危重病人病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)課件

危重病人的病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)概述：▲觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)

士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察

又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀

察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人

盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)

理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。一、一般情況的觀察▲1.發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對(duì)稱性的年齡比較來估計(jì)。營養(yǎng)以皮膚、毛

發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷?！?.面容與表情面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)

與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、

呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱

病人，由于久病體虛，消耗及營養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為

消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性

病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風(fēng)病人呈苦笑面容；某些疾病

引起疼痛時(shí)，病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)

不安等痛苦病容。▲3.皮膚與粘膜某些疾病的病情變化可通過皮

膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四

肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全

的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及

四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈

性降低。因此，觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水

腫等情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床病人還應(yīng)觀察褥瘡好

發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況?！?.飲食與睡眠

飲食在疾病治療中占有重要位

置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有

無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效

果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有

無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷

或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨

別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有

無意識(shí)障礙?！?.排泄物的觀察▲(1)尿液的觀察▲

a.尿量：▲正常成人一晝夜排出尿量1000-2000ml。

每晝夜尿量

經(jīng)常超過2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml

稱

為少尿，少于100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無尿者稱無尿或

尿閉。尿量超過3L/d

稱尿崩▲

b.性質(zhì)▲顏色：正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、

攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時(shí)，尿量增多且色淡；尿少時(shí)濃度高顏色加深；吃富含胡羅

卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí)，尿呈黃褐色；尿中有血液時(shí)為紅色或棕色；有膿細(xì)胞時(shí)

呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色?！该鞫?、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿

量而異，波動(dòng)范圍為1.003-1.030,平均值為1.010-

1.025。通過尿比重的觀察，可以了解腎臟濃縮功能。

正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液酸堿度?！?/p>

(2)大便的觀察▲a.量：正常糞便的多少與食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少。當(dāng)胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時(shí)，糞便中脂肪很多，致使糞量增加。▲b.形狀與堅(jiān)度糞便的堅(jiān)度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區(qū)別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時(shí)如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時(shí)、糞便常呈扁條或帶狀?！鴆.顏

色

正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥

物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān)；綠

色糞便與攝人蔬菜有關(guān)?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性

黃疽時(shí)出現(xiàn)；醬色或柏油色常見于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。

藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等。脂肪很多，致使糞量增加。▲

d.氣味糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵面

產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見

于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等?！?/p>

e.粘液和膿正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量

的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套

疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等?！?3)痰液的觀察▲肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每日可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助?！?/p>

痰液粘稠度區(qū)別I

度(稀痰)稀痰、痰液顏色

米湯或白色泡沫狀、易咳出、吸痰管無痰液滯

留見于輕度肺部感染▲

Ⅱ度(中度粘痰)較I度粘稠、白色或黃色粘

痰，用力咳，吸痰管壁易被水沖干凈見于中度

肺部感染▲

Ⅲ度(重度粘痰)明顯粘稠，黃色伴血絲痰、

血痰，不易咳出，大量滯留，不易沖凈吸痰管

常因負(fù)壓過大而塌陷見于重度肺部感染二、生命體征的觀察：▲體溫的觀察▲正常人口腔舌下溫度為36.3℃—37.2℃;直腸溫度為

37.5℃;腋下溫度為36.5攝氏度。根據(jù)發(fā)熱程度的高低，

發(fā)熱可分為低熱、中度熱、高熱及超高熱。以口腔溫度為

例，低熱不超過38攝氏度，中度熱在38攝氏度—39攝氏

度之間，高熱在39攝氏度—40攝氏度，超高熱體溫達(dá)40

攝氏度以上▲2.脈搏的觀察▲

隨著心臟的收縮與舒張，在表淺動(dòng)脈上可摸到一次搏動(dòng)

稱為脈搏。當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力增加，管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，管壁收縮。大動(dòng)脈壁的這

種有節(jié)律的舒縮，向外周血管傳導(dǎo)，就產(chǎn)生了脈搏。因此，

正常情況下脈率和心率是一致的。成人正常安靜時(shí)脈搏次

數(shù)為每分鐘60次—100次?！?/p>

3.呼吸的觀察▲

呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧

氣，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)及化學(xué)、物

理因素的調(diào)節(jié)。正常呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘

為16次—20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣較呼

氣略長(zhǎng)，吸氣與呼氣之比為1:1.5—1:2。4.血壓的觀察血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)心臟收縮時(shí)，

