復醫(yī)學/預防保健/重癥醫(yī)學科/公共衛(wèi)生類別專業(yè)（請選擇一項保留，不要都寫上）申請執(zhí)業(yè)機構名稱天津醫(yī)科大學總醫(yī)院機構登記號40135910212010111A1001申請執(zhí)業(yè)機構地址天津市和平區(qū)鞍山道154號郵政編碼300052單位電在該機構執(zhí)業(yè)時間2020年9月起本人意見申請人簽字：（打印后手寫簽字，日期寫填表日期）年月日擬執(zhí)業(yè)機構意見意見：（此欄不填）負責人：印章年月日（日期不填）與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同附本（不填）衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別：臨床/公衛(wèi)/口腔/中醫(yī)/中西醫(yī)結合（不要都寫上）執(zhí)業(yè)范圍：內科/外科/婦產科/兒科/眼耳鼻咽喉科/皮膚病與性病/精神衛(wèi)生/醫(yī)學影像與放射治療/醫(yī)學檢驗、病理/急救醫(yī)學/康復醫(yī)學/預防保健/重癥醫(yī)學科/公共衛(wèi)生類別專業(yè)（請選擇