止血藥的合理應用各類止血藥比較秦永章

止血藥的合理應用

秦永章正常的止血機制有賴于血管壁、血小板、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)和血液流變學等結構與功能的完整性以及它們之間的生理性調節(jié)和平衡。臨床應用的止血藥物，或是通過收縮小動脈和毛細血管，或增強血小板功能，或加速、加強血液凝固過程，或抑制血塊溶解過程來達到止血的目的。國內(nèi)常用的止血藥約有20多種，按其作用機制可分為：1)促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥。常用的有蛇毒血凝酶、維生素K和止血敏（酚磺乙胺）等。2)凝血因子制劑。常用的有凍干人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復合物、凝血酶和凍干人纖維蛋白原等。3)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥(也稱抗纖溶劑)。常用的有氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和氨基己酸等。4)作用于血管的止血藥。常用的有安絡血和垂體后葉素等。5)局部止血藥。如氧化纖維素、吸收性明膠海綿和醛基纖維素等，僅用于外傷或手術后滲血的局部止血。能促進肝臟合成凝血酶原和其它凝血因子，或提高它們的活性，或能促進凝血因子從貯存部位釋放，進而加速血液凝固，主要用于手術前、后的預防出血和止血。促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥蛇毒血凝酶（巴曲亭）維生素K止血敏（酚磺乙胺）去氨加壓素蛇毒血凝酶(類凝血酶)能促進出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，包括血小板因子，促進纖維蛋白原降解，生成纖維蛋白單體，進而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成和止血。促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥蛇毒血凝酶可用于治療和防治多種原因的出血，特別是應用傳統(tǒng)止血藥無效的出血患者。DIC導致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個月婦女不應使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補充所缺成分的基礎上應用。原發(fā)纖溶亢進的出血患者宜配合應用抗纖溶藥物；新生兒的出血宜配合應用維生素K。促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥維生素K是參與肝臟內(nèi)合成凝血酶原及凝廊因子的重要物質，主要用于治療因患有梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉或長期應用廣譜抗生素致使腸道菌群失調、或口服抗凝藥引起凝血因子活性顯著降低、或新生兒腸道無菌等導致的維生素K缺乏而引發(fā)的出血傾向。促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥維生素K包括VitK1、VitK2、VitK3和VitK4，其中VitK1可肌肉或靜脈注射；VitK2可口服或肌注；VitK3和VitK4只能口服。必須注意，VitK1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等，甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應用VitK1，后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對紅細胞中缺乏葡萄糖一6一磷酸脫氧酶的特異質患者，VitK2、VitK3，和VitK4可誘發(fā)溶血性貧血。對于應用VitK效果不好，懷疑有溶貧的患者注意查葡萄糖一6一磷酸脫氧酶止血敏（酚磺乙胺）是一種止血迅速作用持久的促進血液凝固藥物，可通過促使血小板數(shù)目增加、增強血小板的功能而有效地縮短凝血時間，同時還可增強毛細血管的抵抗力、降低毛細血管的通透性，主要用于預防手術前、后出血，以及治療各種血管因素導致的出血癥狀，如血小板減少性紫癜、鼻出血、眼底出血、腦出血及其它因血管脆弱而引發(fā)的出血。促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥止血敏（酚磺乙胺）注意事項：有血栓形成史者慎用，應在使用高分子量的血漿擴充劑之前應用，也不要與氨基己酸混合注射。去氨加壓素可使血漿內(nèi)凝血因子Ⅷ的活性增加2—4倍，也町增加血中血管性血友病抗原因子(vWF：Ag)，同時釋出組織型纖溶酶原激活因子(t—PA)，主要用于輕、中度甲型血友病、血管性血友病(ⅡB型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加壓素有抗利尿作用(也用于治療中樞性尿崩癥)，因此可能發(fā)生體液潴留和低鈉血癥，治療時應限制飲水，以免產(chǎn)生腦水腫。促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥凝血因子制劑這些制劑含有各種凝血因子，常作為替代和補充療法，防治因凝血因子不足所致的出血。凝血酶原復合物含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X，主要用于血漿凝酶原時間延長的手術、急、慢性肝病及維生素K缺乏者。除肝病出血患者外，應在用藥前確診患者是缺乏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或X者方可對癥施藥。對甲型和丙型血友病無效。凝血因子制劑凝血酶從牛血或豬血漿中提取凝血酶原，然后經(jīng)激活、精制得到的凝血酶無菌凍干品，能使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，外用于創(chuàng)口局部，也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快，局部止血時，l一2min即可使出血停止。凝血酶主要用于結扎I}：血困難的小血管、毛細血管以及實質性臟器出血。