血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓(高壓);當(dāng)

心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，此時(shí)動(dòng)脈管壁壓力最低，稱為

舒張壓(低壓)。正常人收縮壓力為12千帕—19千帕，40歲以后每

增加10歲，收縮壓提高1千帕。舒張壓為8千帕—12千帕，無年齡

界限。生命體征觀察的意義▲未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提

示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生?！B腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性

高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)

正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)

感染可能?！}搏緩慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有

顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕

切跡疝發(fā)生?！狢ushing反應(yīng)(兩慢

一

高)。后期出現(xiàn)

潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟

停博而死亡。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征會(huì)更加紊亂。▲顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性

心動(dòng)過速、T波低平。▲患者躁動(dòng)而心率不加快，腦疝已形成?！裰颈硎敬竽X皮層機(jī)能狀態(tài)，反映疾病對(duì)大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如

肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的

意識(shí)障礙。意識(shí)清醒的病人，語言清楚、思維

合理、表達(dá)明確、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷記

憶清楚。臨床上將意識(shí)障礙依輕重程度分為：

清楚、嗜睡、模糊、昏迷、淺昏迷、深昏迷。四

、瞳孔的觀察▲

1.正常瞳孔

在自然光線下為2.5~3.5mm,

兩側(cè)等大、等圓、邊緣

整齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏。當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光

源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對(duì)側(cè)也立即縮小。▲

2.異常瞳孔小于2mm

為縮小，大于6mm

為擴(kuò)大，無屬異常，不

同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、

顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎

啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，

因顱內(nèi)占位性病變對(duì)腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴(kuò)

大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危

重病人瞳孔突然擴(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志?！?/p>

昏迷患者眼球多無運(yùn)動(dòng)，凝視，也有呈左右緩慢自動(dòng)?！鴮⒒杳圆∪说念^左右轉(zhuǎn)動(dòng)，其眼球可發(fā)生與頭動(dòng)相反方

向的運(yùn)動(dòng)，是“布娃娃現(xiàn)象”。如果此現(xiàn)象消失，表示腦

干的中腦、橋腦水平有嚴(yán)重障礙。瞳孔的改變對(duì)判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象-小腦幕切

跡疝時(shí)非常重要。觀察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等

圓，并且要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，

這對(duì)鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改

變有重要意義。瞳孔散大和中腦及動(dòng)眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關(guān)?！?.瞳孔對(duì)光反應(yīng)

以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)是

靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對(duì)

光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。五、藥物應(yīng)用的觀察▲藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅

要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各

種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿

劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島

素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了

解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)

格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、

速度和方法，用藥過程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，

同時(shí)對(duì)病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和

神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。六、心理狀態(tài)的觀察▲病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后

的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致

其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言、表

情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人

的心理活動(dòng)。做為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的

心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任。

細(xì)致地觀察和了解，及時(shí)地掌握病人的心理狀態(tài)

及影響病人康復(fù)的社會(huì)、心理因素。根據(jù)病人的

具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致的工作，消除影響

病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配

合治療，盡快康復(fù)。護(hù)理要點(diǎn)：密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、皮膚和粘膜、

嘔吐物、排泄物、床單位、各引流管道、引流物情況、

用

藥、護(hù)

理

等

，做

好

詳

細(xì)

記錄

?！?/p>

護(hù)理措施▲

(一)保持呼吸道通暢▲1、清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背，促使分泌

物咯出，預(yù)防墜積性肺炎；▲

2、昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道分泌物，

防止窒息；▲

(二)加強(qiáng)臨床護(hù)理▲1、眼的保護(hù)：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎；▲2、做好口腔護(hù)理：保持口腔清潔，防止感染；▲3、做好皮膚護(hù)理：防止褥瘡發(fā)生。▲4、維持肢體功能：幫助恢復(fù)功能，防靜脈血栓的形成。▲(三)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人分解代謝增加，

機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營