包括臟器表面的滲血、上消化道出血、各種手術中的小血管出血。只能口服，嚴禁注射！凝血因子制劑抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥這類藥物抑制纖溶酶原各種激活因子，使纖溶酶原不能轉變?yōu)槔w溶酶，或直接抑制纖維蛋白溶解，達到止血作用，主要用于手術創(chuàng)傷、體外循環(huán)、肝臟疾病或腫瘤等引起的纖溶亢進或原發(fā)性纖溶活性過強所引起的出血。常用的有氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和氨基己酸等。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥氨甲苯酸又稱止血芳酸或PAMBA，具有抗纖維蛋白溶解作用?？诜孜?，靜脈注射毒性低，不易形成血栓，主要用于纖溶過程亢進所致的出血。對一般慢性滲血效果較顯著，但對癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無止血作用。必須注意，氨甲苯酸對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外，用量過大也可促進血栓形成。氨甲環(huán)酸又稱止血環(huán)酸或凝血酸，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴氨酸強烈吸附，阻止纖維蛋白溶解酶的形成，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈抑制纖維蛋白的分解，達到止血作用。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸主要用于纖溶亢進所致的外科手術出血和婦產(chǎn)科手術出血。由于藥物能透過胎盤及血腦屏障，并在關節(jié)液、滑膜及前列腺、腎組織中濃度較高，故適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。同樣，由于有血栓形成趨向，禁用于尿道手術；腎功能不全者慎用?？蓪е吕^發(fā)腎盂和輸尿管凝血塊阻塞。氨甲環(huán)酸對癌癥出血以及大量創(chuàng)傷出血無止血作用。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥氨基己酸(aminocaproicacid)又稱6一氨基己酸。在一般劑量時，通過與纖溶酶原與纖維蛋白的競爭結合，降低纖溶酶原的活化而達到抑制纖維蛋白溶解的目的，高濃度時還有直接抑制纖溶酶的作用，適用于各種疾病引起的原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶所致的出血，以及溶栓劑過量引起的出血。由于在人體內(nèi)排泄較快，且止血效果弱、持續(xù)時間短，毒性反應又較多，故現(xiàn)臨床上已較少使用。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥注意腎功能不全、泌尿科手術后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應禁用或慎用此類藥物作用于血管的止血藥這類藥直接作用于血管平滑肌，增強小動脈、小靜脈和毛細血管收縮力，降低毛細血管通透性，從而產(chǎn)生止血效果，主要用于毛細血管出血。安絡血，可降低毛細血管的通透性并縮短凝血時間，主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血和視網(wǎng)膜出血等。另外，對痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血和女性經(jīng)血量過多等也有很好的止血作用。作用于血管的止血藥垂體后葉素又稱垂體素、必妥生或催生針，是一種縮血管作用較強的止血藥，可直接作用于血管平滑肌。收縮毛細血管、小動脈、小靜脈，減少內(nèi)臟血流量，促進血管破損處的血凝過程并形成凝塊，從而起到止血作用。垂體后葉索在臨床上主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥，還可用于治療產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血。由于具有較強的縮血管作用，慎用于高血壓、冠心病、肺心病及癲癇患者。作用于血管的止血藥主要止血藥的適應癥和注意事項藥

名應

用注

意

事

項蛇毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術期止血。大中動脈、大靜脈出血，必須同時行外科手術處理；DIC導致出血時慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血嚴禁注射；須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過敏癥狀應立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進狀態(tài)下的出血用量過大，可促進血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺鈉毛細血管通透性增加所致鼻出血、視網(wǎng)膜出血咯血等。大量出血和動脈出血療效差主要止血藥的適應癥和注意事項藥

名應

用注

意

事

項止血敏血小板減少性紫癜及毛細血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但靜注有發(fā)生休克的報道魚精蛋白因注射肝素過量而引起的出血，以及自發(fā)性出血如咳血注射宜緩慢醋酸去氨加壓素控制或預防某些疾病小手術出血或藥物誘發(fā)出血對FⅧ水平在正常值5%以下的患者、B型血友病和有FⅧ抗體者無效。嬰兒及老年患者、有水電解質平衡紊亂及顱內(nèi)壓增高者慎用雙乙酰氨乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科出血對血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果療效不佳，不良反應較多常用止血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結果維生素K香豆素類產(chǎn)生相互拮抗作用大劑量水